ATITUDES DE VIGILANCIA

Foco: Queda

ou
toque para introduzir
Atividades de vigilância: Dados relevantes:
Inicio: 12/06/2023

Clique
Avaliar risco de queda Baixo risco de queda, Score: 50

uma data.
Termo:
através da escala de morse (5/5 dias ou SOS)

Foco: úlcera por pressão

Termo: Clique ou toque para

Atividades de vigilância: Dados relevantes:

Avaliar risco de úlcera Alto risco de úlcera por pressão, score: 13

introduzir uma data.

Inicio: 12/06/2023

por pressão através (48/48horas ou SOS)

da escala de braden

Foco: Defecação

Termo: Clique ou

uma
para
Atividades de vigilância: Dados relevantes:
12/06/2023

introduzir
Vigiar defecação Utente com padrão obstipante
Inicio:

toque

data.

Foco: Alimentar-se
Termo: Clique ou

uma
para

Atividades de vigilância: Dados relevantes:

12/06/2023

introduzir

Alimentar cliente Utente com sonda nasogastrica

Inicio:

toque

data.
Foco: Eliminação urinaria

Termo: Clique ou

uma
para
Atividades de vigilância: Dados relevantes:
12/06/2023

introduzir
Vigiar eliminação urinaria Utente urina para a fralda
Inicio:

toque

data.
 FOCOS DE ATENÇÃO E DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Foco: Queda

Data: Atividades de diagnóstico: Critérios de diagnóstico

12/06/ Monitorizar Risco de queda Histórico de quedas, diagnostico secundário, auxílio na

2023 deambulação, terapia endovenosa e consciente das limitações.
para introduzir uma
Termo: Clique ou toque para introduzir uma Termo: Clique ou toque

Diagnósticos de Enfermagem:
Inicio: 12/06/2023

Baixo Risco de queda

data.

Intervenções (horário) (Nota: especificar as atividades que concretizam as intervenções)

- Elevar grades (Sem freq.)

- Posicionar (3h-3h)

- Transferir (Sem freq.)

Inicio: 12/06/2023

- Utilização de faixa de contenção (Sem freq.)

- Travar a cama (Sem freq.)

data.

Objetivo(s)/ Resultado(s) esperado:

Evitar a existências de quedas.

Data: Atividades de avaliação: Dados recolhidos:

12/06/ Avaliar risco de queda Score: 50 na escala de morse.

2023
através da escala de morse Não se registaram quedas, foram implementadas estratégias como

a elevação das grades da cama para reduzir essa intercorrência,

contenção abdominal quando posicionada no cadeirão, baixar a
cama o máximo possível e foi travada a cama.

Tabela 1: Foco - 1
Foco: Úlcera por pressão

Data: Atividades de diagnóstico: Critérios de diagnóstico

12/06/ Monitorizar risco de úlcera - Perceção sensorial, humidade, atividade, mobilidade. nutrição,
2023 fricção e forças de deslizamento
por pressão
ou
toque para introduzir

Diagnósticos de Enfermagem:
Inicio: 12/06/2023

Clique

Alto risco de úlcera por pressão

uma data.
Termo:

Intervenções (horário) (Nota: especificar as atividades que concretizam as intervenções)

- Monitorizar risco de úlcera por pressão através da escala de Braden (2/2dias/SOS)

Termo: Clique ou toque para introduzir uma data.

- Posicionar (3/3horas)

- Transferir (Sem freq.)

- Vigiar pele (Sem freq.)

- Aplicar creme (1x turno /SOS)

Inicio: 12/06/2023

- Aliviar zonas de pressão (Sem freq.)

- Vigiar Sinais de ulcera por pressão (Sem freq.)

Objetivo(s)/ Resultado(s) esperado: Evitar que existam úlceras de pressão

Data: Atividades de avaliação: Dados recolhidos:

Monitorizar risco de úlcera por Score:16 na escala de Braden

pressão através da escala de Braden
Não se registaram úlceras por pressão e foram
implementadas estratégias como aplicar creme, posicionar em ate
3 horas, Transferir a utente para o cadeirão, aplicar creme, aliviar
zonas de pressão e vigiar sinais de ulcera por pressão.

Tabela 2: Foco - 1
Foco: Autocuidado – Tomar Banho

Data: Atividades de diagnóstico: Critérios de diagnóstico

12/06/
Avaliar capacidade para tomar banho Utente incapaz de realizar autonomamente esta
2023
intervenção, uma vez que possui uma plegia dos
membros à direita e negligência os mesmos.
ou
toque para introduzir

Diagnósticos de Enfermagem:
Inicio: 06/06/2023

Clique

Capacidade para tomar banho Dependente

uma data.
Termo: Clique ou toque para introduzir uma Termo:

Intervenções (horário) (Nota: especificar as atividades que concretizam as intervenções)

- Dar banho ao cliente (Turno da manhã / SOS)

- Vigiar pele (Sem freq)

- Aplicar creme (Sem freq)

Inicio: 12/06/2023

- Trocar fralda (Sem freq./SOS)

- Prestar cuidados Higiene oral (Apos refeições / Apos banho / SOS)

data.

Objetivo(s)/ Resultado(s) esperado: Prestados os cuidados de higiene ao utente

Data: Atividades de avaliação: Dados recolhidos:

Avaliar capacidade para tomar banho segundo A utente é dependente no autocuidado

o formulário de avaliação de dependência do lavar-se sendo necessário substituí-la neste
autocuidado campo.

Tabela 3: Foco - 1
Foco: Autocuidado – Vestir-se

Data: Atividades de diagnóstico: Critérios de diagnóstico

Avaliar capacidade para vestir-se Utente incapaz de realizar autonomamente esta intervenção.
Pela plegia que apresenta.
Termo: Clique ou toque para Termo: Clique ou toque para

Diagnósticos de Enfermagem:

Capacidade para vestir-se/Despir-se Dependente

introduzir uma data.
Inicio: 12/06/2023

Intervenções (horário) (Nota: especificar as atividades que concretizam as intervenções)

- Vestir/despir o cliente (Sem freq)

introduzir uma data.
Inicio: 12/06/2023

Objetivo(s)/ Resultado(s) esperado:

manter o utente confortável e apresentável

Data: Atividades de avaliação: Dados recolhidos:

Avaliar a capacidade para vestir- O autocuidado vestir-se/despir-se da utente não pode ser
se através do formulário de avaliação melhorado, sendo necessário substituí-la neste campo.
de dependência do autocuidado
É dependente neste domínio.
Foco: Autocuidado Alimentar-se

Data: Atividades de diagnóstico: Critérios de diagnóstico

Avaliar capacidade para Utente incapaz de se alimentar autonomamente, com necessidade de

alimentar-se estar com sonda nasogastrica
ou
toque para introduzir

Diagnósticos de Enfermagem:
Inicio: 12/06/2023

Clique

Alimentar-se dependente
uma data.
Termo: Clique ou toque para introduzir uma Termo:

Intervenções (horário) (Nota: especificar as atividades que concretizam as intervenções)

- Alimentar cliente (Refeições)

- Promover higiene oral (Após refeições)

- Elevar Cabeceira da cama (Antes e pós refeições)

Inicio: 12/06/2023

- Garantir posição lateral de segurança (Apos refeições)

data.

Objetivo(s)/ Resultado(s) esperado:

Que o utente seja alimentado e mantenha o seu status nutricional.

Data: Atividades de avaliação: Dados recolhidos:

Avaliar a capacidade para A utente não consegue alimentar-se pela própria mão, há
alimentar-se através do necessidade de a substituir.
formulário de avaliação da
dependência

Tabela 4: Foco - 1
Foco: Autocuidado Transferir-se

Data: Atividades de diagnóstico: Critérios de diagnóstico

Avaliar capacidade para Utente incapaz de se transferir autonomamente, uma vez que não
transferir-se realiza qualquer carga.
ou
toque para introduzir

Diagnósticos de Enfermagem:
Inicio: 12/06/2023

Clique

Transferir-se dependente
uma data.
Termo: Clique ou toque para Termo:

Intervenções (horário) (Nota: especificar as atividades que concretizam as intervenções)

- Transferir cliente (Sem freq)

introduzir uma data.
Inicio: 12/06/2023

- Imobilizar cliente para segurança (Sem freq.)

Objetivo(s)/ Resultado(s) esperado:

Realizar uma transferência segura.

Data: Atividades de avaliação: Dados recolhidos:

Avaliar a capacidade para A utente necessitou de apoio bilateral para realizar

transferir-se através do transferências, uma vez que não realizava carga.
formulário de avaliação da
dependência
Foco: Defecação

Data: Atividades de diagnóstico: Critérios de diagnóstico

Vigiar defecação Utente sem dejeções há vários dias.

Termo: Clique ou
para
uma

Diagnósticos de Enfermagem:
12/06/2023

introduzir

Risco de obstipação
Inicio:

toque

data.

Intervenções (horário) (Nota: especificar as atividades que concretizam as intervenções)

Termo: Clique ou toque para introduzir uma data.

- Monitorizar defecação (Sem freq)

- Hidratar cliente (Sem freq)

- Realizar massagem abdominal (Sem freq)

- Realizar pesquisa de fecalomas (SOS)

Inicio: 12/06/2023

- Administrar laxantes se prescrito (SOS)

Objetivo(s)/ Resultado(s) esperado:

Verificar que a utente tenha realizado dejeções

Data: Atividades de avaliação: Dados recolhidos:

A utente teve necessidade de realizar a pesquisa de fecalomas

bem como a administração de laxantes (2x Microlax) e teve 1 dejeçao
em moderada quantidade de fezes castanhas moles que não eram
fecalomas.

Focos de enfermeiro de reabilitação:

Rigidez articular – paresia