LA P O R A N P E R TA N G G U N G JA W A B A N

T E N A G A K E R J A M A N D IR I P E M U L A T A H U N 2 0 2 2

N A M A K E LO M P O K :

A N G G O TA K E LO M P O K :

N O . N A M A N IK

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

A LA M A T U S A H A :

N O . H P :

J E N IS U S A H A :

U A N G Y A N G D IT E R IM A :

U A N G Y A N G D IG U N A K A N :

R IN C IA N B E LA N JA :

N O . J E N IS B A R A N G H A R G A S A TU A N JU M LA H

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

10.

TO TA L R p… … … … … … … … … … … .

K e tu a K e lo m p o k

Tanda Tangan

(N a m a T e ra n g )
 L A M P IR A N LA P O R A N P E R TA N G G U N G JA W A B A N

B U K T I P E M B E L IA N

K W IT A N S I / N O T A

K W IT A N S I / N O T A

P e n je la s a n t e r k a it k w it a n s i/ n o t a :

- K w it a n s i d i a t a s R p 2 . 0 0 0 . 0 0 0 , - h a r u s b e r m a t e r a i

- K w it a n s i/ n o t a h a r u s t e r s t e m p e l t o k o / t e r t a n d a t a n g a n i o le h

p e m ilik t o k o / p e n ju a l
 L A M P IR A N LA P O R A N P E R TA N G G U N G JA W A B A N

B U K TI D O K U M E N TA S I *

FO TO

B A R A N G
FO TO
Y A N G
B A R A N G
D IB E L I
Y A N G D IB E L I

FO TO FO TO
TE M P A T K E G IA T A N
U S A H A U S A H A

* F o t o b o le h le b ih d a r i ju m la h y a n g t e r t e r a p a d a c o n t o h L P J