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Dados Obrigatórios:
Telefone 1: ( )(66)
98426 - 0902 Telefone 2: ( )
Endereço da UC: rua urano jose de urzeda
Titular do Benefício:
E-mail:
Vencimento da Conta: 02 ( ) 07 ( ) 10 ( ) 12 ( ) 17 ( ) 27 ( ) 28 ( )
NIS/NB:
Titular do Benefício:
CPF:
Observações:
Eu, COOPERATIVA MISTA AGROPASTORIL DE VARJÃO LTDA , estou ciente que caso o serviço fique aguardando
retorno por impedimento ou pendencia do cliente por mais de 90 dias, será necessário ingresso de nova
solicitação.
Assinatura do interessado
conforme documento original
Data: 11 / 01 / 2023
Aceita os termos do contrato de adesão disponível no Posto de Atendimento? SIM (x) NÃO ( )
Assinale com X e informe a quantidade dos equipamentos instalados na unidade consumidora. Use as linhas em branco ou o verso para informar outros equipamentos, caso necessário.
Descrição do equipamento elétrico Quantidade Descrição do equipamento elétrico Quantidade Descrição do equipamento elétrico Quantidade
Existe Geração Própria? SIM ( X) NÃO ( ) Há previsão de Geração Própria? SIM ( ) NÃO ( ) Data da previsão: / /
Classificação da unidade consumidora: Residencial ( ) Comércio, serviços e outras atividades ( X ) Industrial ( ) Rural ( ) Poder Público ( ) Serviço públicos ( )