Apostila Com Modelos (Relatórios, Planos, Projetos, Fichas) Atualizada 24 (1) .05

cIRcRIT
Fernanda Brito
Assistente Social & Pedagoga
Instagram: @as.fernandabp07
Email: nanda_fbp@hotmail.com
Whatsapp: (75)99111-6177
cIRcRIT
Sumário
1. MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS ...... 5
2.MODELO DE FICHA ............................................................................. 7
3.MODELO DE CRONOGRAMA DO CRAS ............................................. 8
4.MODELO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA ECONOMICA 10
5.MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE
ASSISTÊNCIA SOCIAL- CESTA BÁSICA .............................................. 11
6. MODELO DE PARECER SOCIAL ...................................................... 12
7. MODELO DE PARECER SOCIAL ...................................................... 14
8.MODELO DE FICHA ........................................................................... 15
09.MODELO DE FICHA ......................................................................... 20
10.MODELO DE ENCAMINHAMENTO .................................................. 23
11. MODELO DE FICHA DE CADASTRO .............................................. 24
12. MODELO DE FICHA DE GRUPO ..................................................... 25
13. FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O GRUPO DE GESTANTES ............ 26
14.FICHA DE ENCAMINHAMENTO ....................................................... 27
15.MODELO DE OFÍCIO PARA TJ......................................................... 28
16.MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL ............................................... 30
17.MODELO DE DECLARAÇÃO DE POBREZA .................................... 31
18.MODELO DE DECLARAÇÃO (DO LAR) ............................................ 32
19.MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO
ALIMENTÍCIA POR DETERMINAÇÃO JUDICIAL ................................... 33
ALIMENTÍCIA ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL. ........................ 33
21.MODELO DE DECLARAÇÃO ............................................................ 34
22.DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO
ALIMENTÍCIA. ........................................................................................ 34
23.DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE
SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL ............................................ 35
24.DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL ............................................... 36
25.DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF ............................................. 37
26. MODELO DE DECLARAÇÃO ........................................................... 38
27. MODELO DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO .............................. 39
28.DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR .............................................. 40
29. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE
TRABALHO ............................................................................................ 41
cIRcRIT
30. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA

CASA ALUGADA .................................................................................... 42
31. DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA .................... 42
32. MODELO DE OFÍCIO PARA EXMO. JUIZ DE DIREITO DA
COMARCA DE XXXXXXX/SP ................................................................ 43
34. MODELO DE LAUDO SOCIAL ......................................................... 43
33. MODELO DE OFÍCIO ....................................................................... 46
34. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL ................................................. 46
35. MODELO DE OFÍCIO ....................................................................... 48
36. MODELO DE PLANO DE AÇÃO ...................................................... 49
38. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL ................................................. 54
39.MODELO DE ESTUDO SOCIAL ........................................................ 56
40.MODELO DE ROTEIRO PARA ENTREVISTA DE ACOLHIDA E
AVALIAÇÃO DA FAMÍLIA....................................................................... 59
41.MODELO DE OFÍCIO ........................................................................ 61
42. MODELO DE OFÍCIO Nº .................................................................. 62
43.MODELO DE OFÍCIO Nº ................................................................... 63
44.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO MÊS ................................. 64
47.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO HOSPITALAR .................. 67
48.MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL .................................................. 68
49. MODELO DE RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR DA FAMÍLIA (DOCUMENTO PARA
SER ANEXADO AO PROTUÁRIO DA FAMÍLIA) .................................................. 69
50. MODELO DE ATESTADO DE COMPARECIMENTO ....................... 71
51. MODELO DE CONTROLE DE CARRO – ROTAS ............................ 72
52.MODELO DE CONTROLE DE METAS .............................................. 73
53. MODELO DE CONTROLE DE ENVIO DE OFÍCIO OU
ENCAMINHAMENTO ............................................................................. 74
54.MODELO DE ENCAMINHAMENTO Nº ___/2020 .............................. 75
55.MODELO DE FICHA DE EVOLUÇÃO ............................................... 76
56.MODELO DE FICHA DE VISITA........................................................ 77
57.MODELO DE FICHA DE CADASTRO ............................................... 80
58.MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO ........................................... 85
59.MODELO DE FICHA DE REGISTRO DE ATIVIDADES ..................... 86
60.MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR ..................................... 87
cIRcRIT
61.MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO ........................................... 88

62.MODELO DE LISTA DE PRESENÇA ................................................ 89
63.MODELO DE LISTA DE PRESENÇA ................................................ 90
64.MODELO DE FICHA DE MEDIAÇÂO ................................................ 91
65.MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM .... 92
66.MODELO DE TERMO DE RECUSA .................................................. 93
67. MODELO DE ANAMNESE SOCIAL.................................................. 94
68.MODELO DE LAUDO ........................................................................ 95
Ao Juízo do [Nome da Vara ou Camarca] ............................................... 95
LAUDO SOCIAL ..................................................................................... 95
1) PELO AUTOR ................................................................................... 96
VII - ENCERRAMENTO ....................................................................... 97
69.DECLARAÇÃO DE DESEMPREGADO ............................................. 98
70.DECLARAÇÃO (DO LAR) ................................................................... 99
ALIMENTÍCIA POR DETERMINAÇÃO JUDICIAL................................. 100
72.DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA
ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL. ................................................ 6
73. MODELO DE DECLARAÇÃO ............................................................. 7
74. DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO
ALIMENTÍCIA. .......................................................................................... 8
75. MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO,
PRESTADOR DE SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL .................. 8
76.MODELO DE DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL ........................... 9
77.MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF ...................... 10
78.MODELO DE DECLARAÇÃO ............................................................ 11
79. MODELO DE DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO ........................ 12
80. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR ....................... 13
TRABALHO ............................................................................................ 14
82. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA ALUGADA
............................................................................................................... 15
83. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA
............................................................................................................... 16
84. MODELO DE CASO FICTÍCIO 01 .................................................... 17
85. MODELO DE CASO FICTÍCIO 2 ...................................................... 19
cIRcRIT

89. MODELO DE CASO FICTÍCIO 06 .................................................... 27
92. MODELO DE PLANLHA DE ATENDIMENTOS MÊS ........................ 35
93. MODELO DE AUTORIZAÇÃO DE LAQUEADURA ........................... 36
96. MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR ............ 43
97. Modelo de Ficha de Atendimento ...................................................... 46
............................................................................................................... 47
cIRcRIT
1. MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Endereço: N°
Bairro: CEP: Complemento:
Cidade: Estado:
Telefone: Celular:
Sexo: ( ) Fem ( Data Nascimento: / / Estado civil:
)
Masc
RG: DExp: CPF:
Escolaridade: Profissão:
Renda: Ocupação atual:
Benefícios Federais Estaduais Municipais Valor: R$
governamentais
Bolsa
Famíli BPC PETI Outros
a
MORADIA
Situação da Moradia: Aluguel Cessão Financiada Invasão Própria
Tipo Moradia: Alvenaria Papelão Palafita Madeira Lona/Plást

.
Quant. de Cômodos: Quarto Sala Cozinha Banheiro Banheiro
SANEAMENTO BÁSICO
Água enc. Esgoto Energia Coleta de Lixo
elet.
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome:
)Ma
sc
Vinculo Familiar: Telefone: Celular:
RG: DExp: CPF:
Nome:
)Ma
sc
RG: DExp: CPF:
cIRcRIT
Nome:
Sexo: ( ) Fem ( )Masc Data Nascimento: / / Estado civil:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
COMO CHEGOU AO CREAS
HISTÓRICO COMUM
cIRcRIT
2.MODELO DE FICHA
Técnico Responsável: Data:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
Nome:
RG: DExp: CPF:
cIRcRIT
3.MODELO DE CRONOGRAMA DO CRAS

1ª SEMANA
DIA HORARIO AÇÃO LANCHE TRANSPORTE RESPONSAVEL
01/01 7-17h Acolhida e - - Assistente Social
SEG Atendimento
7-17h Plano de Ação 2018 - - Adriana/Ana
SCFV 7 a 17
TER Atendimento
7-17h Plano de Ação 2018 - - Nene/Ana
SCFV 3 a 6 anos
QUA Atendimento
7-17h Plano de Ação 2018 - - Adriana/ Nene/ Ana
SCFV Idoso
04/01 7-17h Acolhida e - - Psicóloga
QUI Atendimento
7-17h Plano de Ação 2018 - - Nene/Zirleide
SCFV 3 a 6 anos
05/01 7-17h Acolhida e - - Psicóloga
SEX Atendimento
7-17h Plano de Ação 2018 - - Adriana/ Nene/
SCFV Idoso Zirleide
2ª SEMANA
SEG Atendimento
TER Atendimento
7-17h Visitas domiciliares - - Assistente Social
10/01 7-17h Planejamento Mensal - - Equipe
QUA
11/01 7-17h Acolhida - - Assistente Social
QUI Digitação do - - Coordenação
Cronograma
SEX
3ª SEMANA
15/01 7-17h Serviço Interno - - Assistente Social
SEG 8:30h Reunião com os idosos Ed. - - Nisia/Adriana e
Física Nene
e Coral – NIT
16/01 7-17h Acolhida e Atendimento Assistente Social
TER 15:00h Coral do idoso - - Adriana
17/01 7-17h Visitas domiciliares Assistente Social
QUA
QUI 15:00h Coral do idoso - - Adriana
SEX
cIRcRIT
4ª SEMANA
22/01 7-17h Serviço Interno - - Assistente
SEG Social
8:30h Oficina 7 a 17 – Bom Jesus 25 SIM Adriana/Joana
8:30h Reunião com as mães do - - Ana Veronica
SCFV Adriana
7 a 17 anos – Bom Jesus
23/01 7-17h Acolhida e Atendimento - - Assistente
TER Social
9:00h Reunião com as mães do SCFV - SIM Ana Veronica
7 a 17 anos – SEDE M/T (NIT) Adriana
15:00h Coral do Idoso - - Nene
24/01 7-17h Serviço Interno - Assistente
QUA Social
8:30h Oficina 7 a 17 – MOCOS 20 SIM Adriana/Joana
8:30h Reunião com as mães do - SIM Ana Veronica
SCFV Adriana
7 a 17 anos – MOCOS
25/01 7-17h Acolhida - - Assistente
QUI Social
8:00h Oficina 7 a 17 – SEDE 20 - Adriana/Joana
MANHA
15:00h Coral do Idoso - - Nene
SEX Social
8:00h Oficina 7 a 17 – SEDE 24 Adriana/Joana
GASPARZINHO
5ª SEMANA
29/01 7-17h Serviço Interno Assistente
SEG Social
30/01 7-17h Acolhida e Atendimento - - Assistente
TER Social
8:30h Reunião com as mães do Ana Veronica
SCFV Nene/ Elizete
3 a 6 anos
15:00h Coral do Idoso Adriana
31/01 7-17h Planejamento do CRAS Equipe
QUA
QUI Social
02/02 7-17h Acolhida e Atendimento - - Psicóloga
SEX
CIDADE, 10 de janeiro de 2018.

cIRcRIT
4.MODELO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA

ECONOMICA
Eu
portador do documento n° (especificar
, tipo do
documento:
endereço
eletrônico (e-mail)
,declaro, l sob as penalidades da lei, para fins de
aplicação da isenção prevista nos arts. 4°, incise XII, 110, paragrafo unico, e 113,
§ 3°, da Lein° 13.445, de 2017, e 312 do Decreto n° 9.199, de 2017, que minha
condição
econômica se revela hipossuficiente para arcar com o pagamento dos valores
das taxas cobradas para obtenção de documentos para regularização migrat6ria e
de multas aplicadas com base na legislação migrat6ria brasileira.
A referida condição de hipossuficiencia econ6mica justifica-se em razão de: (
) nao possuir trabalho remunerado;
( ) nao possuir renda;
( ) possuir perfil de renda familiar de ate meio salario minima per capita ou renda
familiar total de ate 03 (tres) salaries minimos;
( )Outros(descrever) _
Por ser expressao da verdade, assino a presents DECLARA<;:Ao , para os devidos

fins de direito.
Local, / _
Assinatura
cIRcRIT
5.MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE ASSISTÊNCIA

SOCIAL- CESTA BÁSICA
NOME:
ENDEREÇO:
RG:
CPF: RENDA:
NIS:
DESCRISÇÃOSOCIOECONÔMICA:
PARECER:
Recebi da Secretaria Municipal dos Direitos da Cidadania e Proteção Social 01 cesta

básica conforme garantido em Art. 16 da Lei Municipal.
Art.16: O beneficio eventual, na forma de auxilio alimentação, constitui-se em uma

prestação temporária, não contributiva da assistência social, em pecúnia por uma
única parcela, ou em alimentos, para reduzir a vulnerabilidade provocada pela falta
de condições socioeconômicas para aquisição de alimentos com qualidade e
quantidade de forma a garantir uma alimentação saudável e com segurança ás
famílias beneficiária.
Carinhanha – BA / / .
Liberado em: / / .
Assinatura do Usuário:
Profissional:
cIRcRIT
6. MODELO DE PARECER SOCIAL
AO INSS - INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE SOCIAL
Coração de Jesus, 28 de agosto de 2014
Amparada pela LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social nº. 8742/93,

artigo 20, inciso 2º e 3º, que garante a pessoa portadora de deficiência e ao
idoso com 65 (sessenta e cinco) anos ou mais e que comprovem não
possuir meios de prover a própria manutenção e nem de tê-la pela sua
família, encaminha-se a Srtª. , portadora do CPF: ,
residente à município de ,
para avaliação social com o objetivo de concessão ao Beneficio de
Prestação continuada – BPC espécie 87.
A requerente Srtª , mora com sua
Mãe Srª. seu Padrasto, Sr , e
suas irmãs, . Residem em uma
casa de 04 cômodos, o ambiente apresentava-se em ruim condição de higiene e
precisando de reparos.
A família recebe por mês o valor de ,
referente
sendo está a única renda que provem o sustento da família. É beneficiária do
Programa Bolsa Família.
A usuária não possui vínculo empregatício, pois sua deficiência é um
dificultador para exercer atividades laborais devido ao problema de saúde,
conforme atestado médico em anexo.
Requere-se o BPC com Base na Ação Civil Pública nº 2009.38.00.005945-

2 que versa : Face á decisão judicial proferida na Ação Civil Pública de nº
2009.38.00.005945-2, a qualdeterminou o INSS,no âmbito do território da Seção Judiciária
de Minas Gerais, que na análise dos requerimentos de benefício assistencial não compute,
no cálculo da renda família per capita, o benefício previdenciário ou assistencial no valor de
um salário mínima, recebido por pessoa idosa ou deficiente física integrante do grupo
familiar.
cIRcRIT
Em conseqüência da situação vivenciada pela Srtª.

e considerado que o
Benefício de Prestação Continuada será de essencial
importância para o enfrentamento da atual condição social e
melhoria da sua qualidade de vida. Sendo assim, a usuária
deseja se submeter à perícia médica para avaliação ao direito
ao BPC. Encaminho ao Instituto Nacional de Seguro Social-
INSS para providencias subseqüentes.
Sem mais para o momento me coloco a disposição para
quaisqueresclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
cIRcRIT
7. MODELO DE PARECER SOCIAL
SETOR SOLICITANTE Diretoria Municipal de Finanças
Nº. DO PROCESSO
ENDEREÇO
NOME DO REQUERENTE SEXO IDADE ESCOLARIDADE
SOLICITAÇÃO ISENÇÃO DE IPTU
No dia 16 de Março de 2015 foi realizada visita domiciliar no endereço acima

citado, onde na ocasião fomos recebidos pela requerente que reside com a neta
. Srª. é beneficiaria do BPC e recebe o valor de
R$788.00 reais mensais sendo esta a única renda de que dispõe, pois esta
desempregada.
Em relação à moradia trata-se do único imóvel de propriedade da requerente e, é
composto por 11 cômodos com infra estrutura razoável.
Quanto aos aspectos de saúde à requerente tem problemas de Pressão Alta, usa
andador para se locomover em virtude de uma queda ocorrida há tempos atrás, toma
medicação de uso continuo, e tem gastos com medicação em torno de R$120.00
mensais, pois não recebe o medicamento da Farmácia Municipal.
Diante da situação apresentada o parecer é favorável ao pedido da munícipe em
virtude da família se enquadrar nos critérios estabelecidos por lei para Isenção de
IPTU.
, 23 de março de 2015
Atenciosamente
Assistente Social
CRESS-
cIRcRIT
8.MODELO DE FICHA
I-IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA FAMÍLIA NIS:

1-NOME DA (O) CHEFE DA FAMÍLIA:
DATA DE NASCIMENTO: IDADE: Nº do cadastro:
RG: D/E : SSP: CPF:
2-APELIDO: 3-GÊNERO: ( ) Feminino ( ) Masculino
4-RAÇA/COR: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Indígena
5-ESTADO CIVIL: ( ) Solteira(o) ( ) Casada (o) ( ) Divorciada (o) ( ) Viúva (o) ( ) União
Estável
6-ESCOLARIDADE: ( ) Não alfabetizado ( ) Ens. Fundamental Incompleto ( ) Ens. Fund.
Completo( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Topa (
) EJA
7-OCUPAÇÃO: 8-RENDA:
9-RELIGIÃO : 10-NÚMERO DE MORADORES: ( ) Criança de 0 a 6
anos
( ) Criança de 7 a 12 anos ( ) Adolescente ( ) Adulto ( ) Idoso
11-PROCEDÊNCIA : ( ) Visita domiciliar ( ) Agente de saúde ( ) Secretária de
Assistência Social( ) Demanda Espontânea ( ) Outros (especificar):
II- ENDEREÇO
Data Endereço Povoado/Distrito/Comunidade Telefone
III- SITUAÇÃO HABITACIONAL

12- TIPO DE LOCALIDADE: ( ) Urbana ( ) Rural
13-TIPO DE CONSTRUÇÃO: ( ) Tijolo ( ) Taipa revestida ( ) Taipa não revestida ( ) Bloco
( ) Madeira ( ) Material aproveitado ( ) Adobe ( ) Outros (especificar):
14-RELAÇÃO DE USO: ( ) Própria ( ) Cedida ( ) Alugada ( ) Ocupada ( ) Outros(especificar):
15-TEMPO DE MORADIA: ( ) 0 a 5 anos ( ) + de 5 a 10 anos ( ) + de 10 anos ( ) + de 20

anos
16- Nº DE CÔMODOS:
TIPO DE PISO: ( ) Cimento ( ) Cerâmica ( )Contra piso ( ) Outro:
17-TIPO DE ABASTECIMENTO DE ÁGUA: ( )Rede pública ( )Poço Artesiano (
)Cloração( ) Tanque ( )Cisterna ( ) Poço Amazonas ( )
Outros (especificar):
18-ESCOAMENTO SANITÁRIO: ( ) Rede pública ( ) Fossa ( ) Vala ( ) Céu aberto ( ) Outros
(especificar):
19- TRATAMENTO DA ÁGUA: ( ) Filtração ( ) Fervura ( ) Mineral ( ) Sem tratamento ( )

Outros (especificar):
20-TIPO DE ILUMINAÇÃO: ( ) Relógio Próprio ( ) Relógio comunitário ( ) Sem relógio ( )
Lampião( ) Gato ( ) vela. ( ) Lamparina ( ) Outros (especificar) :
21-DESTINO DO LIXO: ( ) Coletado ( ) Queimado ( ) Céu aberto ( ) Enterrado ( ) Outros
(especificar):
22-Quintal: ( ) Sim ( ) Não. Caso positivo cultiva algum alimento ou cria algum tipo de
animal?Qualo objetivo?
cIRcRIT
IV- DESPESAS MENSAIS DA FAMÍLIA

Aluguel: Prestação Alimentação Água Luz
habitacional:
R$ R$ R$ R$
R$
Transporte Medicamento Gás Outras despesas Total
R$ R$ R$ R$
V- INFORMAÇÃO DA RESIDÊNCIA
23- TELEVISÃO: ( ) Sim ( ) Não 24- RÁDIO: ( ) Sim ( ) Não 25- GELADEIRA: ( ) Sim (
) Não
26- FOGÃO: ( ) Sim ( ) Não, 27- CAMA: ( ) Sim ( ) Não (De
Especificar:acordo com o nº de
moradores?
28-FILTRO DE ÁGUA: ( ) Sim ( ) Não ) “Pote” 29- SANITÁRIO: ( ) Sim ( ) Não ( )
( Incompleto
VI- ACESSO
30- CONDIÇÃO DE ACESSO: ( ) Fácil ( ) difícil 31- TIPO DE ACESSO: ( ) Veículo próprio ( )
Carro daPrefeitura ( ) Transporte animal ( ) Carro Fretado ( ) Carona ( ) Andando
( ) Outros (especificar):
Obs:Ir para as últimas folhas
VIII- INVESTIGAÇÃO SOCIAL

32- Existe algum membro familiar em situação de risco pessoal? (uso de drogas,
bebidas alcoólicas,agressão física/ psicológica, prostituição). ( ) Sim ( ) Não
33- Existe algum membro familiar em situação de risco social? (marginalidade,

abandono, “moradiaprecária”). ( ) Sim ( ) Não
34- Há no grupo familiar alguma gestante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Idade. Nome:

36 - Apoio do genitor ( ) sim ( ) Não
37 - Qual o mês de gestação? 38 -Está tendo assistência
38 pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
39- Existe algum membro na família que faz planejamento familiar? ( ) Sim ( ) Não
40- Algum membro apresenta alguma patologia? ( ) Sim ( ) Não

41- Qual patologia apresentada?_
41.1 - Existe acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não Local:
41.2 - Agente Comunitária de Saúde:
42- Existe alguma Pessoa com deficiência na família? ( ) Sim ( ) Não

43- Qual o tipo de deficiência apresentada? ( ) Mental ( ) Visual ( )
Auditiva ( ) Múltipla( ) Do aparelho locomotor ( ) Síndrome de Down
cIRcRIT
( ) Surdo-mudez
44- Qual a idade da pessoa com deficiência? ( ) 0 a 18 ( ) 18 a 45 ( ) 45 a 67 (

) acima de 67 Nome
45- Possui algum Benefício? ( ) Sim ( ) Não

( ) BPC – Pessoa com deficiência. Nome:
( ) Outros
46-Existe algum membro da família que participa do PROJOVEM

ADOLESCENTE? ( ) sim ( ) Não
Nomes:
47- Existe alguma criança que participa do Serviço de Convivência para

crianças até 6 anos daProteção Social Básica? ( ) Sim ( ) Não
Nomes:
48- Participa de algum desses grupos ou atividades: ( ) Sim ( ) Não ( ) Não, mas
gostaria.
( ) Grupo de Convivência de Mulheres ( ) Grupo de Convivência de
Idosos ( ) Dança ( ) Grupo de Convivência de Cuidadores de Pessoas
com Deficiência ( ) Grupo de Gestantes ( ) Artesanato ( ) Atividades
Esportivas ( ) Outros
Local:
IX- ORGANIZAÇÃO COMUNITÁRIA
50- Algum membro da família participa de organizações? ( ) Sim ( ) Não

Em caso positivo, que tipo de organização: ( ) Sindicato ( )
Associação ( ) Entidadefilantrópico ( ) Partido político ( ) ONGs
( ) Outra
Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras, e se

comprovado contrário, sereidesligado automaticamente do Programa.
cIRcRIT
X - CONSIDERAÇÕES
Ibiassucê, de de
Assistente Social Psicóloga

cIRcRIT
FOLHA DE EVOLUÇÃO
cIRcRIT
09.MODELO DE FICHA
I Identificação:
Nome:
Data de Nascimento:
Idade na Data do Relatório Psicossocial: anos e meses
Sexo:
Naturalidade:
Procedência:
Escolaridade:
Estado Civil: Solteira
Ato Infracional:
Data de Privação de Liberdade:
Data de Entrada:
Periodicidade do Relatório:
II – Identificação dos Pais ou Responsáveis:

Mãe:
III – Instrumentais Técnicos:
IV – Resumo do Caso
V – Estrutura Familiar, Condições de Moradia e Sócio – Econômica.

Nome Parentesco Ocupação Idade
VI – Condições de Saúde:
VII - Avaliação Pedagógica
VIII – Acompanhamento Psicossocial

cIRcRIT
IX IX – Parecer Técnico
conforme..
passou pelo médico clínico geral, , .
Todos os exames solicitados pelos profissionais foram realizados e
Passou por avaliação psiquiátrica e vem fazendo o tratamento de

forma tranqüila e disciplinada. o/a jovem encontra-se privada de liberdade há
considerando os dias na....
E conforme documento, esta teve bom comportamento lá e quando
aqui chegou foi ao contrário, ultrapassou todos os limites impostos. Tumultuou o ,
desacatou os e agredindo fisicamente e verbalmente um dos .
Por ter anos e meses,ser mãe de filhos e uma compleição física
avantajada, não aceitava as intervenções da , e nem as pontuações dos .
Porém após o episódio relatado no ofício nº encaminhado à em ,
avaliou os danos causados à ela mesma e vem se comportando de forma diferente.
Vem se apresentando e agindo como pessoa sensata e coerente.
Comprometeu-se com todos de que se esforçaria para melhorar em tudo. E assim
está procedendo.
Em sala de aula, relatou-nos que além de estar mais paciente, está
centrada e tranqüila.
Já nas atividades extra sala, tem acompanhado o ritmo dos e tem
orientado as colegas adolescentes a participarem.
Em seu discurso coloca que encontrará dificuldade, é ciente disso, mas
quer uma chance para cuidar dos filhos e auxiliar à mãe.
O seu relacionamento interpessoal evoluiu com os colegas, antes tinha

que ficar sozinha no quarto, hoje com colegas, não se presencia gritos e agressões
físicas ou verbais. Assim contata-se que vem exercitando mais a tolerância e o
respeito mútuo.
A Sra., mãe de é de origem simples, de poucos recursos sociais,
econômicos e culturais. Tenta na medida do possível orientar a sua filha, auxilia-a
cuidando dos deus filhos . Quinzenalmente mãe e filha se comunicam via telefone, e
pergunta sempre pelos filhos.
cIRcRIT
Face ao exposto, submetemos o caso à apreciação e decisão desse orgão.
Respeitosamente,
Equipe
Data e local
cIRcRIT
10.MODELO DE ENCAMINHAMENTO
Caçapava, xx de xxxxxx de
2018.
Data: XXX
Encaminhamento nº
XXXA (Profissional
ou Tecnico CREAS)
A/C XXX
Encaminhamos o Sr. (a) XXX e seus filhos XXX para os técnicos deste
órgãoacompanhamento familiar (faça um breve relato o caso.
Sem mais para o momento me coloco a disposição para

quaisqueresclarecimentos que se fizerem necessários.
Atenciosamente,
xxxxxxxxx
CRESS/xx nº xx.xxxxAssistente Social Caçapava - SP
cIRcRIT
11. MODELO DE FICHA DE CADASTRO

Nome do RF:
CPF: ._ _. - _
Endereço:
Núcleo Familiar: ( ) Mãe ( ) Pai ( ) Filhos nº: ( ) Outros nº: Total de membros:
Renda Per Capta: R$
INVESTIGAÇÃO FAMILIAR:
1 -Tipo moradia: 2 -Situação da moradia: 3 -Espaço interno da moradia:
( ) Alugado ( ) Muito ruim ( ) Muito pequeno (0,5)
( ) Divide Cômodo ( ) Ruim ( ) Pequeno (0,8)
( ) Cedido ( ) Boa ( ) Normal (1)
( ) Financiada ( ) Muito boa ( ) Grande (1,2)
( ) Própria ( ) Excelente ( ) Excedente (1,5)
4 -Energia Elétrica: 5 -Água: 6 -Esgoto:
( ) Não tem ( ) Não tem ( ) Céu aberto
( ) Cortada ( ) Poço ( ) Fossa
( ) Não paga ( ) Não paga ( ) Rede pública
( ) Divide ( ) Divide
( ) Próprio ( ) Próprio
7 -Televisão: Quant.: ( ) 8 -Geladeira/Frízer: Quant.: ( ) 9 -Fogão: Quant.: ( )
10 -Outros: 11 -Computador: Quant.: ( ) 12 -Telefone:

( ) _ ( ) _ ( ) Celular ( ) Fixo
13 -Veículo:
( ) Moto ( )Carro
Resumo Familiar:
_
_
_ _
_
_
_ _
_
_
_
_
_
_
Família: ( ) Pobre ( ) Extremamente Pobre

( ) Fora do Perfil
cIRcRIT
12. MODELO DE FICHA DE GRUPO
Nome do Grupo de Convivência e Fortalecimento de Vínculos:

Objetivo do grupo:
Atividade Realizada
Técnico Responsável:
Data: / /
Quant. Nome do Participante Assinatura
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
cIRcRIT
13. FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O GRUPO DE GESTANTES

Dados de Identificação ( ) Zona
Rural ( ) Zona UrbanaMês da gestação (ato da inscrição): ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ( ) 6º (
) 7º ( ) 8º ( ) 9º Sexo do Bebê: ( )F ( )M
Nome da Participante:
Data de Nascimento: / / Naturalidade:
Estado civil: ( )solteira ( ) casada ( )união estável ( ) separada ( ) viúva ( ) outro
Endereço:
) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior
Profissão: Salário:
Parentesco: Identidade:
Dados de Saúde
Números de gestações? ( ) 1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )+ de 4. Números de abortos? ( ) 0 ( )
1 ( )2 ou mais.Parto(s) realizado(s): ( ) Nenhum ( ) Normal ( ) Cesário ( ) Fórceps (
)Outro. Qual?
Gravidez na adolescência: ( ) Sim ( ) Não. Números de Filhos: ( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( )3 (
)4 ( ) 5 ou mais. Nome do Agente Comunitário de Saúde:
Domicílio. Tipo de moradia: ( ) casa ( ) apartamento. Nº de cômodos: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

( )5 ou mais.Situação: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Doada ( ) Financiada ( )
Co-habitada.
Edificação: ( ) Alvenaria ( ) Taipa ( ) Mista ( ) Outro. Possui
banheiro: ( )Sim ( )Não.Abastecimento: ( ) Rede Pública ( )
Poço/Nascente ( ) Carro Pipa ( ) Outro.
Tratamento da água: ( ) Filtrada ( ) Fervida ( ) Clorada ( ) Sem Tratamento.
Escoamento Sanitário: ( ) Rede Pública ( ) Céu Aberto ( ) Fossa Séptica ( )
Fossa Rudimentar. Destino do Lixo: ( ) Coleta Pública ( ) Queimado ( )
Enterrado ( ) Céu Aberto.
Quantas pessoas moram no domicílio? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ou mais . Quem
são? (Especificar)
Quantas Pessoas Trabalham: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais. Quem são? (Especificar)
Renda Familiar Total (não incluir o valor dos benefícios):

Benefícios: ( )Sim ( )Não. Se sim, qual? ( )
Aposentadoria ( ) Pensão ( ) BPC ( ) PBF ( )Outro Valor do Benefício1:
NIS: Valor do Benefício 2:
Como você ficou sabendo do grupo?
( ) Indicação de amigos/ familiares ( ) Cartazes, folders ( ) Divulgação feita pelo carro

de som
( ) Orientação de outra instituição. ( ) Outros. Especificar
Data da Inscrição: / / Responsável pela inscrição:
Assinatura do usuário:
cIRcRIT
14.FICHA DE ENCAMINHAMENTO
INSTITUIÇÃO DE ORIGEM: Centro de Referência de Assistência Social –

CRAS
ENDEREÇO: TEL:
MUNICÍPIO: CEP: ESTADO:
COORDENAÇÃO:
INSTITUIÇÃO DE DESTINO:
ENDEREÇO: TEL:
MUNICÍPIO: ESTADO:
RESPONSÁVEL:
NOME DO USUÁRIO:
ENDEREÇO:
RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:
CARGO/FUNÇÃO:
SERVIÇO ENCAMINHADO:
São João do Jaguaribe,

Técnico Responsável
cIRcRIT
15.MODELO DE OFÍCIO PARA TJ
EXMO. SR.DR.JUÍZ DE DIREITO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO

DE SÃO PAULO- COMARCA _VARA CÍVEL
Processo Físico n°:

Classe – Assunto: Procedimento em comum- Benefício Assistencial (Art.203,VCF-
88)
Requerente:
Requerido: Instituto Nacional do Seguro Social- INSS
MM. JUIZ
De acordo com a determinação de Vossa Excelência apresento estudo social

realizado através de visita domiciliar no dia _ _ às 10h, situada
DESCRIÇÃO DA DEMANDA:
Trata-se de ação, via advogado movido contra INSTITUTO NACIONAL DO

SEGURO SOCIAL- INSS.
1. PROCEDIMENTO:
• Visita domiciliar
• Entrevista semi-dirigida
• Observações participantes
2. IDENTIFICAÇÃO:
• Requerente: nome, idade, data nasc, RG E CPF
3. COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
Nome, idade, data nascimento, RG E CPF

cIRcRIT
5. VISITA DOMICILIAR
Na visita domiciliar
A família relatou as despesas mensais estão divididas: prestação da imóvel
do CDHU: R$, a parcela do Condomínio: R$ está incluso a água, luz R$, (está em
atraso Julho), alimentação R$, gás R$, limpeza R$ higiene R$.
Totalizando os gastos com as despesas mensais: R$ A renda per capta da

família é de R$
6. QUESITOS DO JUIZ
AB
QUESITOS DO AUTOR
NÃO HÁ/NÃO ENCONTRADOS
QUESITOS DO INSS
NÃO HÁ/NÃO ENCONTRADOS
7. PARECER TÉCNICO
Através do estudo social realizado, notou-se que a família tem a despesas

mensais no valor de R$, Verificamos que a renda per capta da
família do é superior a 1/4 do salário mínimo por pessoa, previsto na lei para
concessão do beneficio de prestação continuada, sendo, “É assegurado à pessoa
deficiência que não possua meios para prover sua subsistência nem de tê-la
provida por sua família”, conforme previsto na Lei 8.742, de 7 de dezembro de
1993.
À apreciação de Vossa Excelência
São paulo, 30 de Setembro de 20
Profissional
Assistente Social
CRESS - SP:
cIRcRIT
16.MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
(Artigo 65.º, nº2, Lei nº147/99, de 1 de Setembro)

Comunicação de situação de acolhimento sem prévia
decisão
Plano de Intervenção Imediata – 2006
Técnico(s) signatário(s): (Nome / Formação académica / Entidade)

Data: (dd / mm / aa)
Identificação
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Fontes e Metodologia
► Entrevistas com:
□ menor
□ elemento(s) da família de origem
□ elemento(s) da Instituição de acolhimento
□ elemento(s) da família de acolhimento
□ outro:
► Informações recolhidas junto de:
1. Identificação da criança / jovem
Nome:
Data de Nascimento: Idade: Sexo:
Documento de Identificação: Nº: Validade:
Naturalidade: Nacionalidade:
Frequência escolar: Sim ⃞ Não
⃞
Nível de instrução: Profissão / Ocupação:
Enquadramento sócio-educativo:
Tipo de ensino:
17.MODELO DE DECLARAÇÃO DE POBREZA
Eu, , (nacionalidade, profissão,

RG, CPF,endereço) declaro para os devidos fins, que estou desempregado (a) desde o
dia / / , sem exercer qualquer labor ou atividade remunerada, assim,
sem obter qualquer renda.
(nome/ RG)
, de de .
18.MODELO DE DECLARAÇÃO (DO LAR)
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF, endereço) declaro

para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada, assim,
sem obter qualquer renda, sendo dedicada – exclusivamente - às tarefas e afazeres do
lar.
(nome/ RG/CPF)
Local ,de de .
19.MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE
PENSÃOALIMENTÍCIA POR DETERMINAÇÃO JUDICIAL
Eu, ,(nacionalidade, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade remunerada,
obtendo o sustento por meio de recebimento de pensão alimentícia no valor mensal
de R$ ................., paga pelo Sr. , conforme
determinação judicial nos autos do processo nº , VaraCível de (nome do Município)
(nome/ RG/CPF)
, de de .
20.MODELO DE DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA

ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL.
Eu, ,(nacionalidade, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que recebo ajuda financeira mensal, como pensão
alimentícia em acordo não judicial no valor mensal deR$ ( ), paga
pelo Sr. ,(pai ou mãe) do(s) filho(s) .
(nome/ RG)
, de de .
21.MODELO DE DECLARAÇÃO
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF,

endereço) declaro para os devidos fins, que recebo pensão alimentícia no valor de
R$ , paga pelo Sr. , conforme
determinação judicial nos autos do processo nº , Vara Cível de
(cidade) (caso tenha processo judicial) e exerço atividade remunerada, com
rendimento, conforme comprovação apresentada.
(nome/ RG/CPF)
, de de
22.DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA.
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que não recebo pensão alimentícia, obtendo sustento
através de trabalho.
Assinatura
(nome/ RG/CPF)
, de de .
23.DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR DE
SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RG n.
, declaro sob responsabilidade e penas da lei,
que obtive renda média nos últimos seis meses, no valor
mensal de R$ , declarada no formulário de inscrição de Bolsas
de Estudo. Tal renda é oriunda de ganhos obtidos com meu
trabalho, no desempenho da(s) atividade(s) de . Bem
assim, estou ciente de que a omissão de informações ou a
apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes
implicam em medidas administrativas e judiciais cabíveis.
, de de .
Assinatura do Declarante (Conforme Cédula de Identidade)

24.DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL
Nós, , ,
(nome completo) (nacionalidade)
, , portador da Carteira de(estado
civil) (profissão)
Identidade nº , expedida pelo , inscrito no CPF sob o nº

e, ,
(nome completo)
, , portador
(nacionalidade) (estado civil) (profissão)
da Carteira de identidade nº , expedida pelo , inscrito no CPF

sob o nº , residentes e domiciliados na
, declaramos, sob penas da lei, que convivemos

maritalmente em União Estável desde (dia/mês/ano) , com relação
contínua, pública e duradoura, inclusive com família constituída, ainda conforme os termos
dos artigos 1.723 e seguintes do Código Civil.
, de de .
1º Declarante
2º Declarante
25.DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF
Eu, , RG ,
CPF declaro sob as penas das Leis Civil e Penal que sou
isento de Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física, conforme regulamento da
Receita Federal do Brasil. Tal condição por não possuir rendimentos provindos de trabalho
assalariado, proventos de aposentadorias, pensões, aluguéis ou atividade rural suficiente para
declarar IRPF neste ano, e não me enquadro nos demais casos que obrigam a entrega da
Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação,

apresentando documentação comprobatória.
, , de de .
(assinatura)
26. MODELO DE DECLARAÇÃO
(NÃO APRESENTA RENDA MENSAL)
Eu, RG , declaro sob as penas da Lei

Civil e Penal que não recebo atualmente, salários, proventos, pensões, pensões alimentícias,
aposentadorias, benefícios sociais, comissões, pró-labore, outros rendimentos do trabalho não
assalariados, rendimentos como autônomo ou profissional liberal, rendimentos auferidos do
patrimônio, e quaisquer outros.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração dessa situação,

apresentando a documentação comprobatória.
, de de .
(assinatura)
27. MODELO DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RGnº
, declaro sob responsabilidade e penas da lei, que cedi imóvel para
residência do (a) Srº(a)
, CPF
, RG nº e suafamília,
desde / _/ . Imóvel
localizado
(rua, Avenida)
nº .
, / (Se
edifício nome e nº) (bairro) (município) (UF)
(assinatura do proprietário)
,_ de de
28.DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR
Eu, , (nacionalidade, profissão, RG, CPF, endereço)

declaro para os devidos fins, que estou desempregado, sem exercer qualquer labor ou
atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda. Declaro também que recebo
mensalmente uma ajuda familiar no valorde Para gastos pessoais.
(nome/ RG)
, de de .
TRABALHO
Eu, ,portador do R
CPF / / . / / . / / - / residente no endereço
, Bairro
Município
CEP , declaro que não possuo carteira de trabalho (CTPS). Declaro
estar ciente de que a falsidade nas informações acima implicará naspenalidades
cabíveis, previstas no Artigo 15 da Lei 12.101/09.
, / / 201 .
(local/data)
(assinatura do declarante – deve ser igual ao documento oficial apresentado

30. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA
ALUGADA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço.....,

declaro para os devidos fins que resido em casa alugada no valor de R$.... mensais,
tal valor é dividido entre (tantas pessoas), cabendo a mim pagar R$ ...... .As contas de
água e luz (e internet se tiver) também são compartilhadas entre os moradores,
sendo o valor total de R$....... e R$.....
(R$...) respectivamente, pertencendo a mim a quantia aproximada de R$ de
energia e R$...... de água(R$.... de internet). Deste modo, o somatório dos gastos com
aluguel, agua e luz (e internet) totaliza o valor médio mensal de R$. para cada pessoa.
(Caso o proprietário não disponibiliza o contrato de aluguel, colocar a informação que

não é disponibilizado o contrato (ex: o proprietário não disponibiliza o contrato de
aluguel e nem recibo por motivos pessoais), se o mesmo disponibilizar fala que o
contrato de locação consta em anexo e se o mesmo estiver no nome de outra pessoa
informar que o mesmo esta no nome de um dos moradores da casa.)
31. DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço....,

declaro para os devidos fins que resido em casa própria, não possuo a escritura da
casa, comprovante de compra e venda da casa ou do terreno e não pago IPTU, por
este motivo não apresento tais documentos.
(Para quem não tem nenhum documento da casa fazer neste modelo)
32. MODELO DE OFÍCIO PARA EXMO. JUIZ DE DIREITO DA COMARCA DE
XXXXXXX/SP
Processo nº 000000000-0 – Procedimento Ordinário

Requerente:
Requerido:
MM Juiz
Objetivando cumprir determinação de Vossa Excelência, procedeu-

se aos trâmites necessários a realização do Estudo Social/Perícia Social, tendo como
sujeitos da análise profissional os indivíduos envolvidos na presente ação. Para isto,
utilizamos o instrumental técnico-social, através dos seguintes meios analíticos:
Visita domiciliar
Entrevista semiestruturada com a genitora da criançaEntrevista de
livre estruturação com o genitor Observações técnicas
33. MODELO DE LAUDO SOCIAL
I – CARACTERIZAÇÃO FAMILIAR: CONDIÇÕES SÓCIOECONÔMICAS DAS

PARTES ENVOLVIDAS
NÚCLEO MATERNO
A entidade familiar de origem materna é composta pelosseguintes

membros:
- xxxxxxxxxxxxx (22 anos), manicure, representante e genitora da
requerente;
- xxxxxxxxxxxxxx (2 anos), criança em questão;
- xxxxxxxxxxxxxx, avó paterna de xxxxx, aposentada.
A casa de moradia é alugada pelo valor de R$ 420,00, dispondo de

sala, 3 (três) quartos, cozinha e banheiro social. Possui as condições necessárias para
habitabilidade.
Os rendimentos familiares são em sua maioria

provenientes da aposentadoria da Sra. XXXXX, no montante de 2 (dois)
salários mínimos. Complementa-se a esta o valor aproximado de R$300,00 mensais
provenientes do trabalho da Sra. XXXXXXX, na função de manicure.
NÚCLEO PATERNO
Cabe-nos esclarecer que procedemos a visita domiciliar no

endereço mencionado como sendo pertencente ao genitor, porém o referido não se
encontrava no local. Quem nos recebeu foi a Sra. XXXXXXXX genitora de XXXXXXXX
que informou que o mesmo trabalha em empresa situada na cidade do Rio de Janeiro,
deslocando-se para XXXXXX/SP apenas aos finais de semana e
diante disso, solicitamos que a entrevista se desse por meio de
contatotelefônico.
No dia seguinte o referido efetuou telefonema a

este setor técnico e repassou as seguintes informações (após alguns dias, o atendemos
nopróprio setor técnico):
Recebe a título de salário o valor de R$2.359,00 (valor bruto) perante

a Empresa XXYYZZ gestão de serviços, onde desenvolve atividade laboral como
supervisor de campo. Tal quantia, segundo declara, vem sendo insuficiente para a
mantença de todas as despesas, uma vez que por residir durante a semana em outro
Estado, o faz ter despesas altas referentes ao custeio de suas necessidades sociais no
local, fato que o faz depender do auxíliofinanceiro da genitora.
II – FORMAÇÃO DO CASAL PARENTAL
Conheceram-se há cerca de 6 (seis) anos por intermédio de amigos

em comum. À ocasião iniciaram breve namoro havendo rupturas ao longo deste, mas
em meio ao contexto, XXXXXXX engravidou e após o decorrerdo nascimento da menina,
decidiram estabelecer união marital.
Segundo informações prestadas por XXXXXXX, conviveram por

cerca de 1 (um) ano e 2 (dois) meses, quando as constantes discussões provocadas
mediante o fato de viverem sob o mesmo teto dos pais de XXXXXXX, os fizeram findar a
união. Desde então, os conflitos são frequentes em decorrência da divergência acerca
das visitas e valor da pensão alimentícia da filha do casal.
III – DA RELAÇÃO CONFLITUOSA
Conforme detalha o genitor, o valor destinado ao custeio das

necessidades da criança são assim descritos:
- R$300,00 referentes ao pagamento da pensão alimentícia;

- R$245,00 referentes ao pagamento de escolinha;
- R$90,00 referentes ao plano de assistência médica
- R$20,00 referentes ao plano de assistência odontológica
Além desses valores, XXXXXX informa que custeava aulas de

natação para a filha, contudo, a genitora a retirou por alegar falta de condições para
acompanhá-la nos horários. Outro ponto conflitual refere-se a detalhes não mencionados
em acordo extrajudicial celebrado perante a defensoria pública concernente às visitas,
as quais ele se considera prejudicado, bem como sobre os feriados.
Em contrapartida, XXXXXX alega que o valor ofertado a título de

pensão alimentícia não vem suprindo as necessidades da menina. Também verbaliza
dificuldades advindas após o decorrer das visitações frente o fato da criança não poder
ter consigo as roupas e brinquedos que ganha do pai e dos avós, gerando grande
estresse por conta da pouca idade da referida que se sente angustiada em não ter tais
brinquedos na hora que deseja.
34.PARECER SOCIAL
O contexto vivenciado pelas partes em questão pode ser descrito

como possível condicionador de uma realidade futura encarada pela criança em
questão, através de “jogos mentais” em decorrência da falta de
diálogo (a criança poderá se valer da parte que melhor lhe
oportunizar bens em troca). Parte-se do pressuposto que os
genitores possuem a função de resguardar direitos dos filhos ao
oportunizar segurança afetiva e material, sem, no entanto, deterem
a posse sobre os mesmos, e ainda, ambos deverão ter a consciência de que pai e mãe
não podem ser encarados como visitas e sim comopartícipes de uma convivência familiar
e comunitária saudável.
O que se observa no caso em tela é que por não conseguirem

resolver os problemas pendentes quanto ao término da relação amorosa, também
encaram a maternagem/paternagem como um bem passível de troca, ex: os brinquedos
oferecidos pelo núcleo paterno são melhores e
este não a permite tê-los consigo (como se o brinquedo ou a roupa só lhe pertencesse
quando na companhia paterna), o que faz com que a mãe fique chateada e tenha
reação negativa conquanto às visitações, entre outros aspectos.
Frente ao exposto, sugere-se:
- Nova audiência de conciliação.
À consideração.
Cidade - Estado, XXX de mês de 2017.
Nome Assistente Social

CRESS No.ooo / região
35. MODELO DE OFÍCIO
Ofício nº xxxx/2016. Palmeirópolis-To, 19 de Dezembro de

2016.
A sua Senhoria, a
Senhora.Bartira Silva
Quinteiro Promotora de
Justiça Palmeirópolis
Tocantins
xxxxxxxxxxxxxx-
Declarante
Em reposta ao Oficio nº xxxxxxxxx
Após cumprimenta-la respeitosamente, dirijo-me a

Vossa Excelência no sentido de informar a situação do idoso
xxxxxxxxx
36. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
Através de visita In loco na fazenda do senhor xxxxxxxx a visita foi realizada no

dia 19 de Dezembro do corrente ano às 9h46min, chegando ao local estava o idoso
cavando cova para plantar mandioca a casa onde reside esta em situação precária
caindo às paredes sem energia elétrica não tem água encana usa água do córrego,
não possui móveis e eletro doméstico só existe naquele ambiente um colchão velho para
dormi, as roupas são velhas não possuem calçados, a alimentação é realizada na
residência do declarante.
O declarante ressaltou que ajuda no que pode o mesmo não tem condições
financeiras para fazer a reforma e oferecer um pouco mais de conforto para idoso, afirma
que localizou parente o idoso não aceitou ajuda idoso afirma o depoimento do declarante.
No mesmo instante foi apresentado o direito do idoso a disponibilidade para
encaminhar na expedição dos documentos pessoais, com os documentos encaminhar a
previdência social para receber a aposentadoria que é de direito, o supracitado não
parava o serviço para ouvi o que tinha a oferecer foi convidado a participar do Serviço de
Convivência e Fortalecimento de Vínculo do idoso, o mesmo afirmou que esse Serviço de
Convivência do Idoso é coisa maligna, quer mesmo é trabalhar não precisa de dinheiro do
governo, em relação aos documentos o mesmo afirma que perdeu em outro Município
algum tempo não tem interesse em solicitar novos documentos.
Instada a nos manifestar, após a realização da visita, assim opinamos
que o mesmo vive em condições de extrema pobreza em situação de
abandono, vulnerabilidade social, risco de calamidade pública, mesmo assim
recusa a receber ajuda.
O CRAS-Centro de Referencia da Assistência Social, toda equipe técnica estadisponível a

fazer acolhimento e encaminhamento ao idoso.
É o relatório.
Palmeirópolis-To, 19 de Dezembro de 2016.
Assistente Social
37. MODELO DE OFÍCIO
Ao MM. Juiz de Direito desta Comarca

MÁRCIO SOARES DA CUNHA
Palmeirópolis-TO
Em resposta aos autos: 0000..............

Ação: Procedimento Comum
Requerido: INSS-INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
Requerente:
xxxxxxxxxxCPF:
xxxxxxxx
RG: xxxxxxxx
Endereço: AV. A QD. 2, LT.2 SETOR SERRA DOURADA
Município: PALMEIRÓPOLIS-TO
RELATÓRIO SOCIAL
Em visita a residência da senhora xxxxxxxxxx, 36 (trinta e seis) anos, dona de casa, há mais de 15
(quinze) anos que reside no Município, casada tem um filho xxxxxxxxx11 (onze) anos, afirma que o
esposo é funcionário público deixa faltar com alimentos e vestuário, constatou se que a mesma é
carente de recursos financeiros relata problema de saúde foi encaminhada ao neurologista
realizou exame de ELETROENCEFALOGRAMA mostrando ritmo de base irregular, instável, nas
frequências, de 8 a 10 c/s nas áreas posteriores. Nas áreas anteriores predomina atividade beta
de baixa voltagem.
O médicoxxxxxxx Neurologista na cidade de Gurupi-To afirma que é consequência de falta de
oxigênio no cérebro hora do parto em domicilio.
A mesma reside em casa própria de alvenaria tudo muito simples, fogão, sofá, televisão, geladeira
e armário, a casa é composta por quatro cômodos cozinha, 2 (dois) quartos e banheiro.
Assim sendo, a Isto posto, concluímos que a mesma é carente de recursos financeiros
necessitando de assistência continuada através do Beneficio de Prestação Continuada.
Assistente Social
38. MODELO DE PLANO DE AÇÃO
(Fonte Times New Roman, 60, Negrito, Centralizado)
- Nome do Programa, Serviço Projeto -

(Fonte Times New Roman, 36, Centralizado, entre traços)
CIDADE/ANO
(A fonte utilizada deve ser a Times New Roman. Os textos terão tamanho 12
e os títulos serãomaiúsculos e com tamanho 14. Os parágrafos devem ter
1cm)
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME: (nome do Serviço, Programa ou Projeto)

RESPONSÁVEL: (nome do Coordenador do Serviço, Programa ou Projeto)
LOCAL DE EXECUÇÃO: (onde é realizado o Serviço, Programa ou
Projeto. No caso doCRAS e CREAS repetir o NOME)
ENDEREÇO:
BAIRRO: CIDADE:
ESTADO: CEP:
TELEFONE:
HORÁRIO DE
FUNCIONAMENTO:
EMAIL:
2. RECURSOS HUMANOS
NOME COMPLETO:
REGISTRO NO CONSELHO: (colocar se é CRP ou
CRESS e número)VÍNCULO: (se efetivo ou não –
concursado ou comissionado) CARGO:
CARGA HORÁRIA: (colocar a carga horária semanal)
(Fazer esse registro para todos os funcionários envolvidos no Programa, Projeto
ou Serviço. Inclusive os auxiliares administrativos e de serviços gerais. No caso
dos Programas e Projetos listar os funcionários envolvidos, mesmo
que eles também atuem em outros Projetos ou acumulem outras
funções, especificando que ele não é exclusivo).
3. RECURSOS MATERIAIS
Descrever o espaço onde é executado o Serviço, Programa ou Projeto

(imóvel próprio oualugado, compartilhado ou não, número de salas
individuais, salas de atendimentos em grupo, salão, cozinha, banheiros, etc).
Listar a quantidade e descrição da mobília e equipamentos permanentes

próprios do Serviço, Programa e Projeto. No caso de Programas realizados em
espaços compartilhados, especificar o que é próprio e o que é compartilhado
(colocar tudo: número de mesas, cadeiras, computadores, impressoras,
armários, ventiladores, televisão, DVD, geladeira, fogão, demais utensílios de
cozinha, arquivo, etc.)
4. INTRODUÇÃO
Descrever o que é o Serviço,

Programa ou Projeto;Porque ele
foi criado, por quem, quando;
Quais leis, portarias e resoluções regulamentam esse Serviço,
Programa ou Projeto;A quais órgãos, secretarias, ministérios, ele
esta vinculado.
Coloquem todas as informações que acharem pertinente.
5. OBJETIVOS GERAIS
Quais são os objetivos gerais do Programa, Projeto ou Serviço.
6. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Quais são os objetivos específicos do Programa, Projeto ou Serviço.
7. PÚBLICO ALVO
Qual o público que será atingido. Colocar se é família ou
indivíduo, se criança,adolescentes, idoso, mulheres, adultos, etc.
Caso seja um público específico, colocar a faixa etária.
8. METAS DE ATENDIMENTO
Quantas famílias ou indivíduos o Serviço, Programa ou

Projeto pretendeatender/acompanhar por mês.
Quantas famílias ou indivíduos o Serviço, Programa ou
Projeto pretendeatender/acompanhar por ano.
Nos casos dos Serviços, Programas e Projetos que têm as metas
de atendimentos já apontadas nos convênios ou em suas criações,
coloquem essa meta prevista e o valor que pretendem alcançar. Se esse
valor for menor ou maior que a meta, justifiquem.
9. AÇÕES GERAIS
Listar as ações gerais do Serviço, Programa ou Projeto, como por

exemplo: acolhimento,escuta, visita domiciliar, atendimento individual,
elaboração de relatórios, avaliação, etc. Ou seja, tudo o que for rotina do
trabalho.
Colocar a periodicidade dessas ações (se contínua, diária, semanal,
mensal, anual,conforme a necessidade, etc).
10. AÇÕES ESPECÍFICAS
Explicar quais serão as atividades específicas a serem desenvolvidas

com cada públicoalvo. Nesse caso, listar os grupos, as oficinas, cursos,
formulação de material educativo, palestras, supervisão, etc.
No caso do CREAS/CRAS que atendem públicos específicos e
diferenciados, explicar as ações que serão feitas com cada público.
Nos Serviços que serão oferecidas oficinas/cursos colocar:
Nome da Oficina:
Descrição/Justificativa: porque essa oficina será oferecida.
Objetivos/Vocação: se é profissionalizante, de convivência, socioeducativo,
qualificação,
etc.
Público Alvo:
Número de Participantes:
Frequência/Duração: (quais meses será ofertada, quantos dias na semana, qual o tempo de
duração de cada encontro)
Responsáveis: colocar o responsável técnico do Serviço que

acompanhará a Oficina equem ministrará (se ainda não souber, coloque ‘a
definir’).
11. PARCERIAS
Especificar se o Serviço, Programa ou Projeto conta com parceria com órgãos,

ONGs,Departamentos, clubes, serviços, projetos, etc.
Caso pretenda firmar essa parceria durante o ano de 2013 também explicar
aqui, justificandoa necessidade.
12. AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO
Informar como será feito o monitoramento e avaliação do Serviço,

Programa ou Projeto,tanto do próprio serviço como externa, por exemplo,
através dos Conselhos, DRADS, MDS.
Especificar se o usuário participa de avaliações, como são feitas, com que
freqüência.
Descrever como será o monitoramento pelo próprio Serviço, Programa ou
Projeto dasatividades desenvolvidas e do desembolso dos recursos (semanal, mensal,
bimestral, etc).
13. ORIGEM DOS RECURSOS
Especificar quais as fontes de recursos (municipal, estadual, federal), qual

o valor mensal, seé fixo ou variável (o IGD, por exemplo, é variável).
Com exceção do IGD, os recursos recebidos pelo estado e governo
federal não podem ser utilizados para a compra de bens permanentes.
Colocar, portanto o valor de recurso municipal necessários para suprir essa
necessidade.
14. CRONOGRAMA FÍSICO-FINANCEIRO
Colocar, em tabela, quanto de recurso será utilizado com

cada atividade durante o ano.
Separar o que será gasto com Consumo, Serviços e Bens Permanentes.
Separar em tabelas diferentes o que será gasto com recursos próprios e com
recursos do co-financiamento.
38. MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
ENCAMINHAMENTO PARA: Previdência Social (INSS)
REFERENTE: Pleito de benefício previdenciário no INSS
NOME: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx FONE: (xx) 9xxxxxxxxx
ESTADO CIVIL: xxxxx NASC: xx/xx/xxxx IDADE: xx anos
RG: xxxxxxxxxx CPF: xxxxxxxxxxx
ENDEREÇO: Rua xxxxxxxxxxx SP
MORADIA: de alvenaria, inacabada, 5 cômodos, contém: sistema de saneamento

básico, rede elétrica, banheiro interno. A casa é cedida por parentes, de programa
de sistema habitacional, há 18 anos.
Obs: Segue em anexo fotos da residência
RENDA FAMILIAR: a família mantém-se com o trabalho do esposo.
DESPESAS GERAIS: Água e Luz (180,00), gás (60,00), mantimentos (700,00),

despesas de farmácia (50,00).
COMPOSIÇÃO FAMILIAR:
1. XXXXXX IDADE: XX anos PARENTESCO: xxxxxx

2.
HISTÓRICO
Em visita à residência da usuária XXXXXX, no dia XX/XX/XXXX,

constatei a dificuldade em que se encontra a referida, haja vista que
Art. 2º Considera-se deficiência toda restrição
física, intelectual ou sensorial, de natureza
permanente ou transitória, que limita a
capacidade de exercer uma ou mais atividades
essenciais da vida diária e/ou atividades
remuneradas, causada ou agravada pelo
ambiente econômico e social, dificultando sua
inclusão social, enquadrada em uma das
seguintes categorias: I - deficiência física: a)
alteração completa ou parcial de um ou mais
segmentos do corpo humano, acarretando
comprometimento da função física,
apresentando-se sob a forma de paraplegia,
paraparesia, monoplegia,
monoparesia, tetraplegia,
tetraparesia, triplegia,
triparesia, hemiplegia,
hemiparesia, ostomia,
amputação ou ausência de membro, paralisia
cerebral, nanismo, membros ou face com
deformidade congênita ou adquirida; (2006,
Estatuto do Portador de Deficiência, Congresso
Nacional)
Relata ter sofrido

Diante do exposto solicitamos, o envio de técnicos ao local para
uma avaliação mais detalhada e solução do problema.
Aproveito o ensejo e, como técnica de serviço social, solicito a
possibilidade de visita social a essa família, haja vista que, chamou-nos a atenção à
condição social de seus membros e de saúde da usuária, que denota a vulnerabilidade
social em que vivem.
Com os nossos cordiais cumprimentos.
Atenciosamente.
CRESS/SP nº
Assistente Social
Presidente Prudente - SP
39.MODELO DE ESTUDO SOCIAL
Protocolo:
Autos:
Natureza: Medidas Protetivas de Urgência
Juiz de Direito da Comarca de xxxxxxx, Estado de Goiás

Dr. fulano
MM. Juiz
Objetivando cumprir determinação de Vossa Excelência, procedeu-se aos

trâmites necessários para a realização do Estudo Social, tendo como sujeitos da
análise profissional os indivíduos envolvidos na presente ação. Para isto,
utilizamos o instrumental técnico-social, através dos seguintes meios analíticos.
• Visita domiciliar;
• Entrevista semi-estruturada com a Sra. Fulana de tal;
• Observações técnicas.
Em visita domiciliar na residência da Sra. Fulana de tal, constatamos o

seguinte: A mesma nos relatou que viveu com o companheiro por mais ou
menos dois anos, que durante o relacionamento tiveram duas filhas, (MFSF,
com um ano e oito meses de idade e PESF, com 5 meses de idade, que o
relacionamento sempre foi muito agitado, com brigas e separações, mas, as
brigas era sempre por descontrole do ex. companheiro e que sempre a Sra.
Fulana de tal dava novas oportunidades ao ex. companheiro, pelas falsas
promessas que ele fazia e que o seu sonho era ver as filhas crescer na
companhia do pai.
A Sra. Fulana de tal relatou que no final do ano de 2014, colocou um fim
ao relacionamento por não suportar tantas agressões físicas, verbais e
psicológicas, desde que tomou esta decisão o ex. companheiro, vem

perseguindo, a mesma em sua casa, no trabalho, no lazer, sempre alegando
que mudou o comportamento e que quer reatar o relacionamento. Porém em
alguns momentos ao perceber que não terá como reconstruir os vínculos
familiares com a Sra. Fulana de tal chega a falar que se a mesma vier a ter outro
relacionamento a matara, a Sra. Fulana de tal comentou ainda que outro dia
estava na residência de sua tia e o Sr. Fulano de tal chegou e
a puxou-a pelos cabelos e agredindo-a, até que ela conseguiu
se soltar e saiu correu com a filha MF mas mesmo assim o Sr.
Fulano de tal conseguiu a acompanha-la e continuou a agredi-
la chegando a empurra-la até que a mesma caiu de sua própria altura no chão
com a filha e continuou espancando-a com chutes, até que as pessoas que
estava na casa a socorreu.
Desse modo em visita domiciliar na residência da Sra Fulana de tal e
entrevista social com a mesma constatamos o seguinte: A mesma e suas filhas
estão residindo com a mãe, na Rua Laudelino Xavier Maciel , Setor Pedro
Machado, nesta cidade de Crixás – GO.
O Pai das crianças o Sr. Fulano de tal não está pagando a pensão
alimentícia e não presta ajuda financeiramente as crianças. Segundo a Sra.
Fulana de tal, o genitor somente pagou a pensão alimentícia durante um mês e
que há três meses, não fornece a pensão alimentícia.
Situação da Residência: Esta residindo com a mãe, em uma casa

construída de alvenaria, composta por uma sala, três quartos, uma cozinha, um
banheiro e área de serviço, e se apresenta em bom estado de conservação,
ampla e bem arejada.
Situação Econômica: A renda da Sra Fulana de tal é de R$ 788,00

(setecentos e oitenta e oito reais), proveniente do seu trabalho em uma frutaria
da cidade, percebe-se que é necessária a ajuda de custo do Sr. Fulano de tal
para dar uma melhor qualidade de vida para suas filhas.
Dos Fatos Relacionamento com as Filhas: A Sra Fulana de tal nos

relatou que sente muito amor pelas filhas, pode-se perceber durante a visita
que as filhas tem muito afeto pela mãe além de serem muito apegadas com a
mesma, foi percebido ainda que ambas são bem cuidadas, no entanto
necessita da contribuição financeira do genitor no que se refere à pensão
alimentícia, tendo em vista possibilitar uma melhor qualidade de vida e

segurança conforme determina o Estatuto da Criança e do Adolescente, as
crianças tem seus direitos assegurados com absoluta prioridade na Lei nº 8.069,
de 13 de julho de 1990, como a efetivação do direito á vida, á saúde, á
alimentação, á educação, á dignidade, e ao respeito, entre outros.
Parecer Social: Diante do relato da Sra Fulana de tal,
podemos confirmar que a mesma se enquadra no Art. 7º,
inciso II da Lei Maria da Penha – 11340/06. A violência
psicológica...
Pode-se constatar o desejo da Sra Fulana de tal, em ter uma vida
normal independente sem sofrer violências e agressões físicas, verbal e
psicológica o que vem acontecendo diariamente por parte do ex. companheiro.
Sem mais, agradeço a vossa atenção e submetemos a análise supra à
consideração superior e colocamo-nos à disposição para quaisquer
esclarecimentos que se fizerem necessários.
Por fim, venho mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência,

requerer, a fixação de honorário referente à realização do presente Estudo
Social.
Atenciosamente.
40.MODELO DE ROTEIRO PARA ENTREVISTA DE ACOLHIDA E
AVALIAÇÃO DA FAMÍLIA
1. Informações gerais sobre a família

Nome do Responsável Familiar:
NIS:
Nome da Criança/Adolescente em descumprimento:
Endereço:
Ponto de Referência:
Descreva fatos e problemas importantes para trabalho de acompanhamento
(Ex: Recusa da criança/adolescente ou responsáveis/Dificuldades de transporte/Horário incompatível/ Situação de doença/Participante
com deficiência/ Impossibilidade de se ausentar do domicílio, e outras)
ATENÇÃO: Não devem ser descritas aqui informações de caráter sigiloso
2. Situações identificadas (marque todas as situações identificadas na família ou no ambiente)

1. ( ) Violência intrafamíliar (física, sexual, psicológica)
2. ( ) Negligência dos Pais ou responsáveis
3. ( ) Envolvimento de membros da família com drogas
4. ( ) Violência ou discriminação no ambiente escolar
5. ( ) Violência na área de moradia, impedindo o direito de ir e vir
6. ( ) Recusa da criança em freqüentar a escola ou serviço de convivência do PETI
7. ( ) Adolescente em cumprimento de L.A e P.S.C
8. ( ) Adolescente em medida restritiva de liberdade
9. ( ) Criança ou adolescente em medida socioeducativa de acolhimento (abrigo)
10. ( ) Trabalho Infantil
11. ( ) Tragetória de rua criança/adolescente
12. ( ) Criança ou adolescente responsável pelo cuidado de familiares
13. ( ) Família vítima de calamidade pública
14. ( ) Ausência dos pais por prisão
15. ( ) Inexistência de serviços educacionais (próximos ao local de moradia)
16. ( ) Inexistência de serviços de saúde (próximos ao local de moradia)
17. ( ) Inexistência de serviços de convivência do PETI (próximos ao local de moradia)
18. ( ) Falta de acessibilidade da escola ou do serviço do PETI (no caso de criança ou adolescente com deficiência)
19. ( ) Inexistência ou dificuldade de transporte para a escola, serviço de saúde ou serviço do PETI
20. ( ) Gravidez infanto-juvenil
21. ( ) Óbito na família
22. ( ) Doença da criança/adolescente
23. ( ) Outro motivo. Cite:
3. Atividades (marque todas as atividades que o município realizará com a família)

1. ( ) Entrevista de acolhida e avaliação da família
2. ( ) Visita domiciliar
3. ( ) Atendimento da família
4. ( ) Atendimento da criança/adolescente
5. ( ) Inclusão da família no PAIF/CRAS
6. ( ) Inclusão da família no PAEF/CREAS
7. ( ) Inclusão da família em atividades de grupo (reuniões/palestras/oficinas)
8. ( ) Inclusão de crianças e adolescentes no PETI
9. ( ) Inclusão de adolescentes no Projovem adolescente
10. ( ) Inclusão da criança/adolescente/família em outros programas sociais do município
11. ( ) Inclusão de membros da família em programas de capacitação ou inclusão produtiva
12. ( ) Inclusão em serviço de apoio ao processo de habilitação ou reabilitação
13. ( ) Inclusão em serviço de proteção em situações de calamidades públicas e de
emergência
14. ( ) Concessão de benefício eventual
15. ( ) Encaminhamento para concessão de BPC
16. ( ) Comunicação com os sistemas de garantias de direitos ( conselho tutelar, Poder
judiciário, etc)
17. ( ) Comunicação para a área de educação
18. ( ) Comunicação para a área de saúde
19. ( ) Outras atividades
4. A família é (ou será) acompanhada pelo CRAS?
Sim Não Se "Sim", qual CRAS?
5. A família é (ou será) acompanhada pelo CREAS?
Sim Não Se "Sim", qual CREAS?
6. Informações sobre a repercussão
Mês de repercussão Períodos da repercussão

Educação Saúde
( ) FEVEREIRO ( ) Dez-2010/Jan-2011 -
( ) ABRIL ( ) Fev/Mar - 2011 -
( ) JUNHO ( ) Abr/Mai - 2011 -
( ) AGOSTO ( ) Jun/Jul - 2011 ( ) 1º sem - 2011
( ) OUTUBRO ( ) Ago/Set – 2011 -
( )DEZEMBRO ( ) Out/Nov - 2011 -
( )FEVEREIRO ( ) Dez-2011/Jan-2012 ( ) 2º sem - 2011
7. Informações sobre os procedimentos adotados para garantia da permanência da família no PBF:
Última Sanção Aplicada

( ) Advertência ( ) Bloqueio ( ) 1ª Suspensão ( ) 2ª Suspensão ( ) Cancelamento
Procedimentos Adotados
( ) Recurso ( ) Acompanhamento Familiar
Aplicável quando a sanção interposta à Aplicável para todas as famílias em situação de descumprimento de
família foi comprovadamente indevida – condicionalidades – Produz para as famílias que estão sob
Produz efeito de desconsiderar as acompanhamento regular pelo CRAS, CREAS ou pelas equipes técnicas
sanções anteriores retornando a família da proteção social básica e da proteção social a interrupção dos efeitos
do descumprimento de condicionalidades pelo período de até 6 meses,
para condição passível de Advertência
podendo ser renovada, e assegura que eventuais descumprimentos de
condicionalidades ocorridos no seu período de vigência não gerem
efeito sobre o benefício. A interrupção deve ser utilizada apenas em
situações de grave vulnerabilidade ou risco social e enquanto a família
participar de acompanhamento familiar.
Considerações Técnicas:
Data da Entrevista: / /
Técnico Responsável:
41.MODELO DE OFÍCIO
Para: Cartório de Registro Civil
Ilustríssimo Sr. (a).
Venho solicitar de V. Srª o fornecimento da 2ª via da Certidão deCasamento

de Sr. (a)
Ressaltamos que se trata de pessoa (família) em vulnerabilidade social.
Sem mais, agradecemos antecipadamente a colaboração.
Atenciosamente.
Ilmo Sr. (a) Delegado (a) do Ofício Civil das Pessoas Naturais de Ipecaetá.
Interessado: Sr. NOME DO DEMANDATÁRIO

Residente e Domiciliado:
Vem muito respeitosamente requerer a 2ª via de Certidão de:
( ) Nascimento ( ) Casamento ( ) Óbito ( ) Averbação
De: NOVAMENTE O NOME DO DEMANDATÁRIO
Filiação:
Lavrado no livro:
Data de Nascimento: / /
Data de Casamento: / /
Data de Óbito: / /
Data da Averbação: / /
Declaro que não possuo condições financeiras para pagar os custos

previstos na lei, nos termos do artigo 30 da Lei 6.015/13 e Lei 9.534/97. E por ser
expressão de verdade, assino o presente para fins da Lei 10.199 de 03 de
Dezembro de 1998.
Ipecaetá, de de 2017.
Assinatura do Declarante
42. MODELO DE OFÍCIO Nº

de Sr. (a)
Atenciosamente.


Filiação:
Lavrado no livro:
Data de Óbito: / /

Dezembro de 1998.
43.MODELO DE OFÍCIO Nº

de Sr. (a)
Atenciosamente.


Filiação:
Lavrado no livro:
Data de Óbito: / /

Dezembro de 1998.
44.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO MÊS
Data Nome Demanda Faixa Etária Nº. de Localidade

pessoas
atendidas
UNIDADE DE ORIGEM;
ENCAMINHAMENTO:
DATA DO ENCAMINHAMENTO: / /
ESTAMOS ENCAMINHANDO O DEMANDATÁRIO (A) :
SEXO: ( )FEMININO ( )MASCULINO NASCIDO EM: / /
ENDEREÇO:
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS:
MOTIVO DO
ENCAMINHAMENTO:
ASSINATURA
Encaminho o / a Sr. / Srª.
para ,
a fim de que seja realizado o seguinte serviço:
Atenciosamente,
Castro Alves, de de 2013.
ENCAMINHAMENTO
Encaminho o / a Sr. / Srª.
para ,
a fim de que seja realizado o seguinte serviço:
Atenciosamente,
Castro Alves, de de 2013.
47.MODELO DE FICHA DE ATENDIMENTO HOSPITALAR
Nome:
Nome da Mãe:
Data de Nasc. / / . Idade: Estado Civil:
RG: _CPF:
Sexo: ( ) F ( ) M.
CNS: Escolaridade:
Endereço: Bairro:
Ponto de Referência: Telefone: _
Possui Familiar: ( ) S ( ) N. OBS: _
Composição Familiar:
Principal responsável pela renda familiar: ( ) S ( ) N
Referência para contato a qualquer momento:
Possui doença crônica:
Órgão Municipal responsável pelo paciente: Hospital São Pedro (77) 327421-
65
48.MODELO DE RELATÓRIO SOCIAL
Quem é este paciente? Qual situação social? Mora com quem? A família tem
alguma resistência ao internamento do paciente? A família não vê como
importante a transferência do familiar e prefere mantê-lo aqui próximo dos
familiares. Paciente reside na zona rural? Paciente com alguma morbidade
prévia? Paciente portador de necessidades especiais/transtorno mental?
Lei n° 10741 de 01 de Outubro de 2003 - Dispõe sobre o Estatuto

do Idoso e dá outras providências.
Art. 16. Ao idoso internado ou em observação é assegurado o direito a
acompanhante, devendo o órgão de saúde proporcionar as condições
adequadas para a sua permanência em tempo integral, segundo o critério
médico. Parágrafo único. Caberá ao profissional de saúde responsável pelo
tratamento conceder autorização para o acompanhamento do idoso ou, no caso
de impossibilidade,justificá-la por escrito.
o Lei 8.069/90 - Estatuto da Criança e do Adolescente.
Art.12. Se o paciente internado for menor de 18 anos de idade, tem assegurado um
acompanhante
- um dos pais ou responsável -) devendo o estabelecimento de saúde fornecer
condições para a sua permanência em tempo integral.
o Lei n°13146 de 06 de Julho de 2015 – Dispõe sobre o Estatuto
da Pessoa com Deficiência.
Art. 22. À pessoa com deficiência internada ou em observação é assegurado o
direito a acompanhante ou a atendente pessoal, devendo o órgão ou a
instituição de saúde proporcionar condições adequadas para sua permanência
em tempo integral.
§ 1º Na impossibilidade de permanência do acompanhante ou do

atendente pessoal junto à pessoa com deficiência, cabe ao profissional de
saúde responsável pelo tratamento justificá-la porescrito.
§ 2º Na ocorrência da impossibilidade prevista no § 1º deste artigo, o órgão

ou a instituição de saúde deve adotar as providências cabíveis para suprir a
ausência do acompanhante ou do atendente pessoal.
49. MODELO DE RELATÓRIO DE VISITA DOMICILIAR DA FAMÍLIA (DOCUMENTO PARA SER
ANEXADO AO PROTUÁRIO DA FAMÍLIA)
DATA DA VISITA: / /
1) IDENTIFICAÇÃO DA CASA VISITADA
Nome
D.N RG
CPF NIS
FILIAÇÃO- PAI
MÃE _
Endereço
Ponto de referência
Telefone OCUPAÇÃO/TRABALHO
ACS ESCOLARIDADE
2) GRUPO FAMILIAR:
Nome Data de Nasc. Parentesco Ocupação / escolaridade Programas (BF, Religião Renda
PETI, PROJOVEM, BPC)
Renda Total:
3) SAÚDE:
Diabético ( ) Hipertenso ( ) Outros Quem?
Utiliza Medicamento ( ) Sim ( ) Não Quem?
Consome bebida alcoólica ( ) Sim ( ) Não´ Quem?
Consome Cigarro ( ) Sim ( ) Não Quem?
Quando vocês vão a unidade de saúde, qual o (os) serviço (os) que costumam buscar?
4) CONDIÇÕES SÓCIO-SANITÁRIAS DO DOMICÍLIO: (marque com “X”)
a) Possuem quantos cômodos na casa?

b) Tipo de construção? ( ) Madeirite ( )Adobe ( )Tijolo
c) Chão interno da casa? ( )Piso Batido ( )Areia
d) Temperatura da casa? ( )Baixa umidade ( )Muita umidade ( )Arejada
e) A água é encanada? ( )Sim ( )Não
g) Existe instalação sanitária? ( )Sim ( )Não
h) Tem energia elétrica? ( )Sim ( )Não
i) Qual o modo que realiza o cozimento dos alimentos?
Fogão a gás ( ) Fogão à lenha ( ) Fogueira dentro de casa ( )
j) Como armazena os alimentos? Geladeira ( ) Lugar fechado, seco ( ) Lugar
aberto, exposto à luzdo sol ( )
l) Todos os integrantes da família possuem materiais de higiene? ( )Sim ( )Não
m) Vocês possuem algum tipo de animal doméstico?( )Sim ( )Não
n) Vocês têm sofrido, ultimamente, com a presença de algum inseto, roedor
ou animal peçonhento? (mosquito, barbeiro, rato,escorpião, cobra, etc.) ()Sim
( )Não Qual?
o) Que atividade da sua rotina, dentro de casa e/ou na comunidade, você
acredita que contribui para seu bem estar/saúde e da sua família?
Espaço para anotações pelo profissional sobres as condições de higiene do domicilio:
ASSINATURA E CARIMBO DO TÉCNICO QUE

REALIZOU A VISITA
Feira de Santana, 26 de junho de 2021.

50. MODELO DE ATESTADO DE COMPARECIMENTO
Atestamos para os devidos fins que a Sr.(a)

______________________________________________________compareceu ao Centro de
XXXXXXXXXXX dás ___________________________ para atendimento familiar.
________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Coordenador
51. MODELO DE CONTROLE DE CARRO – ROTAS
Data Harário Km Inicial Deslocamento Harário KM Final
Exemplo de preenchimento:
01.01.2019 08:45 15300 CRAS Mangabeira / PSF Queimadinha / 201801 José Maria / 201802 11:36 17420
Margarida / etc...
52.MODELO DE CONTROLE DE METAS
set/18 out/18 nov/18
META MENSAL
META GLOBAL
TOTAL
TOTAL
TOTAL
ATENDIMENTO 360 360
Social 120 120
Psicológico 120 120
Jurídico 120 120
PALESTRA
SEMINÁRIO
CAPACITAÇÃO
53. MODELO DE CONTROLE DE ENVIO DE OFÍCIO OU ENCAMINHAMENTO
ENVIO DE OFÍCIO ENCAMINHAMENTO
CONFECÇÃO DO ENCAMINHAMENTO ENTREGUE A ... RESPOSTAS
IMPRESSO
(Monique)
CONFE
(2 vias)
Nº RECEBIDO (Quem Nº RECEBIDO (Quem
CADASTRO OU ASSUNTO PARA QUEM? (Orgão/pessoa) DATA DATA
OFICÍO recebeu?) OFICÍO recebeu?)
54.MODELO DE ENCAMINHAMENTO Nº ___/2020
Unidade de destino: ____________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Tel.: (___)___________________
Nome: ___________________________________________________________________ Idade: ______

RG: _____________________________________ CPF: _______________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Motivo do Encaminhamento: Atenção à Pessoa Idosa
Feira de Santana, ____/_____/2020
_____________________________
Técnico Responsável
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONTRA-REFERÊNCIA Nº ___/2020
Por gentileza, destacar este ciente e entregar ao demandatário(a) para que o mesmo retorne ao
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX e entregue ao setor administrativo.
Unidade de destino: ____________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
Tel.: (___)___________________
Nome: ___________________________________________________________________ Idade: ______

RG: _____________________________________ CPF: _______________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________
Feira de Santana, _____/_____/2020
_____________________________
Carimbo e Assinatura
55.MODELO DE FICHA DE EVOLUÇÃO
DATA ATIVIDADE
56.MODELO DE FICHA DE VISITA
ATENDIMENTO DOMICILIAR
DATA DA VISITA:______/______/_______
IDENTIFICAÇÃO DO DEMANDATÁRIO (A):

NOME:________________________________________________________________________
CPF: __________________________ NÚMERO DO CADASTRO: ______________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA:
PESSOA PARA CONTATO: _______________________________________________________ GRAU
DE PARENTESCO:_______________________ CPF: _____________________________
TELEFONES:___________________________________________________________________
1. OBJETIVO DA VISITA
2. PESSOAS PRESENTES DURANTE A VISITA
3. DESCRIÇÃO DA MORADIA
Tipo de habitação, n.º de cômodos, condição de higiene e salubridade, segurança, existência de água
encanada, energia, etc...
4. CONTEXTO FAMILIAR
Quantidade e identificação das pessoas que convivem na casa, grau de parentesco ou relacionamento.
5. CONTEXTO ECONÔMICO
Quantos trabalham, formal ou informal, como administram os recursos que recebem, etc...
6. CONTEXTO SOCIAL
Como se relacionam com a comunidade (bairro, escola, igreja, etc...

7. IMPRESSÕES
Técnicos Responsáveis:
57.MODELO DE FICHA DE CADASTRO
DATA DA ENTRADA: ______/______/_______
ORIGEM DE DEMANDA:____________________________ NÚMERO DO CADASTRO:
______________________
Tipo de Violência Denúncia Tipo de Violência Identificada

Física ( ) Física ( )
Sexual ( ) Sexual ( )
Psicológica ( ) Psicológica ( )
Financeira / Patrimonial ( ) Financeira / Patrimonial ( )
Institucional ( ) Institucional ( )
Medicamentosa ( ) Medicamentosa ( )
Abandono / Negligência ( ) Abandono / Negligência ( )
Autonegligência ( ) Autonegligência ( )
Cárcere Privado ( ) Cárcere Privado ( )
Sem informações suficientes ( ) Vínculos fragilizados ( )
Endereço não localizado ( ) Violência não identificada ( )
1. IDENTIFICAÇÃO DO DEMANDATÁRIO (A):

NOME:
_____________________________________________________________________________________
____
DATA DE NASCIMENTO: _______/______/______ IDADE: ______ SEXO: F ( ) M ( )
RAÇA:______________ RG: ____________________ CPF:_______________________ NIS:
________________ ESTADO CIVIL : _______ __
ESCOLARIDADE:________________ PROFISSÃO:_____________________________ RELIGIÃO:
__________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
_________________________ CEP:_________________ PONTO DE REFERÊNCIA:
____________________________
TEL: ______________________________________________ E-
MAIL:______________________________________
PSF DE REFERÊNCIA:___________________________ CRAS DE REFERÊNCIA:
_________________________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
PESSOA PARA CONTATO: _______________________________________ GRAU DE
PARENTESCO:______________ SEXO: F ( ) M ( ) DATA DE NASCIMENTO:
______/_______/______ CPF: _____ _______________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
_______________________________ TEL:
__________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
ENTREVISTA SOCIAL
DATA DA ENTREVISTA SOCIAL:______/______/_______
2. COMPOSIÇÕES FAMILIARES
NOME IDAD PARENTES OCUPAÇÃO ESCOLARIDADE RENDA

E CO
2.1. RESPONSÁVEL FAMILIAR: _________________________________ RENDA FAMILIAR( R$):

_________________
2.2. VOCÊ COLABORA COM ALGUM TIPO DE AJUDA PARA SEUS FILHOS ( A)s ?
_______________________________
_____________________________________________________________________________________
_________
2.3. EXERCE ALGUMA ATIVIDADE REMUNERADA? SIM ( ) NÃO ( )
QUAL?_________________________________________________________________ RENDA:
R$_______________
2.3. APOSENTADO ( ) PENSIONISTA ( )
2.4. BENEFÍCIOS SOCIOASSISTENCIAIS SIM ( ) NÃO ( ) TIPO DE BENEFÍCIO:
___________VALOR: R$_____
3. CONDIÇÕES HABITACIONAIS:
3.1. PRÓPRIO ( ) ALUGADA ( ) CEDIDA ( ) OUTROS( ) _____________QUANT. DE
CÔMODOS: ______
3.2. TRATAMENTO DE ÁGUA: SIM( ) NÃO ( )
3.3. ILUMINAÇÃO: SIM ( ) NÃO ( )
3.4. ESCOAMENTO SANITÁRIO: SIM ( ) NÃO ( )
3.5. COLETA DE LIXO: SIM ( ) NÃO ( )
3.6. POSSUI ALGUM BEM MÓVEL OU IMÓVEL? _______________________________HÁ REGISTRO?
_____________
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

4.1. HÁ NA FAMÍLIA CASOS DE:
EPLEPSIA ( ) DOENÇA MENTAL ( ) ALCOOLISMO ( ) DIABETE ( )
SUICÍDIO ( ) HIPERTENSÃO ( ) PROBLEMA CARDÍACO ( ) DOENÇA
TRANSMISSÍVEIS ( ) ASMA ( )
OUTROS : ___________________________________________ GRAU DE PARENTESCO:
__________________
4.2. PESSOAS COM DEFICIÊNCIA: SIM ( ) NÃO ( ) QUAL TIPO?
____________________________________
VISUAL ( ) AUDITIVA ( ) FÍSICA ( ) INTELECTUAL ( ) PSICOSSOCIAL ( )
MULTIPLA ( )
QUANTIDADE DE PESSOAS: _________________ PARENTESCO :
_________________________________________
5. VIOLAÇÃO DE DIREITOS
5.1. JÁ SOFREU ALGUM TIPO DE VIOLÊNCIA? SIM ( ) NÃO ( )
FÍSICA ( ) PSICÓLOGICA ( ) SEXUAL ( ) NEGLIGÊNCIA ( ) FINANCEIRA ( )
ABANDONO ( )
PARENTESCO DO AGRESSOR:
______________________________________________________________________
5.2. HOUVE DENÚNCIA: SIM ( ) NÃO ( )
5.3. JÁ PROCUROU AJUDA: SIM ( ) NÃO ( ) ONDE?
_______________________________________________
OUTRAS CONSIDERAÇÕES:
_________________________________________________________________________
6. DIAGNÓSTICO SOCIAL
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
_____________________________________________________________________________________
__________
_____________________________________
ASSISTENTE SOCIAL
DATA DA ENTREVISTA PSICOLOGICA:______/______/_______
7. PARECER PSICOLÓGICO
7.1. O QUE O(A) MOTIVOU A PROCURAR O NÚCLEO? EXISTE OUTRAS QUEIXAS?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
8. ÁREAS
8.1 FAMILIAR:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
8.2 OCORREU AVALIAÇÃO ANTERIOR PARA PROBLEMAS EMOCIONAIS OU DE
COMPORTAMENTO? SIM( ) NÃO ( )
QUAL PROFISSIONAL REALIZOU A
AVALIAÇÃO?_______________________________________________________
O QUE FOI DITO A RESPEITO DA DAQUELA AVALIAÇÃO?
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
8.3. EXISTENCIA DE ATENIMENTO PSIQUIÁTRICO OU PSICOLÓGICO? SIM ( ) NÃO ( )
COM QUAL
PROFISSIONAL?_______________________________________________________________________
_
POR QUANTO TEMPO FOI FEITO O ACOMPANHAMENTO?
________________________________________________
8.4. HÁ ALGUM HISTÓRICO PSICOPATOLÓGICO NA FAMÍLIA? SIM ( ) NÃO ( )
QUAL?_______________________________________________________________________________
__________
8.5. UTILIZA MEDICAÇÃO? SIM ( ) NÃO ( )
QUAIS?______________________________________________________________________________
__________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________
HÁ QUANTO
TEMPO?_____________________________________________________________________________
9. SÍNTESE DO ACOMPANHAMENTO
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________
PSICÓLOGO
DATA DA ENTREVISTA JURÍDICA:______/______/_______

10. ATENDIMENTO JURÍDICO
10.1. FATOS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________
10.2. INTERESSE DA PARTE:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
________________________________________
10.3. TESTEMULHA (S):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________
10.4. PROVAS DOCUMENTAIS:

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________
ADVOGADA
ENCAMINHAMENTOS FEITOS
Para que lugar? Com que finalidade? Nº
FICHA DE EVOLUÇÃO
DATA ATIVIDADE
58.MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO
CADASTRO
DATA DA ENTRADA:______/______/_______
ORIGEM DA DEMANDA:____________________________ NÚMERO DO CADASTRO:
___________________
NOME:
_____________________________________________________________________________________
____
RAÇA:______________ RG: ____________________ CPF:_______________________ NIS:
________________ ESTADO CIVIL : _______ __
__________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
____________________________
TEL: ______________________________________________ E-
MAIL:______________________________________
_________________________________
INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA
PESSOA PARA CONTATO: _____________________________________ GRAU DE
PARENTESCO:________________
TELEFONE:___________________________________________________________________________
___________
59.MODELO DE FICHA DE REGISTRO DE ATIVIDADES
NOME:
FUNÇÃO: MÊS: ANO:
DATA ATIVIDADES
60.MODELO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR
IDENTIFICAÇÃO:
DEMANDATÁRIO (A):
___________________________________________________________________________
CPF:__________________________________________ Tel.:
______________________________________
RESPONSÁVEL:_______________________________________________________________________
___________
FAMILIARES PRESENTES
Data Hora Nome Parentesco Assinatura Técnico
OBS.:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Feira de Santana - Bahia _____/_____/_____

61.MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO
DATA:______/______/_______ NÚMERO DO CADASTRO:

____________________
ORIGEM DA DEMANDA:_________________ TIPO DE DEMANDA: ( )Social ( )
Jurídica ( ) Psicológica
NOME:
_____________________________________________________________________________________
____
RAÇA:_____________ RG: __________________ CPF:________________ NIS:
_____________________ ESTADO CIVIL :______________
__________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________________________
____________________________
TEL: ______________________________________________ E-
MAIL:______________________________________
_________________________________
______________________________
TÉCNICO
62.MODELO DE LISTA DE PRESENÇA
ATIVIDADE PROPOSTA: DATA:
PÚBLICO ALVO:
TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (EIS):
N° NOME POR EXTERNSO CPF ASSINATURA

63.MODELO DE LISTA DE PRESENÇA
ATIVIDADE PROPOSTA: DATA:
PÚBLICO ALVO:
TÉCNICO (S) RESPONSÁVEL (EIS):
N° ASSINATURA UNIDADE CELULAR E-MAIL

64.MODELO DE FICHA DE MEDIAÇÂO
CADASTRO:_____________________
IDENTIFICAÇÃO:
NOME: ________________________________________________
APELIDO:_____________________________
DATA DE NASCIMENTO: _______/______/______ IDADE: ______ SEXO: F ( )
M( ) RAÇA:_____________ RG: __________________ CPF:________________
NIS: __________________________ ESTADO CIVIL :______________
ESCOLARIDADE:_________________ PROFISSÃO:________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
_____________________ CEP:_________________ PONTO DE REFERÊNCIA:
__________________________ TEL: ____________________
CARTÃO DO SUS: _________________________ SITUAÇÃO PREVIDENCIÁRIA:
____________________________
FAMILIARES PRESENTES
Nome Parentesco Assinatura

Idade
Feira de Santana - Bahia _____/_____/_____

65.MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Neste ato, ____________________________________________, assistente social do Lar

do Irmão Velho, onde se encontra o idoso Durvalino de Jesus, AUTORIZO o uso de
imagem de mesmo, em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser
utilizada em campanhas promocionais e institucional e que sejam essas destinadas à
divulgação ao público em geral. A presente autorização é concedida a título gratuito,
abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior,
das seguintes formas: (I) out-door; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta,
catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral;
(V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-
tapes, televisão, cinema, programa para rádio, internet, entre outros). Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a
ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a
presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.
Feira de Santana-Ba, dia _____ de ______________ de ___________.

66.MODELO DE TERMO DE RECUSA
Eu,_______________________________________________________________
___, brasileira, inscrita no CPF nº _____________________ e RGº
_____________________, nascida em____/_____/_____ residente e
domiciliado(a) _____________________________________
__________________________________________________________________
___________, declaro que fui devidamente informada pela equipe do Núcleo,
sobre a necessidade ___________________________________.
Optei pela não intervenção do núcleo, aceitando as consequências e possíveis
riscos, podendo, entretanto, a qualquer momento aceitar as medidas que ora me
recuso. Declaro ainda ter sido esclarecido(a) e alertado(a) pelo corpo técnico do
________ sobre os riscos aos quais estarei sujeito(a), assumindo pessoal e
individualmente todas as consequências e responsabilidade da minha recusa.
Feira de Santana, 26 de junho de 2021
Ass.:________________________________________
CPF:
Testemunha:____________________________
CPF:
Testemunha: _____________________________
CPF:
67. MODELO DE ANAMNESE SOCIAL
→ LEVANTAMENTO DE INFORMAÇÕES FUNDAMENTAIS DO/A USUÁRIO/A A SER

ATENDIDO/A:
• DADOS PESSOAIS:
o Nome
o Apelido
o Idade (data de nascimento)
o Local do nascimento
o Localização: endereço com referência, bairro, etc
o Telefones
o Outra pessoa de contato, com grau de parentesco
o Grau de instrução
o Religião
o Atividades que realiza
o O que gosta de fazer
o Data do primeiro contato
• CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS:
o Como é a rua: tipo de calçamento, por exemplo
o Quantos cômodos tem a casa
o A casa é própria, cedida, alugada, invadida
o Plano de saúde
o Aposentadoria
o Benefícios
o Bens de consumo em casa: TV, geladeira, rádio, etc
o Quantas pessoas vivem neste ambiente (listar com dados principais)
o Renda familiar
o Estruturas da rua e bairro: farmácia, mercado, telefone público, ônibus,
coleta de lixo
o Situação familiar (como o usuário/a percebe a convivência familiar)
• DEMANDAS PARA O SERVIÇO

• DEMANDAS PARA O ATENDIMENTO DO SERVIÇO SOCIAL E EQUIPE
• SUSPEITA DIAGNÓSTICA DADA PELA EQUIPE
• CONSCIENCIA DA DEMANDA (SABE POR QUE ESTÁ ALI?)
• REGISTRO DO ENCAMINHAMENTO
• ACOMPANHAMENTO
OBSERVAÇÕES:
a) a anamnese é um instrumento de informação para toda a equipe técnica;
b) Observar a linguagem utilizada;
c) Lembrar que a anamnese social é um instrumento VIVO, assim regularmente deve
ser atualizado;
d) É o ponto de partida do atendimento social;
e) Deve ser formulada de acordo com as diversas demandas que fazem parte do
serviço e do atendimento do/a Assistente social;
f) Como visto acima, a anamnese social é composta de dados objetivos e subjetivos.
68.MODELO DE LAUDO
[Nome do Assistente
Social] Perito em Serviço
Social
CRESS [Nº]/ [Nº da região] Região [Estado do
CRESS]
Ao Juízo do [Nome da Vara ou Camarca]
Processo: [Nº Processo]

Ação: [Solicitação da parte
autora] Autor: [Nome da Parte
Autora] Réu: [Nome da Parte
Ré]
Objeto da perícia: [Objeto a ser investigado pelo perito. Segundo o ítem I do Art.
473,
o Laudo Pericial deve conter “a exposição do objeto da perícia”. Aqui deve ser
mencionado o que será periciado, ou seja, é o objeto a ser investigado e
esclarecido pelo perito.]
LAUDO SOCIAL
I – CONSIDERAÇÕES INICIAIS: [Breve apresentação dos fundamentos legais

para atuação como perito assistente social, além de informar as atividades
realizadas neste trabalho].
II – FINALIDADE DO ESTUDO: [Ainda para cumprir determinação do ítem I do

Art. 473 do CPC 2015, é necessário expor com maior detalhes o que pretende-
se fazer neste trabalho e o que foi determinado pelo juiz para que não haja
dubiedade ou impugnação por falta de clareza]
III – SÍNTESE DA DEMANDA: [Tópico facilitador para entendimento

cronológico do processo. Breve descrição dos pedidos formulados pelo
empregado na petição inicial e informações prévias para serem trabalhadas,
contemplando o contexto da instauração do procedimento ou da remessa do
caso a promotoria de justiça até o momento da nomeação do perito].
IV – METODOLOGIA UTILIZADA: [O perito deve apresentar como conseguiu

chegar a sua conclusão para isso deve informar de que forma ou que
instrumento utilizou para seu objetivo. Conforme apontado no ítem III do Art. 473
do CPC 2015, o Laudo Pericial deve conter “a indicação do método utilizado,
esclarecendo-o e demonstrando ser predominantemente aceito pelos
especialistas da área do conhecimento da qual se originou”. Neste tópico deve
ser apresentado os instrumentos previstos na literatura do Serviço Social como:
entrevistas, visitas domiciliares, questionários, observação, pesquisa e análise
documental, entrevistas com colaterais].
V – RELATÓRIO SOCIAL : [O Relatório Social cumpre o previsto no ítem II do
Art. 473 do CPC 2015: “a análise técnica ou científica realizada pelo perito”. O
Assistente Social tem total liberdade para escrever seu relatório social, contudo
é imprescindível que contenha as seguintes informações para compor um
relatório social:
a) Identificação dos sujeitos.
b) Resumir os relatos dos entrevistados
c) Descrição da situação familiar
d) As condições sócio-econômicas
e) A inserção na vida familiar e na sociedade
f) A situação de saúde,
g) A rede de proteção disponível na comunidade
h) Outras situações que julgar importantes, de acordo com o caso.
i) Explicitar aspectos subjetivos observados durante a realização do
estudo social como: qualidade da relação familiar, nível de
aceitação e qualidade dos relacionamentos. Exemplo: expressão
de sentimentos através de formas não verbais (expressão facial,
olhares, atitudes, comportamentos).
Além das informações descobertas e descritas, é necessário ainda fazer uma
análise focando as interações familiares e correlacionar com os problemas
atuais e as possibilidades de soluções à luz de referenciais teóricos e normas
técnicas.
Compreender a dimensão da totalidade da a expressão da questão social
encontrada, analisar e mencionar se é um caso único ou cotidiano.
Por fim, o perito assistente social deve decifrar a realidade explicando porque tal
objeto de perícia acontece. Exemplo: Por que a avó quer adotar a criança?].
V – RESPOSTA AOS QUESITOS APRESENTADOS : [Cumprindo a última

exigência do CPC 2015, em seu Item IV Art. 473 temos: “resposta conclusiva a
todos os quesitos apresentados pelo juiz, pelas partes e pelo órgão do Ministério
Público” como requisito obrigatório de um Laudo. Neste tópico cabe respostas
breves e objetivas as perguntas das Partes, Juiz e Ministério Público.]
1) PELO AUTOR
2) PELO RÉU
3) PELO JUÍZO
VI – PARECER SOCIAL: [Emitir opinião profissional com base na observação e

estudo da situação, fornecendo subsídios para a decisão do promotor de justiça.
Com base na análise realizada, opinar sobre a existência ou não de violação de
direitos ou de situação de risco pontuando os elementos presentes no caso que
possam ser utilizados na solução dos problemas encontrados.
“Exemplo: Diante do relatório social, as intercorrências sociais interferem para

que o trabalhador não desenvolva as atividades laborativas.”]
VII - ENCERRAMENTO
: [Informar quantidade de laudas e anexos e disponibilizar-se para
quaisquer esclarecimentos ao Juiz e demais interessados].
Nestes termos,
Pede
Deferimento.
[Cidade], [Data].
[Nome do Assistente
Social] [Nº de Perito
Judicial]
Assistente Social
[Nº CRESS ] - [Estado] / [Região CRESS]
Região [Nº CPF]

69.DECLARAÇÃO DE DESEMPREGADO
Eu, , (nacionalidade, profissão, RG, CPF,

endereço) declaro para os devidos fins, que estou desempregado (a) desde o
dia / / , sem exercer qualquer labor ou atividade remunerada,
assim, sem obter qualquer renda.
(nome/ RG)
, de de .
70.DECLARAÇÃO (DO LAR)

declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou atividade
remunerada, assim, sem obter qualquer renda, sendo dedicada –
exclusivamente - às tarefas e afazeres do lar.
(nome/ RG/CPF)
Local ,de de .
ALIMENTÍCIA POR DETERMINAÇÃO JUDICIAL
Eu, ,(nacionalidade, RG, CPF,

endereço) declaro para os devidos fins, que não exerço qualquer labor ou
atividade remunerada, obtendo o sustento por meio de recebimento de pensão
alimentícia no valor mensal de R$ ................., paga pelo Sr. ,
conforme determinação judicial nos autos do processo nº , Vara
Cível de (nome do Município) .
(nome/ RG/CPF)
, de de .
O.B.S.: Modelo de declaração sobre a pensão alimentícia POR DECISÃO JUDICIAL

(anexar cópia da sentença judicial da separação):
72.DECLARAÇÃO SOBRE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA
ATRAVÉS DE ACORDO NÃO JUDICIAL.
Eu, ,(nacionalidade, RG, CPF,

endereço) declaro para os devidos fins, que recebo ajuda financeira mensal,
como pensão alimentícia em acordo não judicial no valor mensal de
R$ ( ), paga pelo Sr. ,
(pai ou mãe) do(s) filho(s) .
(nome/ RG)
, de de .
73. MODELO DE DECLARAÇÃO

declaro para os devidos fins, que recebo pensão alimentícia no
valor de R$ , paga pelo Sr. ,
conforme determinação judicial nos autos do processo nº , Vara
Cível de
(cidade) (caso tenha processo judicial) e exerço atividade
remunerada, com rendimento, conforme comprovação apresentada.
(nome/ RG/CPF)
, de de
74. DECLARAÇÃO PARA NÃO RECEBIMENTO DE PENSÃO
ALIMENTÍCIA.
Eu, , (nacionalidade, RG, CPF,

endereço) declaro para os devidos fins, que não recebo pensão alimentícia,
obtendo sustento através de trabalho.
Assinatura
(nome/ RG/CPF)
, de de .
75. MODELO DE DECLARAÇÃO DE RENDA DE AUTÔNOMO, PRESTADOR
DE SERVIÇOS OU PROFISSIONAL LIBERAL
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RG n.
, declaro sob responsabilidade e penas da
lei, que obtive renda média nos últimos seis meses, no
valor mensal de R$ , declarada no
formulário de inscrição de Bolsas de Estudo. Tal renda é
oriunda de ganhos obtidos com meu trabalho, no desempenho
da(s) atividade(s) de .
Bem assim, estou ciente de que a omissão de informações ou
a apresentação de dados ou documentos falsos e/ou
divergentes implicam em medidas administrativas e judiciais
cabíveis.
, de de .
Assinatura do Declarante (Conforme Cédula de Identidade)

76.MODELO DE DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL
Nós, , ,
(nome completo) (nacionalidade)
, , portador da Carteira
de (estado civil) (profissão)
Identidade nº , expedida pelo , inscrito no CPF sob o
nº
e, ,
(nome completo)
, ,
portador (nacionalidade) (estado
civil) (profissão)
da Carteira de identidade nº , expedida pelo , inscrito no CPF

sob o nº , residentes e domiciliados na
, declaramos, sob penas da lei, que

convivemos maritalmente em União Estável desde (dia/mês/ano) ,
com relação contínua, pública e duradoura, inclusive com família constituída,
ainda conforme os termos dos artigos 1.723 e seguintes do Código Civil.
, de de .
1º Declarante
2º Declarante
77.MODELO DE DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE IRPF
Eu, , RG ,
CPF declaro sob as penas das Leis Civil e

Penal que sou isento de Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa
Física, conforme regulamento da Receita Federal do Brasil. Tal condição por
não possuir rendimentos provindos de trabalho assalariado, proventos de
aposentadorias, pensões, aluguéis ou atividade rural suficiente para declarar
IRPF neste ano, e não me enquadro nos demais casos que obrigam a entrega
da Declaração Anual de Imposto de Renda de Pessoa Física.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração

dessa situação, apresentando documentação comprobatória.
, , de de .
(assinatura)
78.MODELO DE DECLARAÇÃO
(NÃO APRESENTA RENDA MENSAL)
Eu, RG , declaro sob as

penas da Lei Civil e Penal que não recebo atualmente, salários, proventos,
pensões, pensões alimentícias, aposentadorias, benefícios sociais, comissões,
pró-labore, outros rendimentos do trabalho não assalariados, rendimentos
como autônomo ou profissional liberal, rendimentos auferidos do patrimônio, e
quaisquer outros.
Assumo a responsabilidade de informar imediatamente ao colégio, a alteração

dessa situação, apresentando a documentação comprobatória.
, de de .
(assinatura)
79. MODELO DE DECLARAÇÃO DE IMÓVEL CEDIDO
Eu,
, inscrito no CPF sob nº , RG
nº , declaro sob responsabilidade e penas da
lei, que cedi imóvel para residência
do (a) Srº(a)
, CPF , RG nº e sua
família, desde / _/ . Imóvel
localizado
(rua, Avenida)
nº .
, /
(Se edifício nome e nº) (bairro) (município) (UF)
(assinatura do proprietário)
, _ de de
80. MODELO DE DECLARAÇÃO DE AJUDA FAMILIAR
Eu, ......... , (nacionalidade, profissão, RG, CPF,

endereço) declaro para os devidos fins, que estou desempregado, sem exercer
qualquer labor ou atividade remunerada, assim, sem obter qualquer renda.
Declaro também que recebo mensalmente uma ajuda familiar no valor
de ........... Para gastos pessoais.
(nome/ RG)
, de de .
TRABALHO
Eu, ,
portador do RG nº , órgão expedidor e do
CPF / / . / / . / / - / residente no endereço
Bairro Município
CEP , declaro que não possuo carteira de trabalho (CTPS).
Declaro estar ciente de que a falsidade nas informações acima implicará nas
penalidades cabíveis, previstas no Artigo 15 da Lei 12.101/09.
, / / 201 .
(local/data)
(assinatura do declarante – deve ser igual ao documento oficial apresentado

82. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA ALUGADA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço....., declaro

para os devidos fins que resido em casa alugada no valor de R$.... mensais, tal valor é
dividido entre (tantas pessoas), cabendo a mim pagar R$ ...... .As contas de água e luz
(e internet se tiver) também são compartilhadas entre os moradores, sendo o valor
total de R$....... e R$.....
(R$...) respectivamente, pertencendo a mim a quantia aproximada de R$ de
energia e R$...... de água(R$.... de internet). Deste modo, o somatório dos gastos com
aluguel, agua e luz (e internet) totaliza o valor médio mensal de R$. para cada pessoa.
(Caso o proprietário não disponibiliza o contrato de aluguel, colocar a informação que

não é disponibilizado o contrato (ex: o proprietário não disponibiliza o contrato de
aluguel e nem recibo por motivos pessoais), se o mesmo disponibilizar fala que o
contrato de locação consta em anexo e se o mesmo estiver no nome de outra pessoa
informar que o mesmo esta no nome de um dos moradores da casa.)
83. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA CASA PRÓPRIA
Eu......... , Portador do RG... e CPF......., residente e domiciliado no endereço...., declaro

para os devidos fins que resido em casa própria, não possuo a escritura da casa,
comprovante de compra e venda da casa ou do terreno e não pago IPTU, por este
motivo não apresento tais documentos.
(Para quem não tem nenhum documento da casa fazer neste modelo)
84. MODELO DE CASO FICTÍCIO 01
Feira de Santana, 24 de abril de 2019.
Ofício: 155/2019
Do: Núcleo
Para: Escritório Regional do Ministério Público, xxº Promotoria de Justiça

Endereço: xxxxxxxxxxx
Ilma. Sra. Dra. xxxxxxxxxxx
C/C
Para: xxª CIPM
Att : Maj. PM xxxx
C/C
Para: xx° Companhia Independente da Policia Militar (CIPM)
Cmt: Maj. PM xxxx
Prezado(a),
Cumprimentando-o(a) cordialmente, venho, através deste ofício, informar que o Núcleo recebeu
denúncia do CRAS xxxxxxxxxxx de suspeita violência, necessitando, portanto, de vossa
colaboração.
Portanto, solicitamos acompanhamento da Sr. xxxxxxxxxxxxxxx, 60 anos, nascido em 23/02/1959,
casado, evangélico, frequenta Assembleia de Deus. Residente e domiciliado xxxxxxxxxxxxxxxx,
localizado na região da CIPM xx.
No dia 17/04/2019 o NÚCLEO realizou visita domiciliar, de forma que encontramos o idoso sozinho
com o semblante triste, deambulando com dificuldade, com cicatriz no joelho, sem documentação,
residência inacabada devido à tentativa de reforma não concluída, camas sem colchão, como
também colchão no chão. Por fim, péssimas condições de moradia. Relatou que residia com dois
filhos, porém o mais velho (XXXXX) reside com a mãe e o caçula (XXXX) é falecido. Informou que
era casado, porém reside sozinho, a propriedade na qual reside é própria, porém é herança da ex-
esposa. Vale ressaltar que o referido é aposentado como Sargento pela Polícia Militar XXª CIPM e
possui plano de saúde.
Em um segundo momento da visita encontramos a ex-mulher XXXXX, desempregada, trabalhava
como técnica de enfermagem. A supracitada apresentou documentos do idoso e informou que é a
responsável pela aposentadoria. Vale salientar que o Sr. XXXX é etilista, porém estaria a seis
meses sem beber pelo simples fato da ex- mulher não fornecer dinheiro ao idoso. Declarou que
mora próxima a residência do idoso na casa nº XX e que se separou devido às escolhas do
mesmo. Atualmente convive com outra pessoa, mas mesmo assim cuida dos afazeres domésticos
diários do ex-marido, fornece as refeições nos horários e faz limpeza da casa. As técnicas do
Núcleo puderam notar que houve um choque de informações ditas pelo idoso e pela da ex-mulher.
Composição familiar: três filhos XXXXXXXXX, XX anos residem em XXX, XXXXX, XX anos,
trabalha no Supermercado e XXXXXXXXXXXX, XX anos, faleceu vítima de ferimento arma de fogo
(FAF). Afirmou que não tinha envolvimento com drogas. Informou que foi um assalto. Relatado que
o idoso recebe R$ 1.950,00 reais, fez empréstimos. Apresentou atendimento psiquiátrico Dr. XXXX,
Clínica XXXX, Turno 10mg, meio comprimido a noite, Resperidon 1 mg um comprimido pela
manhã.
No dia 23/05/209 o NÚCLEO solicitou a XX CIPM a realização de uma visita em conjunto ao idoso,
em virtude deste ter prestado serviço por longos anos nesta corporação, podendo assim a equipe
fornecer um apoio psicológico ao ex sargento. Desta forma, no dia 30/05/2019 a visita domiciliar foi
realizada, continuando o Sr.XXX na mesma situação, sendo informado pela Sra. XXX que possui
procuração dando plenos poderes sobre o idoso, o filho do casal não se preocupa com o pai.
Sendo que a mesma possui relacionamento com outra pessoa e o Sr. XXX é acompanhado pela
psicólogo XXXXX, na clinica Nutriclin.
Tanto a partir de tudo observado solicitamos que a cuidadora levasse o idoso no dia 04/06/2019 ao
Centro de Convivência para que o mesmo participasse das atividades.
No espaço da casa foi visto sujeira, mal cheiro, televisão antiga, residência necessitando de
reformas, porém a responsável deixa claro que o idoso não permite reforma, nem diarista. No final
da visita encontramos a Sra. XXXXXXXXXXXX, irmã do idoso, Tel: XXXX, visto que a mesma não
tem bom relacionamento com a Sra. XXXXXXXXX, de modo que à equipe solicitou que a mesma
comparecesse ao núcleo.
Assim, no dia 30/05/2019, a Sra. XXXXXXXXXX compareceu ao local requisitado, portando RG nº:
XXXXXXXXXXXXXX, nascida em XXXXXXXXXX, CPF:XXXXXXXXXXX, domiciliada
XXXXXXXXXXXXXX. Relatou o filho do idoso, XXXXXXXXXX, já o agrediu fisicamente, sendo
ajudado por um policial civil que reside ao lado do irmão. Tanto que relatou a equipe que o idoso
passa fome, pede comida na vizinhança, e já viu várias vezes o mesmo pedir dinheiro a Sra.
XXXXXXXXXXXX, que a mesma nunca se separou legalmente dele, apesar de já conviver com
outro homem, que existe um carro Siena do idoso e que o atual companheiro da Sra. XXXXXXXX
que dirige. Informou ainda que aceitaria torna-se responsável legal pelo irmão.
Diante do exposto o idoso está com direitos violados, sendo vítima violência psicológica e
financeira.
Parecer Psicológico: Observamos idoso deprimido, com discurso confuso, matriculado no CAPS
AD, não apresentado nº do cartão, necessitando de uma avaliação com psiquiátrica e psicológica.
Encaminhado no momento da visita para Clínica XXXXXXXXXXX, encaminhamento nº 33. No
momento da chegada da ex-mulher se manteve calado.
Parecer jurídico: Conforme se extrai do art. 4º, do Estatuto do idoso: “Nenhum idoso será objeto de
qualquer tipo de negligência, discriminação, violência, crueldade ou opressão, e todo atentado aos
seus direitos, por ação ou omissão, será punido na forma da lei”. Desta forma, vislumbra-se a
necessidade de acompanhamento psicológico com o idoso, fazendo-se necessário que sua atual
responsável legal apresente todos os relatórios de acompanhamentos médicos e psicológicos que
informou serem realizados pelo Sr. XXXXXXXXXX. Ademais, que seja averiguado os fatos
referente à responsável legal e a vigência procuração.
Parecer social: A partir de tudo exposto, sugere-se que o idoso passe por uma avaliação
psiquiátrica e psicológica. Pois foi visto claramente que o demandatário encontra-se bem
depressivo, abandonado. De acordo o Estatuto do Idoso no seu art. 99: Expor a perigo a
integridade e a saúde física ou psíquica do idoso, submetendo-o a condições desumanas ou
degradantes ou privando-o de alimentos e cuidados indispensáveis, quando obrigado a fazê-lo, ou
sujeitando-o a trabalho excessivo ou inadequado. Pena: Detenção de 2 (dois) meses a 4 (quatro)
anos. Tanto que sugerimos que seja passado o termo de responsável legal para a irmã do
demandatário, como foi visto que o mesmo encontra-se sem nenhum acompanhamento psicológico
e de cuidados básicos apesar dos relatos da cuidadora. Sendo que de acordo a Lei 10.741/03, art.
4º: Nenhum idoso será objeto de qualquer tipo de negligência, discriminação, violência, crueldade
ou opressão, e todo atentado aos seus direitos, por ação ou omissão, será punido na forma da lei.
No entanto fomos informadas que a arma do idoso encontra-se na posse de sua cuidadora, de
modo que solicitamos que seja tirado da posse da mesma. Tanto que na Lei nº 10.826/03 no seu
art. 16. Possuir, deter, portar, adquirir, fornecer, receber, ter em depósito, transportar, ceder, ainda
que gratuitamente, emprestar, remeter, empregar, manter sob sua guarda ou ocultar arma de fogo,
acessório ou munição de uso proibido ou restrito, sem autorização e em desacordo com
determinação legal ou regulamentar: Pena - reclusão, de 3 (três) a 6 (seis) anos, e multa. Em
complemento solicitamos que ocorra a separação legal do idoso, pois segundo as informações,
apesar da separação de corpos, continuam casados legalmente. Sendo que se compreende como
bigamia. Conforme a Legislação no art. 235 – Contrair alguém, sendo casado, novo casamento:
Pena – reclusão, de dois a seis anos. Por fim como foi visto e observado pela equipe a cuidadora
faz uso indevido da aposentadoria do idoso. Como vimos no Estatuto do Idoso no art. 104 – Reter
cartão magnético de conta bancária relativa a benefícios, proventos ou pensão do idoso, bem como
qualquer outro documento com objetivo de assegurar recebimento ou ressarcimento de dívida:
Pena: Detenção de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos. Solicitamos então que o automóvel do idoso
retorne para o dono, juntamente com a residência atual que o demandatário reside passe para o
nome do idoso em forma de ressarcimento.
Atenciosamente,
Feira de Santana, 16 outubro 2019.

Ofício: 261/2019
Do: Núcleo
Para: Divisão de Proteção Social Especial
Att. Chefe da Divisão de Proteção Social Especial
C/C:
Para: Escritório Regional do Ministério Público, xxx Promotoria de Justiça
Rua xxxxxxxxxxxxxxx. Feira de Santana-BA
Ilma. Sra. Dra. xxxx
Prezado(a)s,
Cumprimentando-os cordialmente e venho, através deste ofício, informar que no dia 11/10/2019
realizamos visita domiciliar a Sra. xxxxxxxxxxxxxx, xx anos, nascida em 11/08/1931. Portadora do
RG: xxxxxxxxxxxxxx, CPF: xxxxxxx, aposentada e pensionista, domiciliada atualmente no
Residencial xxxxxxxxxxxxxxxx. Após termos sido informadas pelo CMDPI que a Sra. xxxxxxxxxxxx,
nascida em xxxxxxxxxxxxx, portadora do RG: xxxxxxxxxxxxx, CPF: xxxxxxxxxx, telefone de contato:
xxxxxxxxxxxxx, filha adotiva e cuidadora da idosa permitiria a visita da equipe a residência.
A equipe ao entrar no condomínio foi recebida pelo coordenador do condomínio, e o mesmo
informou que não tinha permissão de liberar a nossa entrada, pois havia sido constado na ata do
condomínio pela Sra. Xxxxxxxxxxxx a proibição, mas iria entrar em contato com ela. Após ter feito a
ligação, a mesma permitiu nossa entrada.
O apartamento onde a idosa reside com a Sra. xxxxxxxxxxxxxx, fica localizado no 3º andar.
Inicialmente conversamos com a Sra. Xxxxxxxxxxxx, pois a idosa estava com a cuidadora
xxxxxxxxxxx tomando banho.
A Sra. Xxxxxxxxxxxx relatou que é sobrinha da idosa, porém foi tomada para criação desde os dois
meses de idade. Deixou claro que considera a idosa como mãe, pois ela teve sempre muito amor
por ela, nunca deixando a faltar nada.
Sobre a relação com seus tios, à mesma deixou claro que sempre foi conflituosa, pois os seus tios
sempre queriam se intrometer e não ajudavam em nada. A partir disso trouxe sua mãe para residir
com ela, como ela que cuida e não permitiu mais a entrada dos seus tios a sua casa. Informou
ainda que possui uma procuração para ser responsável pela idosa, contudo não mostrou a
documentação.
Já sobre o relacionamento que sua mãe teve com o senhor mais jovem, a mesma relatou que não
achou nada demais, e foram seus tios que reprimiram muito sua mãe.
Então a equipe solicitou a mesma que permitisse a entrada dos seus tios para verem a idosa, nem
que fosse sob sua supervisão, pois um dos motivos de estarmos realizando a visita seria a
aproximação dos filhos com a mãe. A partir disso a Sra. Xxxxxxxxxxxx permitiu que os seus tios
visitassem a idosa na área de convivência do condomínio, mas não permitia a entrada deles em
seu apartamento.
Neste momento a idosa adentrou a sala, e vendo sua filha tensa falou: “eu amo ela” (sic). A partir
disso nos apresentamos à idosa, ela reconheceu a assistente social, pois já tinha tido contato em
outro momento, porém a idosa estava com traços de esquecimento.
Sra. xxxxxxxxxxxx, estava bem cuidada, e durante a conversa com a equipe relatou que não possui
boa relação com os filhos, relatou que eles nunca se preocuparam com ela, desde que residia no
bairro Feira X, “nunca me deram um sabonete” (sic), ‘”nunca vieram aqui” (sic). Sempre que se
preocupou com ela foi Sra. xxxx.
Atualmente a mesma não está realizando nenhuma atividade, então a partir disso convidamos para
que a idosa participasse das atividades do Centro de Convivência para Idosos., onde também seria
mais uma ocasião de aproximação entre os familiares. A idosa ficou feliz quando explicamos sobre
as atividades ofertadas pelo Centro e a Sra.xxxxxxxxxx informou que levaria a mãe na próxima
terça-feira (15/10/2019) pela manhã.
Já sobre o ambiente do apartamento vimos que se encontrava de forma organizada, a idosa fica
sob acompanhamento da Sra. xxxx de 7:30 às 13:00 horas, pois neste período a Sra. xxxx está
realizando aulas particulares. Contudo, a Sra. xxxx não realizou o acordado, não comparecendo
com a idosa no Centro de convivência e nem informou o motivo da ausência.
Após a visita domiciliar entramos em contato com a Sra. xxxxx, filha da idosa e solicitamos que a
mesma viesse ao Núcleo dia 16/10 às 8:30 para explicarmos sobre o combinado feito com a Sra.
Xxxxxxxxxxxx.
PARECER SOCIAL: A partir de tudo exposto, informamos ao Ministério Público a realização da

visita, visto que a idosa se encontra em um ambiente organizado, sob acompanhamento o tempo
todo, como vimos que a mesma está com traços do inicio de Alzheimer, faz uso de fralda
descartável e com nenhum traços de maus- tratos. No entanto vimos que existe um conflito familiar
bem visível entre a Sra. Xxxxxxxxxxxx, seus tios e a idosa. Conflito este que conseguimos dar o
primeiro passo, no momento que a Sra. Xxxxxxxxxxxx permitiu a entrada de seus tios no
condomínio, registrando em ata do condomínio e se comprometeu em levar a idosa para participar
das atividades do Centro de Convivência.
PARECER JURÍDICO: Conforme o relato cabe informar que, o artigo 2º da Lei 10.741 determina
que o idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana, sem prejuízo da
proteção integral de que trata referido Estatuto, assegurando, por lei ou por outros meios, todas as
oportunidades e facilidades, para preservação de sua saúde física e mental e seu aperfeiçoamento
moral, intelectual, espiritual e social, em condições de liberdade e dignidade.
Com base em tais dispositivos e mediante uma interpretação constitucional e teleológica (finalidade
da lei), é possível que, no caso concreto, uma vez verificado qualquer desrespeito aos maiores de
60 anos, haja o afastamento dos filhos sem sua anuência, desrespeita o idoso psicologicamente,
ferindo assim sua dignidade.
O art. 229 da Carta Magna prevê que a família é a célula da sociedade, trazendo em seu bojo o
princípio da solidariedade nas relações familiares. Nesse contexto, cabe aos pais o dever de
amparar os filhos menores, enquanto os filhos maiores são incumbidos de prestar auxílio aos pais
na velhice, carência ou enfermidade. Vale reiterar que a Constituição Federal, em seu art. 230,
estabeleceu que "a família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas,
assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e
garantindo-lhes o direito à vida"
O Estatuto do Idoso, em seu art. 3º, prescreveu que à família compete a obrigação de garantir ao
idoso a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao
lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e
comunitária. O atentado a esses direitos e garantias enseja a responsabilização com fulcro nos
arts. 186 e 927 do CC:
"Art. 186 - Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e
causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.
Art. 927 - Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-
lo."
Ainda, cumpre destacar que no caso em tela a idosa não relatou que não desejava ver os filhos,
tendo em vista que a mesma não estava ciente da proibição dada pela Sra. XXXXXXX na portaria
do condomínio, infligindo assim o direito de liberdade da Sra. XXXX, estipulado no Estatuto do
Idoso, qual seja: art. 10. “É obrigação do Estado e da sociedade, assegurar à pessoa idosa a
liberdade, o respeito e a dignidade, como pessoa humana e sujeito de direitos civis, políticos,
individuais e sociais, garantidos na Constituição e nas leis.
§ 1o O direito à liberdade compreende, entre outros, os seguintes aspectos:
II – opinião e expressão”;
Desta forma, a equipe do núcleo realizou mediação com a Sra. Patricia, ficando acordado que a
mesma permitiria a entrada dos filhos da idosa na área comum do condomínio e acesso a mesma
nesta localidade, bem a realização de atividades no Centro de Convivência . Contudo a Sra. XXXX
não compareceu com a idosa no centro na data agendada nem deu informação do que ocorreu.
Ademais, visto que a mediação não logrou em êxito, sugerindo-se a verificação das possíveis
infrações dos artigos supracitados, e a procuração estipulando a Sra. XXXX como responsável,
tendo em vista os traços de esquecimento da idosa, a falta de conhecimento dos filhos da idosa
referente ao documento, e o conflito familiar existente.
Feira de Santana, 25 de março de 2019.
Ofício: xx/2019
Do: NÚCLEO
Para: Escritório Regional do Ministério Público, XXª Promotoria de Justiça
Rua XXXXXXXXXXXXXX Feira de Santana-BA
Ilma. Sra. Dra. XXX
Promotora de Justiça
C/C:
Para: Centro de Referência de Assistência Social- CRAS
Att. A Coordenadora Sra. XXXXXXXXXXXXX
(Em resposta ao ofício nº 11/2019)
Prezadas,
Informamos que recebemos no dia 21/02/2019, relatório psicossocial referente às ações e serviços
prestados pelo CRAS ao Sr. XXXXXXXX, residente na rua XXXXXX, 121- XXXX.
Segundo informações do relatório o idoso possui perfil de pessoa com deficiência, em condições de
vulnerabilidade psicossocial devido conflitos familiares.
No dia 13/03/2019 foi realizado visita domiciliar ao idoso que é portador do RG: XXXXX, CPF- XX,
natural de XXX, viúvo, reside com sua filha a sra. XXXXXXXXX RG: XXXXXX, companheiro de sua
filha o sr. XXXXXXX que não foi encontrado na residência no momento e netos.
O idoso recebe B.P.C e segundo informações fornecidas pela sra. XXX o idoso encontra-se sobre
responsabilidade dela, com apoio de seu companheiro Sr. XXX para fornecer os cuidados
necessários ao idoso.
Na visita foi visto o idoso acamado, possui uma das pernas e braços amputados devido
complicações de saúde, não fala, mas estava aparentando que o mesmo estava sob cuidados
plenos de saúde, higiene e limpeza. A filha a Sra. XXXXXXX acolheu a equipe, de modo disponível
e afirmou está tendo boa relação com sua irmã XXXXXX que reside na mesma rua, já os outros
irmãos não prestavam cuidados ao seu genitor.
A sra XXXXXXX informou que seu pai tinha acompanhamento tanto do CRAS como o PSF do
bairro, e a única dificuldade no momento era a necessidade de uma avaliação cardiovascular que
seu pai, visto que não teve sucesso perante o PSF. Assim, a mesma forneceu cópias do RG e guia
da consulta com a finalidade de encaminharmos para a SMS a solicitação para que realize a
marcação da guia.
Sobre a questão da saúde psíquica da sra. XXXXXXXXXXX a mesma encontrava-se
aparentemente bem, de modo que informou tomar medicação e está sobre acompanhamento do
CAPS
Parecer: Perante tudo exposto pelo CRAS a equipe do NÚCLEO, informamos ao CRAS e ao MP,
que o idoso foi encontrado bem cuidado por sua filha, em um ambiente harmonioso para o bem
estar do mesmo, e diante da dificuldade da visão fizemos o encaminhamento para SMS para que o
idoso passe pela avaliação necessária no momento.
Atenciosamente,
Feira de Santana, 22 de fevereiro de 2019.
Ofício: 103/2019
Do: Núcleo
Para: Centro de Referência de Assistência Social – CREAS
Att. A Coordenadora Sra. XXXX
Prezada,
Informamos que recebemos no dia 27/02/2019 uma denúncia através de contato telefônico,
referente à suposta violência física, psicológica e negligência sofrida pelo casal de idosos Sr.
XXXXXXXXXX e Sra. XXXXXXX. Residente na Fazenda XXXXX, sentido XXXX, aposentados,
hipertensos e diabéticos.
O suposto agressor é o neto das vítimas, Sr. XXXXXXXXXXXXXXXX. Segundo as informações
fornecidas na denúncia anônima, o possível autor é envolvido com tráfico de drogas no local, roubo
na região, já tentou por várias vezes assassinar seus avós com faca e espingarda, utiliza drogas na
residência dos idosos e fornece toda alimentação dos idosos aos seus companheiros usuários.
Como a veracidade do caso foi confirmada, no dia 28/02/2019 enviamos uma notificação para
equipe de Inteligência da Rondesp Leste, porém no dia 13/03/2019 recebemos nova denúncia
sobre as agressões ocorridas no final de semana e apelaram a equipe que os ajudassem, pois
estavam em tempo de ver a ocorrência de um óbito .
Com isso no dia 14/03/2019 entregamos ofício ao Ministério Público e a DEAM solicitando apoio
sobre o caso. No dia 15/03/2019 entregamos ofício a DTE e a 66 CIPM, a partir da gravidade do
caso.
Parecer: Perante tudo exposto pelo NÚCLEO, a partir da denúncia, solicitamos apoio de vossa
instituição para dar apoio esta família, que está fragilizada, a partir de seu neto.
Atenciosamente,
Feira de Santana, 03 de dezembro de 2019.

Ofício: xx/2019
Do: Núcleo
Para: PROTEÇÃO ESPECIAL
c/c:
Para: MP
Para: CICOM
Para: CRAS
Para: CREAS
Para: CMDPI
Para: SMS
Para: NASF
Prezado(s),
No dia 29/08/2018 o Núcleo recebeu denúncia do Conselho Municipal do Direito da Pessoa Idosa,
referente a Sra. XXXXXX, XX anos, nascida em 15/05/1949, portadora do RG: XXXXXXXXXX CPF:
XXXX, aposentada, pensionista do INSS, domiciliada na Rua XXXX, 42- bairro XXX no município
de Feira de Santana-BA.
Entre os dias 05/09/18, 11/09/18 e 26/09/18 foram realizados contatos via telefônico com o Cras e
foi solicitado através de ofício 24/2018, informações referente à idosa, a partir dos dois
encaminhamentos realizados pelo CMDPI, que solicitavam atendimento de urgência a idosa sem
maiores explicações.
No entanto no dia 10/10/18 foi realizado visita domiciliar na Rua XXXX, XX – bairro XXXX, como
estava descrito em dos encaminhamentos, porém a idosa não residia mais neste endereço e fomos
recebidas pela residência ao lado por sua família que relatou que a idosa reside na Rua XXX, 42-
bairro XX, morando com seu filho, nora e neta. Segundo suas irmãs: ela é viúva, cuidava de seu
filho que era usuário de substâncias psicoativas, sendo que já foi encaminhado para centro de
recuperação para tratamento, sofre violência física e financeira praticada por ele. Morou um período
no bairro XXXX, pois precisava de cuidados.
No entanto a idosa necessita de um cuidador, pois o filho não estava cuidando, porém orientamos a
família que em questão das violências citada por eles, a equipe só poderia fazer algo perante a
denúncia da idosa, pois não poderíamos tomar nenhuma decisão diante do caso a partir da recusa
da mesma, no entanto orientamos a família tentar conversar com a demandatária e depois nos
procurar.
No entanto foram realizadas algumas tentativas de contato com os familiares da idosa, para obter
resposta sobre o caso mais não obtivemos respostas para um possível andamento no caso.
No dia 22/01/2019 recebemos o relatório do CRAS , como segue em anexo e a equipe encaminhou
o caso para o CRAS como ela está residindo em outra área.
No dia 10/10/2019 recebemos denuncia da CICOM-SSP, referente à situação da idosa, alegando
que ela sofre maus tratos e abandono, de maneira que estava nos solicitando apoio perante o caso.
No dia 24/10/2019 realizamos visita domiciliar a idosa, porém fomos recebidas por uma menor que
alegou não conhecer nenhuma idosa chamada XXXX, no entanto quando informamos o nome
completo, ela relatou que idosa estava dormindo, a partir disso deixamos o endereço e telefone do
Núcleo, solicitando que a idosa entrasse em contato com a equipe.
Tanto que comunicamos ao capitão XXXX da CICOM-SSP, a tentativa de visita frustrada, porém
iriamos aguardar um contato, mais iriamos tentar uma segunda visita.
No dia 25/10/2019 recebemos ligação do sr XXXXXXXXXX, portador do RG:XXXXXXXX CPF:
XXXXXXXXXXX, nascido em XXXXXXXXXX, contato: XXXXXXXX. Se apresentando como filho da
idosa, solicitando maiores informações referente à visita realizada no dia anterior. Então solicitamos
ao mesmo que vinhesse ao Núcleo para conversar com a equipe.
Então o mesmo veio o Núcleo, passando pelo atendimento social, relatando que sua genitora é
diabética, hipertensa, se encontra acamada devido a um AVC que sofreu em janeiro de 2019. Mora
com sua mãe, esposa e filha. Sendo que de oito às dezesseis horas sua genitora está com uma
cuidadora, pois entre as 16h às 16h30min sua esposa chega e pode está com sua mãe. Frisando
que não foi apresentado nenhum documento que comprovasse o quadro atual da idosa.
No dia 07/11/19 foi realizado mais uma tentativa de visita domiciliar, porém sem sucesso, sendo
que vimos às portas abertas da residência, um som de televisão alto, mais não abriram para
equipe. Com isso comunicamos a CICOM-SSP, o insucesso da visita e solicitamos que realizassem
visita de averiguação como também tinham recebido denúncia, porém também iriamos realizar
contato para um possível atendimento com a família da idosa e ao filho novamente.
No dia 08/11/2019 foi realizado visita técnica a CICOM-SSP, solicitando informações referentes à
solicitação da visita domiciliar, porém o capitão não estava e ficamos aguardando retorno.
No dia 11/11/19 realizado contato telefônico com a sra. XXXXX, sobrinha da idosa, que solicitou
que entrássemos em contato com a sra. XXXXXXXXX XXXXXXXXXX e sra. XXXXXXXXXXX para
maiores esclarecimentos. A partir disso em contato telefônico com elas, nos relataram que ocorrem
muitos desentendimentos com o sr. xxxxx e o mesmo “roubou a idosa” (sic).
No dia 12/11/19 recebemos no NÚCLEO a sra. xxxxx, 84 anos irmã da idosa e a sra. xxxxxxxx,
sobrinha da idosa. Relataram que xxxxx é filho adotivo, O esposo da idosa, falecido. Residiram no
estado do Maranhão, na cidade de Imperatriz. O sr. xxxx usuário de substância de SPA, fez
tratamento na comunidade terapêutica xxx. Ele é casado atualmente, trabalha no xxxxxxxx. Em
fevereiro deste ano, a idosa sofreu um AVC, ficou internada no HGCA. Os familiares mantiveram
contato com a ILPI, para solicitar e garantir uma vaga para a idosa na instituição. Os familiares:
xxxxxxxxx, nora e uma filha de 08 anos que residem com a idosa. Sendo que a nora não presta os
cuidados necessários. Neste sentido foi orientada a família formalizasse uma queixa na DEAM para
que pudesse ocorrer a institucionalização da idosa.
Já o sr. xxxx não conseguimos realizar atendimento, pois a partir do contato telefônico o mesmo
que atendeu alegou que a ligação foi errada.
No dia 20/11/19 realizamos contato com a coordenadora do CRAS e com o capitão da CICOM-
SSP, agendando visita conjunta dia 21/11/19 às 9h.
No dia 21/11/19 foi realizado visita conjunta com uma viatura da xx°CIPM e o CRAS xxx a
residência da sra. xxx, porém novamente sem sucesso. Sendo assim a equipe abordou os
moradores que residem vizinhos a residência e relataram que o sr. xxx trabalha, existe uma idosa
na casa mais não ver muito. Em seguida foi realizado contato via telefone com a sra. Isabel para
comunicar que não conseguimos fazer mais uma vez a visita.
No entanto nos informou que estava tentando perante DEAM e o MP um apoio perante o caso,
sendo que já tinha prestado queixa sobre o caso e nos retornaria para passar um posicionamento.
Diante disso no turno oposto a equipe realizou técnica a DEAM para busca de informações sobre o
caso mais infelizmente nada foi encontrado.
A partir disso a equipe realizou visita domiciliar as irmãs da idosa, e fomos informadas que a família
estava em busca de uma resolutividade perante o MP. Em seguida nos direcionamos ao a
residência da idosa, sendo que fomos recebidas pela sra. xxxx, se apresentando como esposa do
sr. xxx, nos fornecendo seu número de contato xxxxxxxxx para alguma necessidade.
Ela nos levou até a idosa, que encontramos sem blusa, apenas uma calça e em uso de fralda
descartável acomodada em uma cama de solteiro colada na parede da cozinha, que dar para uma
antessala.
A demandatária, encontramos cansando, com uma mão ferida, aparentemente de queimadura, um
ventilador ligado quebrado em sua direção, sem forro o travesseiro, lençol de cama sujo e uma
mesa próxima com medicamentos de uso da idosa.
Ao questionarmos a sra. xxxx sobre a idosa, a mesma relatou que ela tinha dado entrada na UPA
pela manhã e seu esposo tinha saído para comprar a medicação solicitada pelo médico, sendo que
nada sobre o uso de medicações da idosa, relatórios médicos, nada foi apresentado.
Ao nos direcionarmos ao carro da prefeitura para busca de documentação, o sr. xxxx chegou e nos
abordou alegando que nunca tivemos na residência de forma ríspida e hostil. No entanto as
técnicas alegaram a ele que tinha sido feito várias tentativas de visita, como tentativas de contato
via telefônico, porém todas sem sucesso. A partir disso foram solicitados documentos e relatórios
que comprovem os cuidados prestados por ele a sua genitora, mais o mesmo alegou que não
possui nada que comprove. Sendo assim informamos a ele que iriamos entrar em contato com a
USF que cobre a área e solicitaremos uma visita de urgência a idosa.
No dia 22/11/19 a equipe realizou visita técnica a UPA xxx, sendo que fomos atendidas pela
assistente social xxx que verificou no prontuário que a idosa tinha dado duas passadas pela
unidade, no dia 15/11 e no dia 21/11 por sintomas de gripe e tinha sido solicitado que a mesma
seja atendida pela USF da área de abrangência.
Em seguida em conjunto com o Cras realizamos visita técnica a USF Conceição I, solicitando visita
da equipe multidisciplinar a idosa, sendo que a equipe nos relatou que a área encontra-se
descoberta por agente de saúde mais a idosa era uma paciente assídua na unidade, porém tem
uns meses que não vai ao posto. Com isso na próxima segunda dia 25/11 a equipe estaria
realizando e solicitamos um relatório da equipe referente à visita.
Em seguida a equipe juntamente com o CRAS se direcionou a residência sendo recebidas pela
cuidadora e a menor, de modo que encontramos a idosa sem blusa, de calça com uso de fralda de
descartável, apertou muito as mãos das técnicas e solicitou que elas ficassem apesar do AVC as
técnicas compreenderam muito bem a fala da idosa.
As técnicas verificaram que a cama da idosa estava com roupa de cama suja, travesseiro sem
forro, medicações quase nenhuma exposta e quando questionado a cuidadora o almoço da idosa,
ela retirou a panela de pressão da geladeira mostrando um macarrão grosso, papado com verduras
inteiras alegando que foi o almoço deixado pela sra. Uriane. Por fim comunicamos que a USF
estaria realizando visita à idosa.
No dia 28/11 a equipe se direcionou a Usf , para buscar o relatório médico, porém fomos
informadas pelas técnicas da unidade que o médico não tinha feito alegando que a idosa estava
naquela situação devida o quadro de AVC e tinha sido feito algumas solicitações médicas. Com
isso comunicamos a gravidade do caso, e as profissionais comunicaram que o caso iria ser
passado também pelas técnicas do NASF e iriam solicitar novamente ao médico.
Em seguida a equipe se direcionou ao MP, em busca de orientações como proceder perante o caso
como a família já tinha aberto um boletim de ocorrência na DEAM e na própria instituição. Então
fomos recebidas pela assistente social xxx e o servidor xxx que nos informou que o caso já se
encontrava nas mãos da promotora para ser acompanhado.
A partir disso solicitamos informações como a família pode proceder, como estavam muito
preocupados perante o caso. Então os profissionais relataram para a família buscar nos registros
do INSS ou do cartório se o sr. Xxx registrou uma procuração tendo plenos poderes perante a
idosa, se ele é registrado como filho legalmente, para que possam fazer a retirada da idosa,
alegando a negligência.
Após todas as orientações entramos em contato via telefônico com a sobrinha da idosa para passar
todas as orientações e a mesma solicitou que fizéssemos uma mediação com o sr. xxxx. Com isso
entramos em contato com a equipe do CRAS xxx solicitando que a mediação ocorresse na
instituição e entramos em contato com o capitão da CICOM solicitando a presença de uma viatura
como o filho da idosa já tinha sido muito ríspido com as técnicas do Núcleo.
A partir disso no dia 29/11/19 foi realizado contato telefônico ao sr. Xxx solicitando a presença do
mesmo no CRAS, para a prestação de um atendimento em conjunto e o mesmo relatou que só
poderia ir as 13:30 devido ao horário de trabalho. Então a equipe confirmou com o sr. xxxxx e
comunicou a família solicitando a presença deles na unidade .
No CRAS xxx, juntamente com os policiais atendemos o sr.xxxxxxx e os familiares da idosa.
Inicialmente sr. Xxxx resistiu para não ser atendido junto com seus tios, como o mesmo disse “ com
ele que me denunciou” (sic), informamos ao mesmo que teríamos uma conversa sobre o caso de
sua mãe apenas. A partir disso ele entrou na sala, e começamos os questionamentos, relatando
que estávamos preocupados com o estado atual da sra. xxxx, e gostaríamos de vê uma melhor
solução sobre o caso, a partir disso foi exposto a ida da equipe de saúde na residência, a questão
dos cuidados que a idosa necessita não estava sendo prestados da forma correta.
De forma que sugerimos ao mesmo que liberassem sua mãe para ser levada para a ILPI, como a
mesma necessitava de cuidados específicos, o caso já está pelo MP, DEAM. Mas o sr. xxxx frisou “
a sra será responsável pela morte de minha mãe” (sic), “ eu só permito que retirem minha mã e de
casa, se o médico dizer depois dos exames que ele solicitou que não estou prestando os cuidados
certos! Ai eu libero” (sic).
Então questionamos a ele se possuía procuração dando plenos poderes, ele informou que sim,
mais não apresentou a equipe. Questionamos sobre os problemas de saúde da idosa, mais nada
foi apresentado por ele que comprovasse, relatou novamente que existe uma cuidadora na casa,
pagando mensalmente, mais não apresentou nenhum recibo.
A partir disso informamos ao mesmo, como ele possui uma procuração em mãos, que esteja ciente
sobre os deveres que se tem a cumprir como cuidador de uma idosa. Ele se mostrou passível e
deixou claro que gostaria de ajuda para está prestando esses cuidados.
Então foi sugerido que visse uma cuidadora especifica para idosa de modo integral, como a que
está presente não tem preparo para está fornecendo esses cuidados e que visse outro local para
está colocando a cama da idosa, pois o local que está é muito quente para a mesma.
Em seguida permitimos que os outros familiares da idosa se pronunciassem, porém o sr. xxxx não
queria escutar alegando que a família não o ajuda, então solicitamos a ele que escutasse a família
pois como tinha escutado ele, tinham esse mesmo direito.
A partir disso a família relatou que já tinha sugerido várias cuidadoras, porém o mesmo não
permitia e proibia a entrada dos familiares na casa. Então ele alegou que foi tirada fotografia de sua
mãe sem permissão e esses familiares só iam entrar na residência com a presença dele.
Por fim ficou combinado com o sr. xxxxx a solicitação de um novo cuidador para sua genitora e
questão da localização da cama, pois retornaríamos na outra semana para está verificando . O
mesmo deixou claro que sem problemas poderíamos visitar a idosa e deixamos claro que o Núcleo
estava a disposição para prestação de cuidados da idosa.
Já em retorno no Núcleo recebemos uma ligação do sr. xxx solicitando atendimento da equipe no
dia 03/12 as 11 horas, e confirmamos que poderia vim.
No dia 02/12/19 recebemos ligação da assistente social do Ministério Público, informando que
estaria prestando visita domiciliar e buscou saber se tinha novas informações sobre o caso,
relatamos a mesma que o sr. xxxx agora estava contra a institucionalização da idosa.
A equipe entrou em contato com o sr. xxxx para confirmar o atendimento solicitado e o mesmo
relatou que só iria com a presença do seu advogado mais nada foi confirmado.
No dia 03/12/19 a equipe do Núcleo, do Creas e do Conselho do Idoso esteve presente para o
atendimento como solicitado, porém o mesmo não compareceu. Em continuidade a equipe entrou
em contato com a coordenadora dos NASF solicitando acompanhamento à idosa, como o caso já
está sob acompanhamento pela unidade de saúde da área.
Parecer social: Diante de tudo exposto, compreende-se que a idosa sofre negligência/ abandono
por parte dos cuidados prestados pela sua família. Visto a partir de todo acompanhamento
realizado pela equipe do Núcleo. Subtende que a idosa está sendo negligenciada, visto que no
Estatuto do Idoso relata que no seu Art. 4º: Nenhum idoso será objeto de qualquer tipo de
negligência, discriminação, violência, crueldade ou opressão, e todo atentado aos seus direitos, por
ação ou omissão, será punido na forma da lei. Art. 99 – Expor a perigo a integridade e a saúde
física ou psíquica do idoso, submetendo-o a condições desumanas ou degradantes ou privando-o
de alimentos e cuidados indispensáveis, quando obrigado a fazê-lo, ou sujeitando-o a trabalho
excessivo ou inadequado. A partir da negação do filho em permitir que a idosa seja levada para a
ILPI, orientamos que a família procure os meios jurídicos para entrar com uma liminar solicitando a
curatela da idosa, alegando a negligência de cuidados. Por fim friso que iremos está levando o caso
para conhecimento de toda rede para garantia do bem estar da idosa e principalmente ao poder
judiciário para que a idosa seja encaminhada para ILPI como já está com a vaga garantida pela sua
família, sendo que suas irmãs já são idosas e não possuem condições físicas para prestação de
cuidados dignos a idosa.
Em 15/10/2018 recebemos uma denúncia anônima informando que o idoso sr. xxxxxxxxxxxxx se
encontrava em situação de abandono, vive sozinho a anos, a casa esta abandonada, suja, com
ratos, fezes pelo ambiente, ele anda pelado e se alimenta de fezes.
Segundo o relato do denunciante, não existe uma pessoa responsável, apenas ver um neto que vai
uma vez ao dia levar almoço para o idoso. Sendo que o idoso fica o tempo todo sozinho e dorme
só.
O denunciante informou que o abandono da casa incomoda os vizinhos, por causa dos ratos e mal
cheiro. Não deixando de salientar que o idoso por muitas vezes sai pelado na rua e joga fezes na
porta de casa.
O idoso teve pé fraturado há alguns anos e até hoje anda com dificuldades, pois o pé ficou
“defeituoso” (sic).
No dia 30/10/2018 foi entregue encaminhamento nº05 para o CAPS I solicitando que a unidade
acompanhasse o caso.
No dia 20/11/2018 recebemos denúncia do Disque 100, solicitando medida protetiva ao idoso, por
ser uma pessoa com doença mental e em situação de vulnerabilidade social.
No dia 29/11/2018 durante a realização de visita técnica ao CAPS, fomos informadas pela
assistente social xx que já tinha se encontrado a família do idoso. Sendo que já estava se fazendo
a intermediação e breve enviaria um relatório.
No dia 08/01/2019 recebemos novamente nova denúncia. Relatando que o idoso sai nú na rua,
sujo de fezes. A assistente social e agente comunitária de saúde já esteve na casa, mais o
demandatário não deixa entrar. Filhos passaram a ordem para não abrir a porta. Filho e neto levam
feijoada enlatada, refrigerante com bolacha. A casa possui o mau cheiro. O idoso tem cinco filhos,
todos residem em Feira de Santana. Aposentado, possui uma chácara e o mesmo tem o hábito de
acúmulo de lixo. Ocorre presença de ratos, baratas na sua residência, quintal cheio de mato. O
neto Athos que tem o acesso ao cartão do idoso.
Salientamos que até a presente data não recebemos a contra- referência do encaminhamento
enviado ao CAPS, a agente de saúde comparece a residência, porém continua sem conseguir
entrar. Fomos informadas sobre o filho xxx possui uma barraca, no fundo do estacionamento,
localizado na rua xxxxxxxxxxxxx, próximo a xxxxx.
No dia 22/01/2019 recebemos novamente nova denúncia da denunciante, pois técnicos do CRAS e
CAPS já estiveram na residência, porém o idoso não abre a porta para ninguém. Então como a
equipe já tinha sido informada que a rede estava acompanhando e o caso se encontrava em
acompanhamento do Ministério Público, informamos ao denunciante que o caso já estava sendo
atendido pela rede.
Tanto que o denunciante afirma que o idoso recebe alimentação inadequada: bolacha e
refrigerante. O neto chega com alimentos e “joga como bicho”. O idoso recebe benefício, porém sai
pedindo comida aos vizinhos. Aconteceu um acidente, “ um ferro caiu no pé” (sic), permaneceu
internado no Hospital durante quase um mês internado.
Então a equipe a partir das novas denúncias, enviou ofício de nº31 ao CRAS e ao CAPS através do
ofício de nº 32 solicitando novamente informações sobre o caso. No entanto até a presente data
não recebemos nenhum relatório em respostas as solicitações feitas.
No entanto no dia 07/06/2019 recebemos um email do Ministério Público solicitando apoio
financeiro para a construção da casa do idoso. Porém frisamos que não fomos informadas e nem
solicitadas para acompanhar o caso juntamente com o Ministério Público.
Em 17 de julho de 2019 recebemos denúncia do Conselho solicitando apoio para averiguação de
suspeita de cárcere privado ao idoso, que reside na rua xxxxxx, 54 – xxxxxxxx. Com isso a equipe
se direciou ao local e foi encontrado o sr. xxxxxxxxxxxx, 76 anos, sozinho no chão de sua
residência, gemendo, sujo, mau cheiroso, desidratado, desnutrido. A grade da residência estava
aberta, arrombamento do cadeado.
Com isso solicitamos a presença da assistente social xxxxxxxxxx do Conselho Municipal da Pessoa
Idosa para acompanhamento juntamente do caso.
Então contactamos com vizinhos, e nos informou que arrombaram o cadeado por saber que o idoso
estava há vários dias sem comer. Então foi oferecido água e uma banana, que ajudou o idoso
reagir um pouco.
A partir disso telefonamos para o 190 e fomos informadas que como se trata de um quadro de
saúde e estava sozinho, nos orientaram que nós mesmas entrássemos em contato com o SAMU,
pois não estavam mandando ambulância. A partir disso entramos em contato com a SAMU, sendo
que nos apresentamos como técnica da Secretaria de Desenvolvimento Social. Sendo que fomos a
casa para averiguação a denúncia e vimos a gravidade do caso. Com isso informaram que estariam
encaminhando a ambulância ao local..
Durante o aguardo a ambulância, vizinhos relataram que o idoso 0em cinco filhos e todos residem
em Feira de Santana. Filhos: xxxxxxxxxxxx, tem uma barraca próximo a xxxx , xx, trabalha na xx, xx
e um neto, xx, este que fica de posse do cartão de benefício do idoso. Já outros moradores
informaram que o demandatário tem um terreno próximo a xx.
Em pouco tempo a SAMU chegou e fomos recebidos por uma Técnica de Enfermagem e o
condutor. Estabilizado o quadro clínico, instalação de hidratação parenteral, aferido sinais vitais,
pressão arterial 90x50 mmHg, informação da Técnica de Enfermagem. Encaminhado para UPA.
Segundo a Técnica de Enfermagem já prestou atendimento outra vez ao mesmo idoso.
A partir disso fomos na Upa xxxxxxxxxx, contactamos com a Assistente social de plantão, para
relatar sobre o caso. Sendo que no mesmo momento o idoso avaliado pela médica plantonista e
realizado o internamento na referida unidade de saúde.
Em seguida, fomos na barraca conversar o com o filho, xxxxxxxxxxx data de nascimento
26/03/1967, portador xxxxxxxxxxxxx, informamos o quadro do seu pai e que se encontrava
internado. A seguir, fomos para o Complexo da Delegacia, estivemos com a Delegada Dra. xxx e
com o funcionário xxxxxxxx e após sermos atendidos solicitaram que retornássemos dia 19/07/2019
para prestar a denúncia.
O Núcleo entrou em contato com a assistente social xxx do CAPS e nos relatou que a família tinha
dito que iria retira-lo de lá, e deste modo relatei todo ocorrido a ela e informou que iria entrar em
contato a família do idoso.
A equipe também entrou em contato com a assistente social xxx do NASF , solicitando informações
sobre o idoso e a mesma nos relatou que tinha já sido informada pela agente comunitária do bairro,
porém não tinha ido ainda fazer a visita domiciliar, como depende também da equipe do PSF para a
realização.
Também realizamos contato com a Assistente Social Sônia do Ministério Público informando de
forma informalmente sobre o acompanhamento realizado. E fomos informadas que o caso estava
sobre acompanhamento do CRAS e CREAS, possuindo vários relatórios. Tanto que a mesma
solicitou que procurasse me informar sobre o acompanhamento ao idoso para compreender o
ocorrido e após isso encaminhasse o relatório.
No dia 19/07/2019 primeiramente fomos a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social e
tivemos contato com o sr. xxxxxxxxxxx relatando todo caso e todos procedimentos tomados. Com
isso foi solicitado as unidades relatórios de acompanhamento para estudo de caso para resolução
do caso.
Com isso em seguida a equipe se direcionou a Delegacia , fomos atendidos e prestamos queixa
sobre o fato. Então após isso fomos liberados e informados que caso fosse necessário iriamos ser
chamados para prestar depoimento sobre o ocorrido.
Em seguida fomos a UPA, tivemos contato primeiramente com a Assistente Social solicitando
informações sobre o idoso e nos relataram que o idoso estava sob acompanhamento do seu filho e
seu quadro estava sendo estabilizado.
Com isso a assistente social da unidade, nos conduziu até o local e vimos o idoso com os braços
contidos por está se movimentando bastante, mais estava evoluindo no quadro clínico. Tivemos
contato com o médico de plantão Dr. xxxx que nos relatou o estado atual do idoso e nos forneceu
relatório do quadro clínico do idoso. Em seguida conversamos com o filho do idoso que nos
forneceu os contatos telefônicos (xxxxxxxxxxxxxxxxxi nformando ser de sua mãe e da xxxx mãe de
xxx.
O mesmo relatou que não possui boas relações com seu pai, sendo que ele sempre foi uma pessoa
violenta e resistente. O idoso possui vários empréstimos na sua aposentadoria, sendo que o seu
sobrinho xxxx que se encontra com o cartão do idoso. Informou também que suas irmãs não
ajudam ao cuidado. Seu pai é separado de sua mãe, a casa que encontramos ele foi de herança. O
idoso possui uma chácara após a xxx que está em construção da casa do idoso e não se teve
condições de terminar ainda. Quando questionado porque ele não prestou socorro ao pai pela
manhã, apenas relatou que teve na residência não entrou e que seu pai possuía a chave. Então foi
frisado que a equipe estava preocupada com a saúde do idoso e era necessário prestar socorro
naquele momento, com isso o sr. xxx compreendeu que a equipe estava ali para mediar a situação
e verificar a melhor forma de solucionar o caso.
Com isso a equipe solicitou todos os contatos dos irmãos dele e que na próxima quarta-feira dia
24/07/2019 iriamos fazer uma mediação familiar com a presença dos filhos do idoso e a rede
(CRAS, CREAS, CMDPI, PSF, NASF XXI, CAPS II).
Parecer Psicológico:
Constatado idoso em Cárcere privado, sem documento, bastante debilitado, respondendo as
solicitações verbais com dificuldade. Vínculos familiares rompidos, necessitando no momento de
cuidados médicos e de enfermagem. Sugere-se contato com a família, trabalhar o fortalecimento
dos vínculos familiares. Após alta hospitalar da UPA, coloca-lo em uma Instituição de Longa
Permanência- ILPI em combinação com os familiares. Conforme o Estatuto do Idoso Art. 4
“Nenhum idoso será objeto de qualquer tipo de negligência, discriminação, violência, crueldade ou
opressão,e todpo atentado aos seus direitos, por ação ou omissão, será punido na forma da lei”.
PARECER SOCIAL:
A partir dos fatos expostos, compreendendo que a equipe do Núcleo constatou que o idoso foi
encontrado em situação de cárcere privado, exposto a sua integridade física ou psíquica em
condições desumanas. Como rege no Estatuto do Idoso em seu art. 99 – Expor a perigo a
integridade e a saúde física ou psíquica do idoso, submetendo-o a condições desumanas ou
degradantes ou privando-o de alimentos e cuidados indispensáveis, quando obrigado a fazê-lo, ou
sujeitando-o a trabalho excessivo ou inadequado. Pena: Detenção de 2 (dois) meses a 4 (quatro)
anos. Não deixando de mencionar o quadro de desnutrição que se foi encontrado o demandatário,
como rege no Estatuto do Idoso em seu art. 104 –Reter cartão magnético de conta bancária relativa
a benefícios, proventos ou pensão do idoso, bem como qualquer outro documento com objetivo de
assegurar recebimento ou ressarcimento de dívida: Pena: Detenção de 6 (seis) meses a 2 (dois)
anos. Então a partir do socorro imediato realizado ao idoso e iniciado averiguação do caso sugere-
se que ocorra uma mediação familiar do caso no NÚCLEO, com a presença de toda rede e a
família, para que seja decidido de forma conjunta se o idoso será reinserido no meio familiar ou
institucionalizado. Como se compreende no art. 4º do Estatuto do Idoso que diz que: Nenhum idoso
será objeto de qualquer tipo de negligência, discriminação, violência, crueldade ou opressão, e todo
atentado aos seus direitos, por ação ou omissão, será punido na forma da lei.
Feira de Santana, 20 de fevereiro de 2019.
Ofício: /2019
Do: Núcleo
Para: Escritório Regional do Ministério Público,
Ilma. Sra. Dra. XXX
Promotora de Justiça
Prezada,
Informamos que recebemos no dia 29/01/2019 uma denúncia através de contato telefônico
juntamente com relatório da assistente social XXXXXXX, referente ao Sr. XXXXXXXXXXXX, 80
anos, nascido em 20/09/1938 de CPF- XXXXXXXXXXXXX Residente na Rua XXXXXXXXXXXXX,
aposentado e pensionista, porém se encontra internado no Hospital XXXXXX sem acompanhante,
apesar do mesmo ao dar entrada no referido Hospital, estava sendo acompanhado por uma
cuidadora, Sra. XXXXXXXXXX, CPF- XXXXXXXXX residente na rua XXXXXXXXXXXX telefone-
XXXXXXXXXXXXX.
O idoso é viúvo e o único parente próximo é sua filha XXXXXXXXXXXXXX de 25 anos, que se
encontra internada no Hospital XXXXXXXXXXXXXX em XXXX, pois segundo relatos a mesma
tentou suicídio, por duas vezes em um espaço de duas semanas, a qual possui quadro de
depressão e transtorno bipolar.
No dia 30/01/2019 a equipe do NÚCLEO, realizou visita institucional para conhecer o idoso e
compreender toda a situação. Nesta ocasião fomos recepcionadas pela equipe do hospital XXXX
(médico, enfermeira e assistente social) que nos informou que o idoso tem responsável a Srª
XXXXXXXXXX, sendo que a mesma não se faz presente na instituição. A Assistente Social XXXX,
afirmou que o idoso passou mais de uma noite só, de modo que o idoso está tendo atenção apenas
da equipe de enfermagem do hospital citado.
No dia 04/02/2019 a equipe recebeu contato telefônico da instituição, informando que o idoso
necessita de cuidador 24 horas, pois o mesmo necessita de estímulo oral. Segundo, a assistente
social, XXX, o idoso recebeu a visita do fonoaudiólogo e foi sugerido oferecer dieta oral, de modo
que necessita de acompanhante para realizar oferta de alimentos e observar a aceitação.
Desta forma, foi realizado contato telefônico com a Sra. XXX, informando que vai todas as tardes e
que toda a noite existe uma cuidadora na instituição, contradizendo as informações apresentadas
pelo hospital. Então a mesma, foi convidada para comparecer ao Núcleo para conversar, porém se
recusou informando problemas de saúde.
No dia 04/02/19, no turno vespertino, a psicóloga XXXXXX realizou visita hospitalar, ao referido
hospital, manteve contato com o idoso, Sr. XXXXXXX, observado melhora do quadro, porém
continua com a sondanasoenteral, iniciado a alimentação oral. O idoso chorou ao lembrar de sua
filha. Feito o acolhimento com a Sra. XXXX em seguida estabeleci contato com a enfermeira de
plantão, que informou que no plantão do dia 02 de fevereiro (manhã e tarde), o idoso não teve
nenhum acompanhante. Relato de que a Sra. XXX e outra vizinha não identificada, são comadres,
também comparecem ao hospital para visita ao idoso. Deste modo, foi agendado visita domiciliar
dia 06/02/2019 no turno matutino.
Tendo oportunidade em visita de escuta com a cuidadora Sra. XX, a mesma informou que era irmã
de criação da esposa falecida do idoso, verbalizando que “se alguém quiser cuidar do idoso, eu
deixo, cuido de XXX” (sic). Informou que já tem uma cuidadora, quando o idoso tiver alta.
A Sra. XX informou ser pedagoga, professora aposentada (estado/município), funcionária pública,
evangélica, possui três filhos que residem no munícipio. A mesma possui 73 anos, viúva, já realizou
cirurgia cardíaca, 03 pontes de safena, ex-fumante, tratamento para Enfisema pulmonar. Relata
que visita semanalmente, XX, sua sobrinha, às sextas-feiras. Afirmou que o Sr.
XXXXXXXXXXXXcomo sua filha, não aceitam a permanência do mesmo em uma Instituição de
Longa Permanência.
No dia 06/02/2019 foi realizado visita domiciliar à casa da cuidadora, de modo que durante a visita
a mesma informou que existe um contato com o idoso e sua filha há aproximadamente 08 anos,
sendo que o mesmo tinha influência de crenças religiosas forte, de modo que acredita ter
influenciado no quadro psíquico da Sra. XXXXXXXXXX, tanto que a mesma já realizou
acompanhamento por um período em Hospital Psiquiátrico do município, CAPS e Clínica XXX, mas
devido à circunstância, a mesma esta sendo acompanhada no hospital psiquiátrico em XXX...
Já em relação ao idoso nos informou que possui duas cuidadoras, sendo que no turno matutino a
Sra. XXX, no turno vespertino ela (a Sra XXXXXXX), exceto na sexta que seus filhos vão, devido à
mesma está em Salvador visitando a Sra. XXX e no turno noturno a Sra. XXXX.
Na oportunidade foi questionada sobre a questão financeira do idoso, a mesma relatou ter total
controle, de modo que até a casa do idoso está com placa de venda, todo dinheiro que consiga
com a venda será colocado em poupança. De maneira que o idoso e a Sra. XXXX fique sobre os
cuidados da mesma quando ocorrer à alta.
No dia 13/02/2019 as técnicas compareceram ao hospital para averiguar as condições em que se
encontrava o idoso. Nesta ocasião estava a Sra. XXXXXX que relatou ter recebido alta da clinica
psiquiatra para cuidar do pai. Questionada sobre a presença de cuidadores, a mesma disse que
não precisava, pois ela estava em condições físicas e psicológicas para realizar os devidos
cuidados e que assim desejava executar. Informou ainda que a senhora XXX estava com seu
relatório médico da alta, em virtude de que desejava ingressar no Ministério Público para solicitar a
pensão de morte da mãe para si, tendo em vista as suas condições psicológicas. Relatou ainda que
confia na Sra. XXX, mesmo em virtude do tratamento do pai ter retardado devido ao não cuidado
adequado.
Em outro momento tivemos a oportunidade de conversar com a Assistente Social, nos alertando
que não teve cuidadores o idoso como havíamos informado a nós, porém desde o sábado dia
09/02/2019 a filha encontra-se no hospital como cuidadora e já havia alertado a Sra. XXXX, sob o
risco a saúde de XXX como tinha pouco tempo de alta. Sendo que ela estava muito preocupada
devido o estado do sr.XXXX e se o demantário vinhesse a óbito o que seria da mesma no estado
atual que se encontra. Tanto que a técnica nos passou os números das vizinhas sra. XXXX e sra.
XXXXXXXX, que ela acredita poder dar um norte sobre a situação.
No dia 14/02/2019 recebemos a ligação da Assistente Social XXX do Ministério Público, solicitando
contato para apoio no acompanhamento do caso, pois tratava de um caso complexo, em que a
cuidadora visava mais interesse financeiro ao idoso e foi descoberto a existência de uma antiga
cuidadora sra. XXXX que estaria entrando em contato, um seguro de vida e sendo que a pensão do
idoso apesar do empréstimo no valor líquido está no valor de R$3.000,00 (três mil reais).
A partir das informações passadas, foi combinado que estaríamos notificando o CRAS, o CREAS
para acompanhamento do caso e o próximo passo seria contactar as senhoras para compreender
melhor este contexto familiar e se existe um possível familiar próximo. Após a realização dos
encaminhamentos de ofício para as instituições via e-mail, informamos a assistente social XXXX do
envio e nos informou que iria reforçar a solicitação também as instituições.
No dia 15/02/2019 foi realizado contato telefônico a Sra XXX, onde foi feito o convite para está
presente a instituição para um atendimentos com os técnicos para melhor compreensão sobre a
relação familiar do sr. XXX e a mesma nos relatou conhecer o idoso a 26 anos, que o único
parente que conhecia era a sra. Jaíra que residia em Salvador, mais o idoso não gosta dela. Com
isso nos informou que poderia comparecer a instituição na próxima segunda dia 18/02/2019. Em
seguida realizado contato telefônico com a Sra. XXXX, convidando para comparecer a instituição e
a mesma informou que estaria na instituição no turno vespertino às 14h.
Após a marcação dos atendimentos, foi feito contato telefônico a assistente social XXX sobre a
existência de um possível parente do idoso e iria verificar juntamente a ex cuidadora do idoso se
sabia alguma informação, tanto que solicitou que analisasse a possibilidade destas vizinhas por
conhecer a tanto tempo o idoso não poderia ser um possível curador do idoso e a informasse.
Então no turno vespertino recebemos as sras. XXXXXXXXX, pois estavam preocupadas perante a
situação do idoso, de modo que nos informou que não gostavam da sra XXXXXXXX, pois a mesma
se aproximou do idoso desde agosto de 2018, não possuía boas relações com a falecida esposa do
idoso, tratava-se de uma sra que não possuía uma boa postura “ trambiqueira” (sic), tanto que nos
apresentou a foto que a casa do idoso estava com placa de vende-se e tudo presente na casa do
idoso foi retirado pela mesma. Nos informou que ficaram bem presentes no hospital porque foram
informadas que o idoso estava ficando sozinho desde a alta da uti.
A sra. XXXX nos informou que o idoso não frequentava terreiros, quem frequentava era a esposa
do idoso, tanto que a antiga cuidadora do idoso é filha da Mãe de Santo, de modo que a mesma
recebia R$150,00 (cento e cinquenta reais) a cada saque para o idoso, mais não tinha apenas
interesse financeiro ao idoso.
Em relação a sra XXX acredita-se que foi adotada de uma maneira errada, que apenas só poderia
informar que a criança foi deixada numa caixa de sapato na porta, e a mesma era a sua única
confidente, que ela não possuía amigos, sabia que a mesma era homossexual e dava todo apoio
quando ela a procurava.
A sra XXX nos informou a existência de um seguro de vida, desde que a sra Vera era viva, que o
idoso paga o valor de R$500,00 (quinhentos reais) mensais a empresa Mão Geral, que não tinha
recebido na morte da sra XXX porque estava uma parcela atrasada, e nos informou que existia um
empréstimo na aposentadoria do idoso que não foi o mesmo que contraiu.
A partir dos relatos apresentados, questionamos as sras se elas poderiam ser possíveis cuidadores
do sr. XXXX e da sra XXXXXX, então nos responderam:
A sra XXXXXX nos informou que não poderia, pois tinha se mudado, residia em outro bairro e não
tinha tanta aproximação ao idoso, que o mesmo tentou se relacionar com a mesma mais ela se
recusou, mais que poderia contar com seu apoio.
Já a sra XXX inicialmente se recusou, pois a mesma possui fibromialgia e necessita de cuidados
médicos específicos, porém durante a conversa chegamos numa possível sugestão para poder
resolver o caso. Ela se tornaria a cuidadora responsável da sra. XXXXXX e o sr. XXX seria
institucionalizado em um ILPI´S, deste modo iria informar o Ministério Público a possibilidade dela
ser a responsável legal de Janaína, perante seu consentimento.
A partir de tudo descrito foi realizado contato telefônico assistente social do MP, comunicando a
decisão do NÚCLEO , de maneira que estaríamos entregando relatório e a mesma concordou com
o parecer da equipe.
Parecer social: Perante tudo exposto pelo NÚCLEO, a partir da solicitação do hospital de
negligência e abandono ao idoso, e a fragilidade da saúde psíquica da sra XXX , solicitamos apoio
do Ministério Público para o cancelamento da procuração que dar plenos poderes a sra XXXX
como cuidadora, como também a devolução de todos os bens do idoso que está sobre o seu poder.
Deste modo sugerimos que a sra. XXXXXXXXXXXX, RG- XXXXXXX, CPF- XXXXXXXX, DN-
01/08/1962 se torne a cuidadora da sra. XXXXXXXX, devido não possui parentes próximos, e a
mesma participa do vínculo familiar a 26 anos, de modo a poder ser o suporte a mesma quando o
idoso vim a falecer e poder reestruturar sua vida. Colocando também a sra XXXX como pensionista
da sua falecida mãe que poderá da o suporte financeiro necessário para poder reestruturar vida da
mesma. .Já o sr XXXX sugiro a institucionalização do idoso em uma ILPI do município como não foi
possível localizar nenhum familiar do idoso.
Parecer psicológico: Diante do exposto, observa-se que o idoso precisa-se de cuidadores formais
para dar continuidade da assistência após alta hospitalar. O mesmo recebe benefícios (aposentado
e pensionista). A cuidadora, XXX, 73 anos, idosa, com problemas de saúde já relatados pela
mesma.
Parecer jurídico: Tendo em vista tudo que foi exposto, nota-se que a Sra. XXXXXXX não deve ser a
responsável financeira do idoso, mas sim a filha Sra. XXXXXXXXXX, e que a mesma providencie
cuidadores específicos para o pai enquanto estiver em tratamento. Ademais, o caso em tela já
encontra-se no Ministério público.
Atenciosamente,
Feira de Santana, 05 de junho de 2019.

Ofício: 154/2019
Do: Núcleo
Para: Escritório Regional do Ministério Público,
Ilma. Sra. Dra. XXXXXXXXXXXX
Prezada,
Cumprimentando-a cordialmente, venho informar que, no dia 02 de maio do corrente ano foi
realizado visita domiciliar a Sra.XXXXXXXX, RG: XXXXXXXX, conforme solicitado pela Secretaria
de Desenvolvimento Social. Primeiramente a equipe entrou em contato com a CIPM, para saber se
a equipe poderia realizar a visita como trata-se de uma região bem vulnerável e de alta
periculosidade para a equipe técnica poder adentrar. A partir disso foi feito a visita com uma viatura
próxima ao local, porém ao chegarmos fomos recebidas pelo síndico do prédio que informou
ausência da idosa e nos permitiu a ir até o apartamento, porém a idosa não estava. Com o intuito
de obter contato com a supracitada foi realizada tentativa por telefone, informado pelo Ministério
Público, também restou infrutífera, tendo em vista que o nº XXXXXXXX não atende, e o nº
XXXXXXXXX foi informado que não pertence à idosa e também não conhece a mesma.
Ainda, o NÚCLEO tentou outra visita no dia 31/05/2019, e mais uma vez entramos em contato com
a XXCIPM para está nos dando apoio novamente. No entanto desta vez fomos recebidas pela sra.
XX, moradora do apartamento 102, que nos permitiu entrar no prédio, mais infelizmente a idosa não
estava mais uma vez. A sra XXX nos informou “deve está na igreja, ela passa o dia, em casa só
fica quando quer infernizar” (sic).
A partir deste primeiro relato da sra XXX a equipe perguntou a mesma como era o convívio da
idosa com os vizinhos. A mesma nos relatou que já até recebeu uma intimação, porém não foi,
tanto que disse a equipe que a Sra. XX briga com todos os vizinhos, “ capaz de ter dado queixa do
prédio todo”(sic), “pessoas já se mudaram devido ela tudo chamar a polícia dizendo que é usuário
de drogas” (sic), “a XX é evangélica da assembléia de Deus, já foram até na igreja para reclamarem
ela!” (sic). “Não venha aqui assim não, colegas suas já tiveram aqui, acho que foi do CRAS, ela não
para em casa” (sic). A mesma nos passou o nº XXXXXXXXXXXXXX
Durante a conversa com a sra. XXXXXXXXX uma das vizinhas de frente ao apartamento da idosa,
abriu a porta na hora que ouviu a equipe e bateu com força, demostrando a inimizade a idosa, tanto
que dois moradores desceram do andar superior ao apartamento da demandatária e informaram
que não queria conversar nada sobre o assunto, apenas balançando a cabeça com rejeição a
equipe.
Com o intuito de obter informações sobre a idosa, bem como possibilidades de contato com a
mesma, a equipe do núcleo compareceu a DEAM primeiramente porém fomos informadas que não
existia nenhum registro. Com isso em seguida a equipe se direcionou ao Complexo de Delegacia
de Polícia, sendo recebidas pelos escrivãos sr. XXXXXXXX informado que estavam sem sistema,
mais a idosa era um caso já acompanhado pela Delegacia e aguardássemos que assim que
retornasse o sistema nos informaria melhor sobre a demandatária.
No dia 03/06/2019 a equipe retornou ao Complexo de Delegacia de Polícia, sendo recebidas pela
Delegada XXXXXXX e o Policial Civil XXXX, informando que a Sra. XXX já registrou diversas
denúncias, dentre elas a de nº XXXXX, contra a Sra. XXXXXXXX, a qual foi aerto Termo
Circunstanciado de Ocorrência, destacando a mesma dificuldade em localizar a idosa para intimar
sua oitiva.
Portanto, o Núcleo, juntamente com a rede municipal, tentou por diversas vezes contato com a
idosa, a qual não pode ser localizada. Sendo localizados vizinhos e servidores públicos que
atestam essa mesma dificuldade.
Parecer jurídico: Após todos os fatos mencionados, e baseando nos princípios que norteiam a
administração pública, em principal o da eficiência e o da moralidade, foram esgotadas todas as
possibilidades de contato com a idosa. Restando somente a residência do filho da Sra.XX,
Sr.XXXXXX, no endereço XXXXXXXXXX. Ocorre que, o NÚCLEO possui competência para seus
atos administrativos somente no munícipio de Feira de Santana, não podendo realizar a
mencionada visita. Ademais, é primordial ser ressaltado os diversos Boletins de Ocorrência
realizados pela idosa.
Parecer social: A partir dos fatos mencionados, a equipe esgotou todas as possibilidades de
contato com a demandatária. Sugerindo que a mesma passasse por um acompanhamento
psicológico, pois conforme foi observado nos relatos das vizinhas à idosa não possui boa relação
com nenhum morador do prédio. Restando somente a residência do filho o Sr. XXXXXXXXXXX,
este que segundo relatos das vizinhas há muito tempo não comparece ao prédio. Por fim, o
NÚCLEO possui competência para seus atos administrativos somente no munícipio de Feira de
Santana, não podendo realizar a mencionada visita. Ademais, é primordial ser frisado a quantidade
de Boletins de Ocorrência feitos pela idosa.
92. MODELO DE PLANLHA DE ATENDIMENTOS MÊS
Data Nome Demanda Faixa Nº. de Localidade

Etária pessoas
atendidas
93. MODELO DE AUTORIZAÇÃO DE LAQUEADURA
Em atendimento a demandatária XXXXXXXXXXXXX, no dia 24 de julho de 2012,

nascida em 28 de fevereiro de 1976, possuidora do RG:XXXXXXXXXXXX e CPF:
XXXXXXXXX, residente na rua do Barracamento n°47, na cidade de XXXXXXXXX-BA .
A Srª XXXXXXXXX, veio a relatar que está no oitavo mês de gestação do seu
segundo filho, casada, mãe de apenas uma filha de 07 anos, atualmente é secretária na
administração de um determinado Comércio de Material de Construção da cidade, vive
atualmente com seu marido XXXXXXXXXXX de 35 anos, que atualmente trabalha no INSS
da cidade como auxiliar de Serviços Gerais e sua filha XXXXXXXXXXXXX.
Enfim em consentimento de sua família que o autoriza para o procedimento cirúrgico
de laqueadura de trompas. Venho autorizá-la a usuária a realizar este procedimento na
Maternidade da cidade de XXXXXXXXXXXXXXXX.
94. MODELO DE SERVIÇO DE PROTEÇÃO INTEGRAL À FAMÍLIA – PAIF
PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR INDIVIDUAL
Nome de Referência da Família:
Endereço:
CPF:
NIS: ______________________________
RG:
PRONTUÁRIO: ______________________
Cadastro nº:
Situações identificadas:
( ) Família contrarreferenciada ao CRAS pelo CREAS
( ) Família inserida no PETI
( ) Indicação para atuação conjunta com o CREAS.
( ) Histórico de dependência química
( ) Membros da família inseridos em SCFV
( ) Presença de idoso na família
( ) Membros da família inseridos em SPSB em Domicílio
( ) Presença de pessoa com deficiência na família
( ) Família beneficiária PBF
( ) Família beneficiária BPC
( ) Família com beneficiários do PBF em Descumprimento de Condicionalidades
( ) Família que atende aos critérios de elegibilidade para programas de transferência de renda, mas
que não tem o benefício
Outros: _______________________________________________________________________
Principais Potencialidades identificadas:
Principais Vulnerabilidades/fragilidades identificadas:
Recursos que o Território Possui:
Objetivos da intervenção:
Vulnerabilidade Ações a Desenvolver Prazo por
Identificada estratégia
Compromissos assumidos pela Família:
Prazo de validade do Plano de Ação: Prazo de reavaliação do Plano de Ação:
Avaliação e Monitoramento dos Impactos Sociais Esperados
ELABORAÇÃO DO PLANO
Data: _______________________________________________________________
Técnico responsável: ___________________________________________________
DESLIGAMENTO DA FAMÍLIA
Data: ________________________________________________________________
Técnico responsável: ___________________________________________________

95. MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
INFORMAÇÕES DA FAMÍLIA
Nome do Responsável Familiar: CPF:

Data de Nascimento: Sexo: Telefone residencial:
Endereço: Número do NIS:
Logradouro:
Bairro:
CEP:
NOME: DATA DEGRAU DE PARENTESCO:

NASCIMENTO:
Informado em:
Diagnóstico:
Potencialidades:
OBJETIVOS
Informado em:
Objetivos:
ESTRETÉGIAS
Informado em:
Estratégias:
Recursos a serem mobilizados no território:
AVALIAÇÃO
VULNERABILIDADE
Marca Marca quando for superada

quando for superada
PLANO DE AÇÃO:
RESPONSÁVEL:
ASSINATURAS
___________________________________
___________________________________ Responsável Familiar
Profissional do SUAS (Psicóloga)
___________________________________
___________________________________
Profissional do SUAS
Assistente Social) Responsável Familiar
Tipos de Vulnerabilidade
Adolescente em cumprimento de LA ou PSC
Adolescente em cumprimento de medidas restritivas de liberdade
Ausência dos pais por prisão
Comportamento agressivo da criança/jovem
Criança/adolescente em medida protetiva de acolhimento (abrigo)
Criança/adolescente responsável pelo cuidado de familiares
Doença do aluno
Envolvimento com gangues (confronto com a lei)
Envolvimento da criança/jovem com drogas
Envolvimento de membros da família com drogas
Falta de acessibilidade da escola (no caso de criança/adolescente com deficiência)
Gravidez infanto-juvenil
Indício de abuso / violência sexual
Indício de exploração sexual
Inexistência de oferta de serviços de saúde próximos ao local de moradia
Inexistência de oferta de serviços educacionais próximos ao local de moradia
Inexistência ou dificuldade de transporte para o deslocamento casa-escola-casa
Negligência dos pais ou responsáveis
Óbito na família
Trabalho infantil
Trajetória de rua da criança/jovem
Violência doméstica (física e ou psicológica)
Violência na área de moradia, impedindo o ir e vir do aluno para a escola
Violência ou discriminação no ambiente escolar
Vítima de calamidades
96. MODELO DE PLANO DE ACOMPANHAMENTO FAMILIAR
CRAS/SERVIÇO______________________________________________________________
NOME(S) DE REFERENCIA NA FAMÍLIA_________________________________________________
Periodicidade das mediações (Semanal, quinzenal, mensal) _______________________________
Potencialidades do grupo familiar (capacidade de desenvolver talento; possibilidade de transformar a realidade)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________
Vulnerabilidades/violações de direitos a serem superadas, geradas pelas múltiplas expressões da questão social
(pobreza, desemprego, violência, discriminação de gênero, raça, etnia e orientação sexual, trabalho precário, dificuldade
de acesso à saúde, à educação e ao trabalho, falta de moradia, violação dos direitos das crianças e idosos)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________
Recursos que o território possui (Articulação da Rede)

Rede Pessoal (recursos ao redor da residência) Rede de Apoio (recursos institucionais)
______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
______________________________________________ ______________________________________________
__________________ __________________
Eixos de Intervenção (Serviços Socioassistenciais, Convivência Familiar e Comunitária, Aspectos Jurídicos,

Qualificação Profissional/Cursos, Serviços de Outras políticas públicas).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________
Vulnerabilidades/Violações de Estratégias a serem adotadas Prazos por

direitos (intervenções a serem realizadas com a família) Estratégia
_____________________________ _______________________________________ ______________________
_____________________________ _______________________________________ ______________________
_____________________________ _______________________________________ ______________________
_____________________________ _______________________________________ ______________________
______________ ________________________ ____________
Compromissos assumidos pela Família no processo de superação das vulnerabilidades/violações de direitos

(metas):
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________
Compromissos assumidos pela Equipe de Referência no processo de superação das vulnerabilidades/violações de

direitos:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________
Prazo de execução do Plano de Acompanhamento: Prazo de avaliação do Plano de Acompanhamento:
ELABORAÇÃO DO PLANO
DATA:_________________________________________________________________________________
TÉCNICO/EQUIPE DE REFERÊNCIA:__________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Assinatura do(s) responsável(s) / família_____________________________________________________
Registro de Acompanhamento da Execução do Plano
Data da reavaliação:
Itens a serem avaliados e reavaliados: Inserção da Família nas ações do PAIF e demais políticas públicas, as
respostas dadas pelo poder público, os resultados e mediações realizadas, cumprimento dos objetivos e Resultados
Alcançados.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________
DESLIGAMENTO DA FAMÍLA
Data:__________________________________________________________________________________
Motivo:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Técnico/Equipe de Referência:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Assinatura do(s)responsável(s)/família: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES:
97. Modelo de Ficha de Atendimento
Origem da demanda:_________________________ CRAS:___________________________
Número do cadastro: ___________________ Data da entrada: ____/_____/_____
Dados Pessoais
Nome Social:
Nome de registro:
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino ( ) Outro______________________________________
Identidade de gênero: ( ) Transgênero ( ) Travesti ( ) Intersexo ( ) Cis gênero homem
( ) Cis gênero mulher ( ) Agênero ( ) Não binário ( )
( ) Outra. Qual? ___________________________________
( ) Não se aplica
Orientação sexual:( ) Lésbica ( ) Gay ( ) Bissexual ( ) Heterossexual
( ) Assexuado ( ) Pansexual ( ) Outro. Qual? _____________________________________
RG: CPF: NIS:
Naturalidade: Telefone:
Data de nascimento: Idade:
Endereço:
Ponto de referência:
Qual cor você se identifica? ( ) Branca ( ) Preta/negra ( ) Parda ( ) Amarela ( ) Outra:
Estado Civil: ( ) Solteiro (a) ( ) Casado (a) ( ) União Estável ( ) Divorciado ( ) Viúvo (a)
( ) Outro ______________________________________________________________________
Renda: ( ) Menos de 1 salário ( ) 1 salário mínimo ( ) De 2 a 3 salários ( ) Acima de 3 salários
Recebe algum benefício do governo? ( ) Sim, BPC ( ) Sim, Bolsa Família ( ) Não
( ) Outro __________________________________________________________
Qual sua orientação religiosa?
( ) Protestante/evangélica ( ) Matriz africana ( ) Espírita ( ) Católica ( ) Budista
( ) Outra _______________________________________________________________________
Possui alguma necessidade especial ou deficiência?
( ) Sim. Qual ___________________________________________________________________
( ) Não
Reside/ faz parte de alguma comunidade tradicional? ( ) Sim ( ) Não
Se sim qual?
__________________________________________________________________________
Se identifica com alguma raça/etnia? ( ) Sim ( ) Não
Se sim qual? _________________________________________________________________________
Habitação
Condições habitacionais: ( ) Própria ( ) Alugada ( ) Cedida
( ) Outra ______________________________________________________________________-
_______
Tratamento de água: ( ) Sim ( ) Não
Iluminação: ( ) Sim ( ) Não
Escoamento sanitário: ( ) Sim ( ) Não
Coleta de lixo: ( ) Sim ( ) Não
Possui algum bem móvel ou imóvel? ( ) Sim ( ) Não
Caso a resposta seja afirmativa:
Tem registro? ( ) Sim ( ) Não
Violação de Direitos e Acesso
Em algum momento você já sofreu alguma violência?
( ) Sim. Qual? ________________________________________________________________________
( ) Não
Houve denúncia? ( ) Sim ( ) Não
Você procurou ajuda? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo: Onde?______________________________________________________________
Cartão do SUS:( ) Sim ( ) Não
Escolaridade:
( ) Da 1ª à 4ª série do Ensino Fundamental ( ) Da 5ª à 8ª série do Ensino Fundamental
( ) Ensino Médio completo ( ) Ensino Médio incompleto ( ) Ensino Superior completo
( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado ( ) Não estudou
Antecedentes patológicos familiares
Há casos na família de:
( ) Epilepsia ( ) Doença mental ( ) Alcoolismo ( ) Diabete ( ) Suicídio ( ) Hipertensão
( ) Problema cardíaco ( ) Doença transmissível ( ) Asma
( ) Outro: ______________________________
Parentesco: ___________________________________
Composição familiar
Nome Idade Parentesco Ocupação Escolaridade Renda
Informações de segurança
Pessoa para contato: _____________________________________________________________________
Grau de parentesco: _______________________________ Sexo ( ) F ( ) M ( ) Outro
Data de nascimento: _____/_____/_____ CPF: __________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________
Tel: ___________________________________________________________________________________
Análise Social
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Apostila Com Modelos (Relatórios, Planos, Projetos, Fichas) Atualizada 24 (1) .05

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cIRcRIT

30. MODELO DE DECLARAÇÃO DE MORADIA PARA

61.MODELO DE FICHA DE ORIENTAÇÃO ........................................... 88

87. MODELO DE CASO FICTÍCIO 4 ...................................................... 22

1. MODELO DE FICHA DE CADASTRO DE FAMÍLIAS E PESSOAS

Situação da Moradia: Aluguel Cessão Financiada Invasão Própria

Tipo Moradia: Alvenaria Papelão Palafita Madeira Lona/Plást

Quant. de Cômodos: Quarto Sala Cozinha Banheiro Banheiro

3.MODELO DE CRONOGRAMA DO CRAS

CIDADE, 10 de janeiro de 2018.

4.MODELO DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA

Por ser expressao da verdade, assino a presents DECLARA<;:Ao , para os devidos

5.MODELO DE CONCESSÃO DOS BENEFICIO EVENTUAIS DE ASSISTÊNCIA

Recebi da Secretaria Municipal dos Direitos da Cidadania e Proteção Social 01 cesta

Art.16: O beneficio eventual, na forma de auxilio alimentação, constitui-se em uma

6. MODELO DE PARECER SOCIAL

AO INSS - INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDADE SOCIAL

Coração de Jesus, 28 de agosto de 2014

Amparada pela LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social nº. 8742/93,

Requere-se o BPC com Base na Ação Civil Pública nº 2009.38.00.005945-

Em conseqüência da situação vivenciada pela Srtª.

7. MODELO DE PARECER SOCIAL

SETOR SOLICITANTE Diretoria Municipal de Finanças

NOME DO REQUERENTE SEXO IDADE ESCOLARIDADE

SOLICITAÇÃO ISENÇÃO DE IPTU

No dia 16 de Março de 2015 foi realizada visita domiciliar no endereço acima

I-IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA FAMÍLIA NIS:

III- SITUAÇÃO HABITACIONAL

15-TEMPO DE MORADIA: ( ) 0 a 5 anos ( ) + de 5 a 10 anos ( ) + de 10 anos ( ) + de 20

19- TRATAMENTO DA ÁGUA: ( ) Filtração ( ) Fervura ( ) Mineral ( ) Sem tratamento ( )

IV- DESPESAS MENSAIS DA FAMÍLIA

VIII- INVESTIGAÇÃO SOCIAL

33- Existe algum membro familiar em situação de risco social? (marginalidade,

34- Há no grupo familiar alguma gestante? ( ) Sim ( ) Não ( ) Idade. Nome:

40- Algum membro apresenta alguma patologia? ( ) Sim ( ) Não

41.1 - Existe acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não Local:

41.2 - Agente Comunitária de Saúde:

42- Existe alguma Pessoa com deficiência na família? ( ) Sim ( ) Não

44- Qual a idade da pessoa com deficiência? ( ) 0 a 18 ( ) 18 a 45 ( ) 45 a 67 (

45- Possui algum Benefício? ( ) Sim ( ) Não

46-Existe algum membro da família que participa do PROJOVEM

47- Existe alguma criança que participa do Serviço de Convivência para

IX- ORGANIZAÇÃO COMUNITÁRIA

50- Algum membro da família participa de organizações? ( ) Sim ( ) Não

Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras, e se

Assistente Social Psicóloga

II – Identificação dos Pais ou Responsáveis:

III – Instrumentais Técnicos:

V – Estrutura Familiar, Condições de Moradia e Sócio – Econômica.

VII - Avaliação Pedagógica

VIII – Acompanhamento Psicossocial

Passou por avaliação psiquiátrica e vem fazendo o tratamento de

O seu relacionamento interpessoal evoluiu com os colegas, antes tinha

Face ao exposto, submetemos o caso à apreciação e decisão desse orgão.

Sem mais para o momento me coloco a disposição para

11. MODELO DE FICHA DE CADASTRO

10 -Outros: 11 -Computador: Quant.: ( ) 12 -Telefone:

Família: ( ) Pobre ( ) Extremamente Pobre

12. MODELO DE FICHA DE GRUPO

Nome do Grupo de Convivência e Fortalecimento de Vínculos:

13. FICHA DE INSCRIÇÃO PARA O GRUPO DE GESTANTES

Domicílio. Tipo de moradia: ( ) casa ( ) apartamento. Nº de cômodos: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4

Quantas Pessoas Trabalham: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais. Quem são? (Especificar)