FEDERAÇÃO PORTUGUESA DE BASQUETEBOL

Conselho de Arbitragem
Inscrição/Revalidação de Juízes

1ª Inscrição Revalidação Filiado nº Época /

Conselho de Arbitragem Distrital

Árbitro: Nacional 1ª Categoria Nacional 2ª Categoria Regional Estagiário Jovem

Oficial de Mesa: Nacional Regional Estagiário Jovem Comissário/Observador:

Identificação
Nome
(completo)

Doc. Identificação: B.I. Passaporte Outro _________________ Sexo: Masculino Feminino

Doc. Identificação nº Data Emitido por

Data de Nascimento Nacionalidade

Dados Pessoais
Naturalidade (Concelho/País)
Morada
Localidade Código Postal - _________________________
Concelho Distrito
Casa Telemóvel Emprego Fax
Contactos
e-mail

Estado Civil Profissão

Habilitações Literárias
Contacto para nomeações: e-mail Fax Morada NIF

Dados Bancários
Conta Bancária: Banco
NIB

Dados Complementares (Preenchimento obrigatório pelo juiz. O não preenchimento implica obrigatoriamente a subscrição
da apólice de seguro desportivo da FPB.)

Seguro Desportivo: F.P.B. Outro ___________________________________________

Nº Apólice Companhia
Data do Exame Médico

(Assinatura do Filiado)

Data
(Assinatura e Carimbo do CAD)
Data Rec.Associação Rec.Federação

(Modelo 3 - v.20100712) original CA, duplicado CAD