CLÍNICA MÉDICA TOSE LTDA.

ENDOCRINOLOGIA - Dr. HADNAN TOSE

CRM-ES 3505 / RQE 1459
RECEITUARIO CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
1ª VIA FARMÁCIA
Nome Completo: DR HADNAN TOSE 2ª VIA PACIENTE
CRM: 3505 UF: ES

CPF: 451.606.787-00 CEP: 29.055.042

Endereço completo: R. Dr. Eurico de Aguiar, 130 /

SALA 901 – Santa Helena – VITORIA / ES.

Paciente: CILEIA RODRIGUES OLIVEIRA

Endereço: ____________________________________________________________________

Prescrição:

1 – PRASTERONA – 16 MG (DHEA – 16 MG) -------------------------------- 120 CÁPSULAS

Tomar 1 cápsula por via oral à noite ao deitar-se.

VITÓRIA (ES), 19 de ABRIL de 2023.

______________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

Nome: __________________________________

Ident: ______________ Org. Emissor: _______

End: ___________________________________

Cidade: _________________ UF: ___________ ____________________________

Assinatura do farmacêutico
Telefone: _______________________________
Data: ______/_______/________

HADNAN Assinado de forma digital

por HADNAN
TOSE:4516067 TOSE:45160678700
Dados: 2023.04.19
8700 09:34:51 -03'00'

Contatos: (27) 3345.0659 / (27) 9 9905.0659

E-mail: hadnan.consultório@outlook.com.br
Endereço: Rua Dr. Eurico de Aguiar, 130/901 – Ed. Blue Chip Business Center – Santa Helena –
Vitória – ES.