UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FACULDADE DE CIENCIAS DA SAUDE DO TRAIRI N CURSO DE FISIOTERAPIA FICHA DE AVALIACAQ FISIOTERAPEUTICA PARA DOENCA LINFATICA DATA DA AVALIAGAC: AVALIADOR: 1" DO PRONTUARIO. 1, DADOS PESSOAIS NOME = DATA DE NASCIMENTO: SEXO: MOT FLY DADE: _ __ PROFISSAO. RAGA: PESO: — TELEFONE = ALTURA — ENDERECO: — Ive TABAGITA: Sim( J nlo( ) ext) ETILISMO: Sim{ }ndo{ )ex{ po 2. HISTORIA DA MOLESTIA ATUAL 3, HISTORIA DA MOLESTIA PREGRESSA A, ANTECEDENTES PESSOAIS: S.ANTECEDENTES FAMILIARES: 6, DIAGNOSTICO CLINICO) 7, QUEINA PRINCIP/ 8, CLASSIFICAGAO FISIOPATOLOGICA DO LINFEDEMA: “4 JPRIMARIO; { }CONGENITO | }PRECOCE ( )TARDIO 2( | SECUNDARIO 8.1 ESTADIAMENTO DO EDEMA: Fstagio clinica _ — (© | Auséncis dw ederra em pacint com lato linfites conhaciea festigio pré clinica) 1) Uma grande artieulacio envovide com sinal de goe8 presente — 27 Bios grendes artiulagSes envolveles comm sinal de god presente Lima ou duas grandes ait culacdes envolvidas com sina’ de gods ausente OL Trds arliculagbecenvoluidas com sinal | legate presente 2 ees artievacies anvohic 05 anvolie tam sna He gods aveente 9. EXAME FiSiCo: EDEMA [ PRESENTE} AUSENTE TD 0K ‘cELWUITE PRESENTE () AUSENTE() | siwatoc oot PRESENTE) AAUSENTE (| SINAL DE STEMMER ‘pREseNTE AAUSENTE (| Loca inrsceio: PRESENTE () "AUSENTE (| OAL 1 RECIDIVA DE INFECE OES Obs UPEDEMA | presente () — | ROSENTET] Loon | micoses INTERBICITAIS PRESENTE (] ‘AUSENTE ([ Loon VERRUCOSE UNFOsTATICA | aESiNTe ‘AUSENTE) Lan [TEMPERATURA DA PELE AUWENTADAT) pinnuiondy LOCAL [-covorac RUBDR() PALIDE? () Look: REGHESSAO 00 EDEMANO_ LENTODIAS]] iar100() “Tots -EnTumeciwevro uneonopal Treewe() = bAENTELT iA 7.1 MEDIDAS QUANTITATIVAS PEIIMETRIA G0 TORNOZELO EM & cm S em ae Uo eae Sn ainedo acm € Penner Baa 2c acm do ase 9 1am atime aroma E | | 1Semacims do acon 9 sScmacima da acm £ Sem abasc da 310m 9 Sem abaaodoaecémio € |) ene TA ANTEARAGS. em aba do sen Dem abn do seria E scm ataieo do sciamn 2 {Sem abso oo acromioE volume aa 59 Ns PesimeTEIA COM, 1aemabaxe vocarter "| em ata tracarteet Jem abaponase paste [ Jem shabo base patel Ld PreIMeas PERN em abo nate patelar 0 ‘er abba patel acm ababo nave patio aera} base patel vORUseTRIA 0 on LMITAGOESAF ADA PRESENTE) AUSENTE ( | Loon FORA MUSCULAR ait) TESTE SENSUILIDADE (monohlamentas) | 8 EKAMES COMPLEMENTS: WW a — — al _9, USO DE MEDICAMENTOS: 10. OBETIVOS FisioTERAREUTICOS _11. CONDUTAS FisioTERAPEUTICAS Professor Respansavel ‘Academica Responsive!