DEMONSTRATIVO DE VALORES PAGOS À UNIMED SAUDE E ODONTO S.A.

CNPJ: 10.414.182/0001-09

ANO - CALENDÁRIO 2022

1 - FONTE PAGADORA

TITULAR DO CONTRATO: ADSON LIMA

CÓDIGO DO TITULAR: 90807013606011004

2 - PAGAMENTOS E DOAÇÕES EFETUADOS

CÓDIGO: 26 - PLANOS DE SAÚDE NO BRASIL

NOME DO BENEFICIÁRIO CPF MENSALIDADE COPARTICIPAÇÃO TOTAL

ADSON LIMA 001.855.397-42 694,83 0,00 694,83
Total 694,83

TOTAIS PAGOS NO ANO 2022

JANEIRO 56,39 MAIO 56,39 SETEMBRO 62,44

FEVEREIRO 56,39 JUNHO 112,78 OUTUBRO 62,44

MARÇO 56,39 JULHO 0,00 NOVEMBRO 62,44

ABRIL 56,39 AGOSTO 112,78 DEZEMBRO 0,00

Os valores apresentados compreendem as mensalidades pagas, do ano base acima indicado, relativos ao seu Seguro
Saúde, e reembolsos realizados no mesmo período. Todos os valores estão expressos em Reais (R$).

SÃO PAULO, 24 de Abril de 2023

v 1.2