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 Ficha de anamnese
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Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
Está de rímel: ( ) SIM ( ) NÃO
Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
Lactante: ( ) SIM ( ) NÃO
Dorme de lado: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Tratamento oncológico: ( ) SIM ( ) NÃO
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Existe algum problema que julgue necessário informar

ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Termo de responsabilidade
Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
Data: Assinatura:

Procedimento realizado
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Tintura:
Kit:
Mapping estilo:
Tamanhos:
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Curvatura:
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 Ficha de anamnese
Avaliação:
Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
Está de rímel: ( ) SIM ( ) NÃO
Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
Lactante: ( ) SIM ( ) NÃO
Dorme de lado: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Tratamento oncológico: ( ) SIM ( ) NÃO
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Existe algum problema que julgue necessário informar

ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Termo de responsabilidade
Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
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Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
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Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Tratamento oncológico: ( ) SIM ( ) NÃO
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
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ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
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Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
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“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
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“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
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Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
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Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
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“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
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“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
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Avaliação:
Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
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Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
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ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
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“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
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Data: Assinatura:

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Molde:
Tintura:
Kit:
Mapping estilo:
Tamanhos:
Antes: Depois:
Curvatura:
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 Ficha de anamnese
Avaliação:
Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
Está de rímel: ( ) SIM ( ) NÃO
Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
Lactante: ( ) SIM ( ) NÃO
Dorme de lado: ( ) SIM ( ) NÃO
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Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
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Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
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Existe algum problema que julgue necessário informar

ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Termo de responsabilidade
Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
Data: Assinatura:

Procedimento realizado
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Molde:
Tintura:
Kit:
Mapping estilo:
Tamanhos:
Antes: Depois:
Curvatura:
Espessura:
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Avaliação:
Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
Está de rímel: ( ) SIM ( ) NÃO
Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
Lactante: ( ) SIM ( ) NÃO
Dorme de lado: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Tratamento oncológico: ( ) SIM ( ) NÃO
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Existe algum problema que julgue necessário informar

ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Termo de responsabilidade
Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
Data: Assinatura:

Procedimento realizado
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Molde:
Tintura:
Kit:
Mapping estilo:
Tamanhos:
Antes: Depois:
Curvatura:
Espessura:
Adesivo:
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Avaliação:
Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
Está de rímel: ( ) SIM ( ) NÃO
Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
Lactante: ( ) SIM ( ) NÃO
Dorme de lado: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Tratamento oncológico: ( ) SIM ( ) NÃO
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Existe algum problema que julgue necessário informar

ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:

Termo de responsabilidade
Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
Data: Assinatura:

Procedimento realizado
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Molde:
Tintura:
Kit:
Mapping estilo:
Tamanhos:
Antes: Depois:
Curvatura:
Espessura:
Adesivo:
 Ficha de anamnese
Avaliação:
Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
Está de rímel: ( ) SIM ( ) NÃO
Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
Lactante: ( ) SIM ( ) NÃO
Dorme de lado: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Tratamento oncológico: ( ) SIM ( ) NÃO
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
Especifique:
Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
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Existe algum problema que julgue necessário informar

ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
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Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
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Molde:
Tintura:
Kit:
Mapping estilo:
Tamanhos:
Antes: Depois:
Curvatura:
Espessura:
Adesivo:
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Avaliação:
Usa lentes de contato: ( ) SIM ( ) NÃO
Está de rímel: ( ) SIM ( ) NÃO
Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
Lactante: ( ) SIM ( ) NÃO
Dorme de lado: ( ) SIM ( ) NÃO
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Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
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Tratamento oncológico: ( ) SIM ( ) NÃO
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
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Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
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ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
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Termo de responsabilidade
Autorizo a realização do procedimento de alongamento de cílios. Autorizo o registro fotográfico do
“antes” e “depois”, para documentação e divulgação da profissional. As declarações acima são
verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas nesta
avaliação.Me comprometo a seguir todos os cuidados necessários após o procedimento.
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Está de rímel: ( ) SIM ( ) NÃO
Gestante: ( ) SIM ( ) NÃO
Lactante: ( ) SIM ( ) NÃO
Dorme de lado: ( ) SIM ( ) NÃO
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Possui alergia á esmaltes/cosméticos/cianoacrilato: ( ) SIM ( ) NÃO
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Tratamento oncológico: ( ) SIM ( ) NÃO
Possui glaucoma/blefarite/algum problema ocular: ( ) SIM ( ) NÃO
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Procedimento recente nos olhos: ( ) SIM ( ) NÃO
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Existe algum problema que julgue necessário informar

ao profissional antes do procedimento: ( ) SIM ( ) NÃO
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