Cleber Martins e Kacio Ronceti

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM WAS, sexo masculino, cooperativo e orientado, pardo, natural de Vitria, em casa de alvenaria. Trabalha como Tcnico de Manuteno. Histria patolgica pregressa relata ter tido bronquite asmtica; alcoolista e nega tabagismo. Histria patologia atual: vtima de acidente automobilstico, com traumatismo em dorso de p esquerdo. Relata atividades fsicas 4 vezes por semana. Dorme em media 04 horas por noite por dificuldade de se posicionar confortavelmente no leito, acordando 4 vezes durante a noite. Bebe aproximadamente 2,5 litros de gua por dia, realiza 04 refeies dirias com horrios frequntes e regulares. Eliminao intestinal 01 vez por semana, fezes com aspecto caracterstico, eliminao urinaria 06 dia, urina concentrada pela manh, com odor caracterstico. Ao exame fsico, pele corada, apresentando ferida sangrante, com pouca fibrina em dorso de p esquerdo; boa higiene, temperatura 36.4 C axila esquerda, turgor da pele normal, unhas aparadas, com bom estado de higiene e uniformes, enchimento capilar instantneo. Cabea de formato arredondada, simtrica e posicionamento mediano, pelos grossos, opaco, colorao natural, castanho escuro, couro cabeludo higienizado, ausncia de pedculos e leses, face simtrica com boa amplitude e simetria de movimentos. Ouvido pele integra e higienizado, ausncia de leso e secreo, boa acuidade auditiva, teste de weber, avaliao com otoscpio e teste de Rinne no realizados por falta de material, palpao do da regio peri-auricular (trago) negativa. Olhos simtricos, com bom lacrimejamento, conjuntiva rsea hipocorada +/4, esclertica branca, pupilas isocricas fotorreagentes, boa convergncia e acomodao visual, acuidade visual preservada, exame de fundo de olho no realizado. Nariz simtrico, narinas integras, higienizado, ausncia de secrees e leses. Cavidade oral integra lbios colorao normocorado, hidratado, ausncia de leso, mucosa jugal rsea sem leses aparentes, dentes completos, lngua higienizada, ausncia de halitose. Pescoo: traquia inserida na frcula esternal, linfonodos e glndula tireide impalpveis, cartidas D e E pulso cheio e rtmico, ausncia de turgncia de jugular. Trax do tipo elptico, boa expansibilidade pulmonar, respirao do tipo abdominal, frequncia respiratria 19 irpm, presena de MVF, ausncia de rudos adventcios. Exame cardiovascular, ausncia de edema em membros e cianose de

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extremidade, pulso radial direito 80 bpm, rtmico e cheio, PA 128/78 mmHg em MSE, PAM 110 mmHg em MSE na posio deitado, ausculta cardaca bulhas normofonticas, 2 T, foco artico, pulmonar e mitral sem alteraes. Abdome do tipo plano, colorao compatvel com origem, pele ntegra, cicatriz umbilical invaginado, boa higiene, ausculta rudos hidroareos hiperativos; a percusso som timpnico QSD e submacio nos demais quadrantes, no doloroso a palpao superficial ou profunda, ausncia de massas ou visceromegalias. Exame msculo-esqueltico: Pescoo com movimentos ativos e passivos presentes, membros superiores e inferiores com movimentos e fora preservadas (exceto em p esquerdo onde a mobilidade esta diminuda), com perda de sensibilidade do 1 ao 4 pododctilo. Exames laboratoriais: Hemcia 3,73Mil/ml; Hb 11,6 g/dL; Ht 34,4%; Plaquetas 452 mil/ml. LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mobilidade prejudicada; Perda de sensibilidade. Ferida em p esquerdo; Conjuntiva hipocorada; Dificuldade de sono; Alterao em eliminaes intestinais;

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: 1. Risco de queda relacionado a fatores fisiolgicos (imobilizao fsica prejudicada MIE); 2. diminuda; 3. Integridade da pele prejudicada relacionado fatores mecnicos (fora Perfuso tissular perifrica ineficaz relacionado a trauma e imobilidade

abrasiva) evidenciado por destruio da camada da pele; 4. Troca de gases prejudicada relacionada a desequilbrio na ventilao

perfuso definido por cor da pele anormal (conjuntiva hipocoradas);

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5.

Padro do sono prejudicado relacionado a imobilizao fsica, interrupes

evidenciado por insatisfao com o sono e mudana no padro normal do sono; 6. Constipao relacionada a motilidade do trato gastrintestinal diminuda

definido por rudos intestinais hiperativos e macicez percusso abdominal; METAS: 1. internao; 2. 3. 4. 5. 6. Cliente ter perfuso tissular melhorada em 72 horas; O cliente apresentar melhora na integridade da pele em 72 horas; O paciente ter troca de gazes melhorada em 12 horas; Paciente ter constipao reduzida em 72 horas; Cliente apresentar padro do sono melhorado em 24 horas; O cliente ter mobilidade fsica prejudicada amenizada durante perodo de

INTERVENES: 1. 2. 3. 4. 5. Realizar exerccios ativos em membros inferiores; Realizao de curativo; Analisar exames laboratoriais; Estimular ingesta hdrica e de fibra; Orientar cliente a assumir posio de melhor conforto.

PRESCRIO: 1. Utilizar dispositivos de apoio com muletas ou andadores ao sair do leito, observando a presena de obstculos como: degraus, tapetes ou cho molhado, enquanto impossibilitado de apoiar membro inferior esquerdo. (Cliente). 2. Encaminhar cliente ao banho de asperso, uma vez ao dia pela manh, e

sempre que apresentar sujidade no corpo, auxiliado pelo uso de cadeira de banho. (Tec. Enfermagem).

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3.

Realizar exerccios ativos do tipo extenso e flexo em membro inferior

esquerdo em posio confortvel, no mnimo trs vezes ao dia, no perodo da manh, tarde a noite, diariamente. (Cliente). 4. Trocar curativo em dorso de p esquerdo a cada 24 horas, ou antes, caso

sujo, mido ou solto, lavando a ferida com soro fisiolgico 0,9%, aplicando ADAPTIC, SAF-GEL e ocluir com pasta de algodo e atadura, datar e assinar, justificando troca na evoluo de enfermagem. (Enfermeiro). 5. Analisar exames laboratoriais, se hemograma com valores de referncia

diminudos (Hb 14-18 g/dL; Hemcias 4,6-6,2 Mil/ml; Ht 42-54%) comunicar ao enfermeiro responsvel, enquanto cliente permanecer no setor. (Enfermeiro). 6. Posicionar cliente em posio de Fowler, com cabeceira elevada de 30-

45, nos horrio de refeio, adotando como um hbito dirio e continuo. (Tec. Enfermagem). 7. Realizar massagem iniciando com presso moderada no quadrante

inferior direito, seguindo pelo quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo e quadrante inferior esquerdo durante 10 minutos 03 vezes ao dia, pelo perodo que o paciente apresentar o quadro de constipao. (Enfermeiro). 8. Comunicar ao setor de nutrio a necessidade de o paciente aumentar a

oferta de alimentos ricos em fibra para facilitar o transito intestinal. 9. Aferir PA, FC, FR, TAX de 12/12 horas, anotando valores no pronturio e

comunicar ao enfermeiro alteraes nos padres de normalidade (PAM >120 mmHg, FC < 50 ou >100 bpm, FR <12 ou > 20 irpm), enquanto cliente permanecer no setor. (Tec. Enfermagem). 10. Realizar higienizao da cavidade oral de 8/8 horas, ou sempre que

apresentar sujidade na cavidade oral ou halitose, utilizando creme dental diludo, antisptico bucal, anotar as caractersticas das reas higienizada, enquanto paciente permanecer no setor. (Tec. Enfermagem).

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11.

Orientar cliente a utilizao de coxins em membro inferior esquerdo

proporcionando melhor posicionamento na hora de dormir. (Enfermeiro).