Rua: Prudente de Moraes, 677 - Centro

CEP: 18.602-060 - Botucatu/SP

e-mail: labvidavet@hotmail.com

TEL: (14)3814-5530

FICHA CADASTRAL
NOME FAZENDA: Recanto da Furna
NOME PROPRIETÁRIO: Guido Vilela Junqueira Neto
END: Rua Segismundo Novais Nº 160
CIDADE: Prata - MG CEP:38140-000
FONE:34318563 CAIXA POSTAL:
E MAIL: rodrigocunha005@yahoo.com

DADOS NOTA FISCAL

COOPRATA
NOME:
END: Nº
CIDADE: ESTADO:
CNPJ: INSC.EST
CPF: IP:

ENVIO DA NOTA FISCAL E BOLETO BANCÁRIO

COOPRATA
NOME FAZENDA:
END: Nº
CIDADE: CEP:
BAIRRO: CAIXA POSTAL:
E MAIL:

CONVÊNIO

( ) PARTICULAR ( ) REHAGRO ( X ) OUTROS:

( ) DANONE ( ) BAYER ESPECIFICAR: COOPRATA
( ) PFIZER ( ) AGROMAN
( ) INTERVET ( ) MCA

NOME CONSULTOR:
DADOS VETERINARIO

NOME:
CRMV: TELEFONE:
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LEMBRETE: Todos os dados são de extrema importância para identificação e cadastro do laboratório, esse
cadastro será enviado uma única vez, então solicitamos caso tenha alguma alterações dos dados acima
favor entrar em contato com laborátorio para efetuar as alterações.