ANEXO III

Declaração para nãoincidência de IRRF

Grau de sigilo

#PUBLICO

(NOME DO(A) BENEFICIÁRIO(A)) residente ou domiciliado (endereçocompleto),

inscrito(a) no CPF/CNPJ sob o nº, para fins da nãoretenção do imposto de renda de que
trata o art. 27 da Lei nº 10.833, de 29 de dezembro de 2003, sobrerendimentos em
cumprimento de decisão da Justiça Federal, conformeProcesso nº, daª Vara da
Seção/SubseçãoJudiciária de Nome da Unidade da Federação ou do Município,
pagospelo(a) Nome da InstituiçãoFinanceira , declara que:

() o montante de R$ (Indicação do Valor por extenso) constituirendimentoisento ounão-

tributável.
()estáinscrita no Sistema Integrado de Pagamento de Impostos e Contribuições das
Microempresas e das Empresas de Pequeno Porte (Simples).

O(a) beneficiário(a) ficaciente de que a falsidade na prestaçãodestasinformações o(a)

sujeitará, juntamente com as demaispessoas que para elaconcorrerem,
àspenalidadesprevistas na legislaçãotributária e penal, relativas à falsidadeideológica (art.
299 do Código Penal) e ao crime contra a ordemtributária (art. 1º da Lei nº 8.137, de 27 de
dezembro de 1990).

, de de
Local/Data

Assinatura do(a) beneficiário(a) ou de Abono da assinatura pela

seurepresentante legal instituiçãofinanceira