Separe as paginas de fora (paginas 1-2 ¢ 15-16 que contém os critérios de pontuaco) do resto do folheto, pu einen creates @ Pearson @PsychCorp | 14467" Copyright © 2016 NCS Pearson, Inc. Todos os direltos reservados. ‘Atencio: Nenhuma parte desta publicacso pode ser reproduzide ou transmitida de ‘quslauer forma ou por qualquer metas, eletrOnicos cu mecAnlcus,laclunda Fotocspe, ‘gravagio ou qualquer armazenamento ce nformacées e sistema de recuperacso, em 2 permissBo expresss por escrito do proprietario dos direitos autorals Pearson, PSI design, PsychCorp ¢ Vineland sio marcas registradas nos EUA e/ou fem outros paises, da Pearson Education, Inc, ov de seus afiacos, 00000 1686+ Impresso no Brasil sk.RREROSIGE FOWTuacio COMUNICACAO 8. Ele(a) nio tem que dizer as palavras perfeitamente, 49, Ele(a) nio tem que dizer os nomes perfeitamente. 10, 11, Se le(a) As vezes faz isso sem lembretes, mas as vezes precisa de lembretes, marque 1. 16. A historia pode ser de um conto de fadas, um livro ou um filme. 17, Seeele(a) is vezes faz isso sem lembretes, mas as vezes precisa de lembretes, marque 1 19. Tudo bem se elea) eserever algumas letras para de tris para frente 22, Exemplos de palestras informativas: palestras na escola ena comunidade, programas de TV educativos videos, sermbes religiosos ereunives. 23. Suas frases nio precisam ser perfeitas. 24, Se ele(a) nto escrever letras do alfabeto, pontue 0. 25, Se ele(a) is vezes faz isso sem lembretes, mas is vezes precisa de lembretes, marque I. 26. Ele(a) pode fazer pequenos erros de ortografia. 30. Exemplos de palestrasinformativas sio palestras na escola cena comunidade, programas de TV edueativosevideos, sermoes religiosos e reunibes, 32. Seele(a) is vezes faz isso sem lembretes, mas as vezes precisa de lembretes, marque 1. 35. As instrugdes devem ser precisas. 36. Seas vezes ele(a) faz isso sem ajuda, mas is veres precisa de ajuda, marque 1. 37. Seele(a) as vezes faz isso sem lembretes, mas as vezes precisa de lembretes, pontue 1. 38,40. Se ele(a) is vezes faz isto sem ajuda mas as vezes precisa de ajuda, marque 1 ATIVIDADES DE VIDA DIARIA 1. Marque 2 se nao tiver acidentes durante o dia, Marque 1 se le(a)tiver alguns acidentes durante o dia. Marque O se ele(a) tiver muitos acidentes durante o dia, 4. Se ele(a) as vezes faz isso sem ajuda ou lembretes, mas as vezes precisa de ajuda ou lembretes, marque 1. 5. Se le(a) as vezes faz isso sem lembretes, mass vezes precisa delembretes, marque 1. 6. Seas vezes ela) fazisso sem ajuda, mas as vezes precisa de ajuda, marque 1 7. Se cle(a) tiver que ser lembrado ou sem saber que esti sendo queimado/a, marque 0. 8. Se ela) as vezes faz isso sem ajuda ou lembretes, mas is vezes precisa de ajuda ou lembretes, pontue 1 9. Se ele(a) as vezes faz isso sem lembretes, mas as vezes precisa de lembretes, marque 1 10. Pontuagao 2 se ndo tiver acidentes durante o dia ou a noite. Pontuasio I se ele(a tiver alguns acidentes durante o dia ou Aunoite. Pontuagio 0 seele(a) tiver muitos acidentes durante 0 dia ou A noite. 2 Vineland-3 Formule de Poi/Cuidadres dos ies de Domino 11, Se ele(a) as vezes fizer todas as etapas sem ajuda, mas as vezes precisar de ajuda, marque 1. 12,13, Ses vezes ele(a) fazisso sem ajuda, mas as vezes precisa de ajuda, marque 1 14, Se ele(a) precisar ser lembrado ou nunca usar objetos pontiagudos, marque 0. 15. Ruas do bairro contam. Se ele(a) nfo eruzar ruas ou estradas sozinho/a, ou se ele(a) tiver que ser lembrado/a de olhas para os dois lados, marque 0. 16, Se ele(a) as vezes faz isso sem ajuda ou lembretes, mas as vezes precisa de ajuda oulembretes, pontue 1. 19, Pontuagao com base em quantas vezes cle(a) faz isso quando necessario: geralmente (2), as vezes (1) ou nunca (0). Fazer isso com ajuda nio conta. Se nunca é esperado que ele(a) faga comida, pontue 0, 20. Seele(a) as vezes faz isso sem ajuda, mas is vezes precisa de ajuda, pontue 1 22, Se le(a) is vezes faz isso sem ser lembrado ou solicitado/a, | mas as vezes precisa ser lembrado ou solicitado/a, marque 1. 23. Seeele(a)&s vezes faz isso sem ajuda ou lembretes, mas as vezes precisa de ajuda ou lembretes, pontue 1. 24, Se ele(a) fizers vezes sem ajuda, mas is vezes precisar de ajuda, marque 1. 25,27. Scele(a) as vezes faz isso sem lembretes, mas is vezes precisa de lembretes, marque 1. 28, Seas vezes ele(a) faz isso sem ajuda, mas is vezes precisa de ajuda, marque 1. 29, Se ele(a) as vezes faz isso sem lembretes, mas is vezes precisa delembretes, marque 1. 30. Pontuagao com base em quantas vezes ele(a) faz isso quando necessdrio: geralmente (J, as vezes (1) ou munca (0). Se ella) precisar de ajuda ou tiver que ser lembrado, isso ni conta, Se rhunca se espera que ele(a) use produtos domésticos, pontue 0. 31, Pontuagio com base em quantas veresele(a) faz isso quando necessario: geralmente (2), as vezes (1) ou nunca (0), Se ele(a) precisar de ajuda ou tiver que ser lembrado, isso nio conta. Se hhunca se espera que ele(@) lave pratos, marque 0. 32, Se ele(a) precisa ser lembrado/a, nfo conta. Se nio se espera {que ele(a) faga iso sozinho/a, marque 0, 33. Se ele(a) as vezes faz isto sem ajuda mas as vezes precisa de ajuda, marque 1. 37, Pontue com base em quantas vezes ele(a) faz isso quando nnecessério: geralmente 2), as vezes (1) ou nunca (0). Fazerisso ‘com ajuda nao conta. Se nunca se espera que ele(a) cozinhe, ‘marque 0. 38. Pontuasio com base em quantas vezes ele(a) faz isto quando necessério:geralmente 2,4 vere (1) ou nunca (0), Se eel) precisar de ajuda ou tiver que ser lembrado, isso nio conta. Se nunca se espera que ele(a)limpe um banheiro, marque 0. 39, Sc cela) fizer as vezes sem ajuda, mass vezes precisar de ajuda, marque 1AYA Bey Formutazio DE PAls/CUIDADORES DOS WIVES DEDOMIAIG| Nome da Pessoa que VoctEsté Descrevendo: APesnaqueectEsddesarendot: Cl mutner Cl Women Madeda Pesta: Seu Nome: _. DIRECOES __ Set Relacionamento com a Pessoa: (] Mie (J Pai Data de hoje: ___ Data de Nascimento da pessoa: O outro __ Este formulitio solicita que vocé informe sobre os comportamentos adaptativos de uma crianga ou adulto de quem voce esta relatando, Comportamentos adaptativos sao coisas do dia a dia que a pessoa faz para se comunicar, cuidar de si mesmo ¢ conviver com outros. Aqui est um item de exemplo da sesio chamada Auto cuidado: WETS Opcies de Resposta. 2= Uualmente ov requentemente 1=Asveres = Nunca “4 Limpa o vosto € a mos 4 comer alguna coisa mtlequenta Leia cada item e escolha a pontuagao que melhor descreve 0 que ele(a) fz sozinbo, sem ajuda ou lembretes. PONTUANDO Pontue cada item 2, 1 ou 0 da seguinte maneira: 2 = Usualmente ou Frequentemente. Circule 2 sea pessoa susualmente ou frequentemente apresenta 6 comportamento sem ajuda ou lembretes (ou se ele(a) j adquiriu a habilidade o comportamento ~ veja abaixo). Asvezes, Circule 1, se a pessoa dr orcs apresenta 0 comportamento sem ajuda ou lembreces. (0 = Nunca. Circule 0 se a pessoa nunca realiza 0 comportamento fu se nunca o executa sem ajuda ou estimulo, Algumas razdes ‘pelas quais vocé pode dar uma pontuagao 0 sao: + A pessoa nio aprendeu o comportamento. sicamente capaz de realizar 0 +A pessoa nio comportamento + Nao é esperado ou permitido que a pessoa realize 0 comportamento, + A pessoa é capaz de realizar 0 comportamento, mas escolhe io fazé-lo Se vocé néo tem certeza de quao frequentemente a pessoa apresenta um comportamento, faga sua melhor estimativa, Além de circular 2 pontuagio do item, marque também acaixa a direita da pontuagao do item, na coluna titulada “marque se est” (Est significa Estimado). Se a pessoa apresentava 0 comportamento quando ela/ele era mais novo/a, mas agora jé adquiriu a habilidade, pontue 2. Nao marque a Caixa de Estimativa. Alguns itens incluem uma Dica de Pontuagio, mostrada em cinza abaixo do item, e marcado pelo simbolo Wl. Utilize a dica para ajudar a pontuar esses itens. Por exemplo, alguns itens tem uma Dica de Pontuacdo que diz para vocé usar um sistema de pontuacao diferen 2= Sim, 0 = Nao As paginas destacadas nomeada Critérios de Pontuagio contém orientagdes adicionais para pontuagao de certos itens. QUAIS ITENS RESPONDER A pessoa que te entregou esse formulario pode ter riscado uma ou mais segGes. Apenas pule todas as segdes riscadas. Vocé deve completar todas as. segées que nao estio riscadas e voc’ deve completar todas os itens desta seccao. Lembre- se: caso no tenha certeza de uma resposta, mas tenha uma estimativa nao se esqueca de marcar a caixa estimada. Vineland-3 Formule de PasCudedores desNiveisde Dominio 3> Opcdes de Resposta: 2 UsualmentecuFrequentemente 1, Sahe como dizer ms de um de alguma coisa. Exemplos: “Dois gatos", “Mais bolachas", “Aquelas flores” 2. Usa cem frases. Exemplos: “Mamaee papaiestio aqui’, “Bu quero sorvetee bolo” 3. Segue as instrusdes “se~entio”, Exemplos: “Se voet esti com sede, entio pegue uma bebida’; “Se vocé esti com frio, entéo pegue um molecom.” ‘Quando vocé toma café da manha?" Diz “De mana 4. Responde a perguntas que usam quando. Exemplo: voce pergunt 5, Presta atengdo a uma histéria por pelo menos 15 minutos. 6. Respondea perguntas que samo pargu. Exemplo: vocé pergunta “Por que vot esti chorando?” Ele diz “Mu bringuedo quebrou’. 7, Faz pelo menos trés gestos mais avangados, como estes: (1) vir aqui com a mao, 2) colocar um dedo sobre os labios paradizer. yg silence, (3) separa as mios para mostrar dessetamanhe, (4) Balangar os ombros para dizer que née. 8. Usa adjetivos para descrever as coisas. Exemplos: “Reteato bonito", “Cachorrinho grande”. 9: Dizseu nme cvobrenome quand voot pega. a i ssa ps a a et neler es eae cumin eee spat™ 11, Segue as instrugdes para fazer duas cosas que nio esto relacionadas. Exemplo:“Desligue a TV epegue 2100 12 todo promos pavm qusereeemasicanonte tame Bap dana cdysnsnams 9 OY 15 ase ddan pe ui poms. Excphn “lame pergutouccu dine no Jo quer a tas eunto qu 14, Sabe como dizer que algo aconteceu no passado. Exemplos:“Eu andeiatéaloja, “Maria assw um bolo.” 2100 15, Mdentificaaesquerda ea direita em seu corpo. 2100 | 16. Conteas parte Bésicas de ume histira feniliar: os pecsonagens, que woontece, como termina, ce. 2100 pica ioeb en an Ween nen dm eo if Fula bry our erseme coddiaoen orlies Exnjieiquedowelpaguaoqesconcnracndeumanigse ae) Cl fi rad Sasbc es asda ae aL oa ates 0 ee ep a Tee Ol oe treo 22, Prestnatencioa umaaulainformativa de 15 minutos ¢ compreendeo que estdsendo dito. 2100 23, Escreve frases simples com trés ou mais palaveas. He a 2100 724, Escreve letras do alfubeto corretamente, enio de tris para frente ou de cabera para baizo. 2100 cc ceca ea ce a colgque eu pratos na pia eae # if _ 2 26, Bscreve pelo menos 10 palavras de cabesa, Exemplos: Chapeu, Bola , ete. sre 1 Pontue 2 para Sim ou0 para Nao, 27, Entende o que as pessous realmente querem dizer quando estio sendo sarcésticas. Exemplo: sabe quando “Isso 6rimo!” significa “Isto éhorrivell” 128, L& sentengas simples com trés ou mais palavras em voz alta, 29, Compreende a ordem alfabética. Exemplos: localiza um nome em um catélogo de enderesos ou lista de niimeros de tlefone, localiza uma palavra em um dicionds Vineland-3 formule de Pob/Cuidedore dos ives de DominioOpsées de Resposta: 2= Usualmente ou requentemente 1= As vezes 30, Presta atengao a uma palestrainformativa de 30 minutos e eompreende o que esta sendo dito Hi, Diz seu enderego completo corretamente quando voeé pergunta, Deve inch 32, Quando solicitado/a a fazer algo muito mais tarde naquele dia, lembra-se de fa26-lo. Exemplo: “Quando vot chegar cem casa da escola, deixe o eachorro sair para passear” cidade e estado, 33, Leemum nivel de segundo ano ou wperion. & Pontue 2 para Sim ou 0 para Nao. 20 0 34, Di dicees comploxas com tf on maisctapas Excmplo: "Vat ofinal deta run, vire dict sgn por mo quarto att veo pedi brancede dos andaes-Princire,corinhe o macario, despeje-ocmuma elacomo matho,ecoloque 21.0 CI tmigelbas depo porcimae eve por 10 minutos," Ii ieenindienlineaiamnesnn ince Ramadinmastaeiap ooaelageocsigsatege. Tao | a; kant aaa an pa encores ps oo oie nce te aks O 37. Verifica e corrige seu trabalho escrito antes de entregi-lo. Exemplo: verifia a ortografia usando 0 computador. 2100 "38, Preencher formulirios de papel ou eletronicos de uma pagina ou menos. Exemplo: formuliios para escola ou trabalho, 2100 39, Lé em um nivel de sexto ano ou superior. Be ae 1 Pontue 2 para Sim ou0 para Nao, 200 440, Escreve rlatérios com pelo menos tréspiginas. Deve usar palavras pr6prias e no copia hho 1 Pontue 220 le /ela fer isso quando mals jover, mas agora nio precisa escrever artigos. penas para uso interno [SORE +40 x 100 = se est | COMPontuagio Brita Vineland-3 Formule de Pob/Cuidedore dos ives de DominioNET ualmenteouFequentemente1=Asvezes 1. Usse banheiro durant dia. Pode precisar de ajuda como a tas deve Kenifiear quando preci. 2. Conta peo menos 10 objets wm por um. 3. Compreende que odinheiro € usado para comprar coisas. Nao precisa usar dinheirosozinho(a). impa o rosto eas mios quando come algo melequento. 5. Fica perto em locas publicos. Se carregado(), empurrado(a) em um carrinho, ct no conta. Marque 22 ele fezieso quando eramais nove 6. Coloca roupas de vestir pela cabesa. Exemplos: camiseta, camisa, vestide. wh fem cuidado com coisas que poderiam queimé-To. Exemplos ogo, forno, Fogo. '8, Coloca a roupa com o lado correto para a frente ¢ o lado corzeto para tris, 9. Compreende as regras de seguranca dos passageirosesegue-as. Exemplos: mantém o cio de seguranca afivelado, no di © motorist noite sem ajuda. Deve selimpar, dar descarga elavar as mios sozinho/a 10, Usa obanbeiro durante o di 11, Escova seus dentes, Deve colocer pasta de dente na escova, escovar bem ¢ enxaguat. 2 Colac ote grandes nor buracon comets, Exemplo: botdes de casaco. 13. Liga ae rorneirase aj a temperacurada gua 14. Tem cukdado ao usar objerospontiagudos. Exemplos:facas,tsouras 210 415, Otfa para os dois ndos ao atravesarruas ou entradas 210 16. Limpa quando derrama algo z 210 17, Sabe quis soo alimentos adv no sudvs : - 210 Oaoa00qgo0g00 21, Localiza uma daa em um calendério quando voce pergunta. Exemplos: data de bois dia de seu aniversirio. 22, Age com seguranga ao trabathare/ ou se divertir. Exemplos: usa equipamento de seguranga,écuidadoso ao operar ae ferramentase maquinaria S “23. ee Em gavetasouarmitio,em abides. ag 24, Usi smplos: Torradeirs, microondas, abridor de lata elétrco. 2100 ——— Je comé-as ou cozinhé-las. - 2100. 26, Escolhe se exercita por sade ou prazer. ee z 2100 aN re 2100 28, Opera tecnologia para exccuar pelo menos dois ipos de tarcfas.Exemplos:escrever documentos escolaresoude tabalho, 4 gC] enviar e-mails para a escola ou o trabalho, organizar informagoes, encontrar informagoes na internet. 29, Mantém em seguranca, quando fora de casa, dinheito, eartera, elefone, etc. Exemplos: ao fazer compras,comerforaod yg) durante uma viagem. "30, Usa produtos domésticos corretamente. Exemplos:sabio em pé para roupas poidor de move limpador de video. 8 O 31. Lava a louga. Pode lavar manualmente ou usar a maquina de lavar louga. 2100 Vinetand-3 Frmuldl de Pa uldadoes dos Nes ce DominioEy a Usualmente ou requentemente 1 Opcbes de Resposta -Exemplos: tranca as portas fecha as janclas, liga o alarme. 32, Mantém a casa eegura quando s 33. Corta alimentos mais dficeis de cortar com uma faca afiada. Exemplos: carne, vegetais crus. 134. Considera qualidade e prego a0 decidir o que comprar. 435, Entende odireito de elatar um problema com um produto, um servi, com sua moradia, et 136, Estabelece um objetivo que pode ser feito em scis meses ou mais ¢ oaleanga. Exemplos:trabalha e economiza dinheiro para comprar algo caro, fica em melhor forma fisica. 37. Usa. fogio ou forno para cozinhar ou assar. Deve ligar e desligar sozinho. 38. Limpa o banheiro: vaso sanitiro, pia, banheira ou chuveiro, ete. 39, Medea propria temperatura, quando necessirio. 40. Trabalhou fora de casa para ganhar dinheiro. Exemplos: Trabalho de babi ou trabalho no quintal para um vizinho, terum emprego. 1 Ponte 2 para Sim ou0 para Néo. 2 funea “ 100 2 A 100 100 2 py 100 100 2 2 2100 2 100 100 oo PO CELIA No. de st. #40 x 100= ou est | AVD Pontuago Bruta Vineland-3 Formlii de Pai/uiedores dos Nis de Dono 7HABILIDADES SOCIAIS E RELACIONAMENTOS Opcies de Resposta: 2 = Usvalmente ou Frequentemente. 1 sto relacionados a ele(). Exemplos: Essa € minha mie", “Ele é meu iemio 1, Diz.como 0s membros da fami 2. Percebe quando outros estio felizes, tristes, com medo, chateados, ete. {3 Usa palavras para expressar suas emogdes, Exemplos: “Eu estou feliz”, “Eu estou com medo”, “Eu nio gosto dele” 4. Tem um methor amigo ov alguns bons amigos. 2 Pontue2 para Sime0paraNdo 5. Usaagdes ou palavras para mostrar aos outros que ele) se sent feliz por eles, triste por eles, ou preocupado com eles. 2100 Exemplos: Di abragos, da mao, pengunta “Voce esti em?” 6. Brinca com uma ou mais criangas por pelo menos 30 minutos, com alguém mais vlho super eno & Pontue2e clea feziso quandormaisjovem,e agora ndoprecisadesuperisio Sale 7. Divide seus bringuedos ou ouras coisas quando alguém pede para cle() fad. 2100 8, Muda fucilmence de uma atvidade para outra. Exemplos: muda da hora de brincar para o banho sem ficar muito chateado. 2 1 0 [J 9. Faz bom contato visual quando interage com as pessoas. 2 o 10, Prefere brincar com outras criangas ao invés de 6 observ 11, Brinca de brincadeiras simples, de faz de conta, com outras criangas. Exemplos:brinca dese fantasia, finge ser super-her Ponte 2 eee fez sso quando masjover, € agora no inca mais de faz de conta 12. Tenta fazeramizade com outros de sa idade, Exemplos: convida para um jogo, pede para irem algum higer com outa crianga. 13. Desculpa-se depois de ferir os sentimentos de alguém, ede forma genuina. lepoi 14, Conversa com o volume, velocidade e nivel de empolgagao corretos para uma conversa, 15, Imita uma rianga brineando por pert, mesmo que no estejam brincando juntas. Exemplo: vé outra crianga empilhando locos eentio comega a empilharblocos. 1 Ponte 20 ee fe so quando mais over, nd brinca mt de amp. 46. Accita revezar quando brinca de jogos ou pratica esportes. 17, Unapalavras ou gestor quando esti chateado em verde gritan bate, jogar algo et. 2100 18, Fou diosa fier concestes para dat bom com outa pesons dasua dade. 210 O 29. Fes coos par tear agra cb ores. Exioplo Fas um creo ou rons pectelgoim, orice dodavem actvolciada ERI) CO ~ 20, Muda faciimente de um assunto para outro em uma conversa quando necestiio. No fica-preso"emumsarsunto.——=«2'1'@ ED. 21. Demons om soso eaportvo em jogos ou eportes jogs demansirajuna, no Gexcevamenteagrenivo,parabensa yg []_ ogadoresvencedores, ne geal guard perde ee ih 22, Segue on imites de tempo foneeios pelos pas, av, ee. Exemplos: por quanto tempo pode ass TV, Jogar tetra internet brinca fade cat, 2100 a Pontus 25 lal ero quando masfovem 23. E cauteloso(a) quando alguém que ele(a) ndo conhece bem tenta fazer com que elea) faca algo arriscado. Pode ser pestoalmente ou pela intemet. 2100 1 Sevoctndo sabe estine uma pontuagse. Marque também 3Caba de Estima 24, Junta-se com dois ou mais individuos de sua idade na casa de outra pessoa, 2100 25, Conversa com os outros sobre cons nas quais les estiointeressados, mesmo que clea) nfo estes 2100 26, Percebe quando slguém precisa de alguma explicasio para acompanhar o que elea) esta dizendo. 2100 27, Ficade fora de um grupo quando deixam transparccer, sem palavra,queele(a) nto bem vindo (a. Exempla 28. Engajucm jogos de tabuleir, carta ou jogos eletrnicos que requeiram decisdesehabilidades. quer, damas, videogames interativos. semplos: Banco Imobilsri, yg Cy 3 Vineland-3 Formule de Pob/Cuidadreséos Mies de DominoBITC Sa aero Ls nerd 29, 30. 31 34. 36. 37, 38. 39, 40, ‘Opces de Resposta: 2 = Usualmente ou Frequentemente Coa mc aa Ge Ga aT se restisved consboee ined etlasie enseteeaaming os eiaaveeaapene or aes qu no podem serconladas Exemplos adaderdosprbienssro 210 C Respito emp de uta pesons. Exemplox nto dena ox otros espera, nt interompe or outros quando ‘estito ocupados 2100 Impede que o outros a controle ou trem vantage dll) 210 az cols que vein amigor quer fae, memo quando prefers eer otra coe a Se voct ni soube etme uma pontaco, Magueambm aka de stinat Pens as consequéncias de cos aton antes de ier alguna coi 210 mend quia pesonagindoamigavelmente pode etarqurendo ira vantagsm dele) 210 Diz gue vot mse or sis pos quando van: Exanpalnfomac deiwana munagen sabe onlseadindo® yg gunlosruntemcnn nen qu algpras sos wear ace podem no rvs Pie Pegs dics ilcias anc socom Eso boc seven sos pode ar cidade que pomspoden 9 9 falar enn parva sore sigan psn lg pega qa pete rein ria acon Plas oon init defers com us dames ade serino).Exenposplanjaunjanareonum 9 | 9 5) no final de semana, amigo, planeja ir a0 cinema com amigo iin inert degra pr fons npr dom as Eanes onsalvnmabewon, Gp hou aun ules pes nbn O,;/O/;o;0o/;o;/o0jo00;0\o0 ina he thindanons heat igen phim Eames dae mes Vaia lugares com outros ‘centro comunitirio. Vineland-3 FormuldidePa/uidadores dos Niveisde Dominio 9| EINECS | é Opgées de Resposta: 2= Uuoimente ouFrequentemente 1=Asveres 0=Nunca “te 1. Desembratha pequenosobjetos. Excmplos:pedago de doce ouchiclete. 2100 2: Deas conde, elocando um pom eds degre. Pods ur corinle, ie o Sabo un cajons dros ou mals gure on nwo normal. od wre. a zie 1. Gos em difiaads dade wn vlcieds edleete. Esmplon near Oc poppe on patio pores peepee Ma Fy ternal dcop Sali pia se plo mania secs coea or dol plata 2100 5 Sagar pC a, Ga Lp Src par caver dewnber Nin ogurucom proms ples aa Oo 7, Anda das quades ou mas sem precvar de ajuda ou desansar 7 10d § Deven umivealo dio enquanto aa um model, a 2100 9. Pedals um trciclo on outro veiculo com es rods por pelo menos2 metros. a 10, Pegs uma bola do tamanho de wma bole de pra « wma divcnca de 2 metros, Pode war uma ou duas mio. aieo TH Pata com um pé 6 com facilidade, sem xi ‘ ie 12. Pina formas simples ou animais. Deve pintar mais dentro dentro do que fora da linha. 1 ica de Pontuacte:Pontve 2 eal) fer is0 quando mais jover,e agora ndo pinta mais 13, Pedala uma bicicleta com rodinha ou bicicleta de equilibrio por pelo menos 3 metros. 1 Dice de Pontuagso-Pontve 2 se elt fez 50 quando mas joven e agora i adqui ahabiidade 14. Desenha mais de uma forma que voe® consegue reconhecer. Exemplos: pesson, casa Arvore- ipiente para outro com pouco ou nenbum derramamento, Exemplo:coloca lite ou suco 15. Transfer liquido de um r mum copo. 16, Pega uma bola do tamanko de uma bola de énis ou beisebol aw as mos, mas deve pegarlonge do corpo em verde agarrar bol dics 541 me ode usar uma ou ambas 2100 18. Faz construgbes complexas usando bringuedos de monta, materais dearte eartesanato, ee. 17, Recorta formas simples. Exemplos: cireulos, quadrados, retingulos. 19, Desenha uma linha reta com uma régua, 20, Pegauma bola do tmanho de uma bola de tenis ou beisebola uma distincia de 3 metros, movendo-se para pegé-la senecessirio, Pode usar uma ou ambas as maos. ay 21, Amarra um n6, 2100 22, Recorta formas complexas, Exemplos:estelas,animais, letras do alfabeto ie 2100 23, Trabatha com objetos bem pequenos, Exemplos: justa um reldgio com as mos, coloca linha em uma agulha, Sal cola pequenaspesas. i . Pedala uma bicclta regular, sem rodinhas, em cais. . 2100 25, Faz um lago apertado, Exemplos:cadargo de sapato, embalagem de presente, 2100 ne 25 « 100 % cs | HMOTPonuace but Wineland-3 Formula de Poin Cuidadores doses de DominioA sesio final pergunta sobre problemas de comportamento que o individuo pode ou no apresentar. A escolha da pontuagio de cada item é ligeiramente diferente: 2 = Frequentemente 1=Asvezes 0 = Nunca Nas segdes que vocé completou até agora, pontuagdes mais altas significam melhor comportamento adaptativo, ‘Nesta sego, pontuagdes mais altas significam mais problemas de comportamento. Além disso, nesta se¢io vocé deve ircular uma pontuagio para cada item. ear : ace Secdo A Opgées de Resposta: 2 =Usualmenteou Frequentemente 1=Asvezes O=Nunca #6 1. Eexcessivamente carente ou dependente. Exemplos:insiste em ajudar, mesmo quando nio é necessario; éexcessivamente pegado aos mebros da familia, cuidador ou professor. 7 - ae o 2 Tem problemas aliments. Exempls: come em excess, se ecusa ome, comeapenasumaouduaseaias.acumula 9 y 9 E] comida, 3. Tem problemas de sone: Exempls: anda enquano dove, tem logos pesadlon, dorme mais ou menos queasctinsas 9. y 9 C] dewuaiade F 4. Recust-te air excoa ou a eaalho ou precisa voltar para casa por causa de preocupaséen, rise za, nervosiamo, ee 2100 Ty Beuremmsne mio @losuavon eee aa oe o 6. Chora ou fica triste por motivos nio aparentes. : z 7 oO 7. Evia interagir com os autos evetva do ambiente preferefin ovinhala) et.) io 8, Faltainteresse parafazerascoisasquecle(@)gostaoucostumavagosa. SE 9. Tem medo excessivo de um ou mais objetos ou situages comuns. Exemplos: altura, cobras, elevador. 2100 “10. Preocupa-sedemasiadamente pornenhumarazioclara. ao oO +11. E muito iritivel ou mal-humorado(a) ee i Oo 12, Sente-se desamparado(a) ou sem esperanga. Exemplo: diz que as coisasestio ruinse nuncamelhoram. —————S=iS Q) 13, Reclama de estar se sentindo doente, exausto oucom dor, mesmo queniohajamotivomédico. SSS re dc SBCA Sedo B Opcies de Resposta: 1, Faz birras: Grita, chora, chuta, ete. 2. Desobedece a figura de autoridade. 3. Faz ballling, com outros psicologicamente ou fisicamente. 4, Mente, trapaceia ou rouba, 5. Efisicamente agressivo(a). Exemplos: bate, chuta, morde. 6. E teimoso(a) ou discute excessivamente, 7. Babusvoveibalnente Exenplos mache oto de epost com aux, hag, fo ~R Qachravegisoulkibporprendovcoegas Too 3. Eman av oun dquo dete Erol movimento empo we nlocopeeine 94 9 E] | kandescafeanpetagiace 10 Pega ous erences eae quando aio permite. empl vos, materi de 7a O 1. Destedi tens pessoais ou de outras pessoas de propsPROBLEMAS DE COMPORTA Oct Secao C Opcdes de Resposta: 2=Usualmente ou Frequentemente 1=As veres 0. 1. Fixa-se em um inico objeto ou parte deles. Exemplos:foca as rodinhas girando ou as pas do ventilador, alinha objeros, a ate liga e desliga a luz repetidamente. 2, Fala sobre ouvir vares que outros nio ouvem ou sobre ver coisas que outros nio veer, 3. Se machuea, Exemplos: bate acabesa, se bate ou se morde, se corta, se arranha, arranca o cabelo, Agen ia erasure Exp isos pil bacon facmtile ees 4 gL) ‘mesma coisa virias vezes seguidas. 5 Ape mona pti: Benga pegarememnedspsrd yy 9 C] 6. Comets quent so comias, como ner, putaou ube, 210 (Ti eo indo cum arco me qs gaara ov cates Ercnpon enn open ne de an 2 Oo ia. Fihadessetnnren beeerernsan TOT Tica ano 7 cea Lar nga Papa Ms oa ou ella clam vepresciparoom ome nos io nepal a ar F i 2100 ST aPaenact pos elon ae oge 9c POMS ar cc ian aaa pow ROC eS COMENTARIOS GERAIS Utilize esse espaso para qualquer comentario geral que vocé queira fazer sobre o individuo ou sobre o formulirio. 12 Vineland-3 Formule de Pai Cudadoe doses de DominioVi | d Fomulario de Pais/Cuidadores dos Niveis de Dominio nelan Relatério de Pontuacao ro Mes) bia Nome do Examinado: Data do Teste Nome do Examinador: Data de Nascimento Nome dos Pas/Cuidador: Idade na Teste Resumo da pontuagéo Dominio e Comportamento Adaptativo Composto Palas ox ox 5 ery eer coer hes © Comunicagio (com) ‘ ‘Atividades de Vida Diaria (OLS) 4 Socializacao (500) A Soma da Pontuasio Padrio ‘dos Dominios Ver Tabela D3 para converte ara OA Compost de Comportamento ‘Adaptative (CCA) ERI Pontuasio Pnunio ita dover ens Cros (Crue ods ostens cam potuao de 04 2 z 2 2 Internatizante Sy, Me ee ee (Section A) 2 2 2 2 5. 8 41 1 1 1 1 Exteralizante > > > (Section B) A a 2 1 1 1 MIMI eT = 2a ee Zan [com i FO w FR com _ avo San FO FR com ae soc Sw aie avo _ soc SuN com oe wmor SwN Foo FR avo Hor San Caleta da Média sat PontuaaoPadrao Taan? Nodiemw: legate do Dominio mor San fier" mde @ Pearson Copyright © 2016 NCS Pearson, Ine, Todos 08 critos reservados. @PsychCorpEsta pagina foi intencionalmente deixada em branco. “4 Vineland-3 Farmuleio de as Cuiadores os ives de DominioHRBRERIOS|DE Pontuacio HABILIDADES SOCIAIS E RELACIONAMENTOS 5. Se ele(a) as vezes faz isso sem precisar ser pedido, mas as vezes precisa que seja pedido, pontue 1, 6. Brincar perto de outras criangas, mas no com elas, no cont. 13, Se ele(a) as vezes faz isso sem precisar ser pedido mas is vezes precisa que seja pedido, pontue 1. 19, Seal] eyez itp um reise ped mavens 20. Scelela) no conversar por pelo menos 2 0u3 minutos, pontue 0. 21, Se lea) as vezes faz isso sem precisr ser pedido, mas is vezes poutiesedniies penne r 22, Sc ele(a) as vezes faz isso sem ser lembrado, mas is vezes precisa ser lembrado, pontue 1. 24, Precisa brincar com outras pessoas para contar. 28. Jogos que ele(a) precisa de ajuda para brincar nio contam. 35. Se ele(a)s wezes fz isso sem precisar ser solicitado, mas as vyezes precisa que seja solicitado, pontue 1. 37, Scele(a) nao conversar por pelo menos 2 0u3 minutes, pontue 0 40. Sealguém mais velho tiver que insistir para que ele(a) participe, isso nao conta. ATIVIDADE FISICA 1. Seeee(a) is vezes faz isso sem ajuda, mas as vezes precisa de ajuda, pontue 1. 8. © desenhio no presi ser perfeit, mas presna ve parecer 14, Tragado nio conta, 21. Se ele(a) as vezes faz isso sem ajuda, mas ds vezes precisa de ajuda, pontue 1 24, Ele(a) precisa subir na biclicleta ecomesaa pedalar sem ajuda. 25. Se ele(a) as vezes faz isso sem ajuda, mas is veres precisa de ajuda, pontue 1. PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO. SEGAOA 2. Seo tinico problema é que ele(a) nao vai comer alguns alimentos especificos, como brdcolis ou espinafte, pontue 0. 4, Seele(a) nio frequenta a escola ou nio trabalha, pontuc 0. SECAO B 10, Se cle(a) nao frequenta a escola a escola ou nao tem um trabalho, pontue 0. SECAOC 2, Amigo imaginério da infancia nfo conta. Vineland-3 Formuliide Paiuiedores dos Nive de Domino 5Vineland Escala de Comparternent @ Pearson @PsychCorp