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  • Capitulo 20

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    O que é Anilise em Epidemiologia? Naomar de Almeida Filho, Maria Zélia Rouquayrol e Mauricio L. Barreto ilogia,andlise implica rocessamenia de dados epidemiolégicos, par meio da geragiio Inormalmente mediante 0 emprego de i€enicas de edlculo ma- temitico) apresentagio de informasao (tabular e gritica) ein- terpretagio para produgic de contiecimenito, de modo sucessi- ‘ae lgieo, de ts tipos de medidas: + Medidas de ocorréncia + Medidas de assaciagio. + Medides de significincia esatsten, | _ As medidas de ocorséncia forans tema de varios Parte 2: Nesta Parte 3,abordaremos principalmente forroas de cflculo esigniicads das medidas de sssoctagao. A relagao entoe _dbjeto epidemiolégico¢ ligica de anise serd aqui aprofunds- © dapenas no que diz respeto sua aplicacao pratice soba for- ‘ma de medidas de associagio, também chamadas de indicado~ tes de efzito ow impacto, Em que pese « sua importancin para "4 anilise epidemioldgica. medidas de significtncia estalistica "na Serf avalindns em profundidade neste texto,excetono que se refere a aspectos estocastivos das técnicas de anilise epide- Logica aqui apresentadas. De todo modo, é muita impor- foo tante & testagem da signifiedncia estatistica de qualquer ass0- ‘asto verticada em estudos amostrals porque fatores diversos (caine tarmanho deamostra, dimensao das medidas, passa de Aistibaigo de casos 02 mesmo. acaso} godem contingencial- ‘mente prodozirassocingbes aparentemente fortes mas que, na ‘erdade| slo inexistentes, Ao final do capitulo, discutiversos resunsidamente alguns © priicipios de interpretagio dos dedos epidemiologicos, princi- mente em relugéo a9 estabelecimiento de critérios de causa- dade. Nao obstante, detalhes, inndamentos, procedimentos ¢ | benias especficas de andlise de dads serto objeto doscutros cebitulos desta Parte 3 do presente volume. Logica epidemioldgica As medidas de astociagio t8m por fitaidade avaliara coin. cléncia de uma dada patclogia (ou evento relacionado com a © sade) na presenga de uma condigao considerada bipotetica- ‘mente como fator de risco. Teoricamente eses indicadores de feito mecem a forsa ou magnitude de uma associagat entre vvariiveis epidemidlogicas, ou seja, so operadores da andlise epidimioldgica stricto sensu. Hii cluas modalidades de medidas de associagao que exptes- «sam ¢ natureza da operagio-matematica nelas contidas + Tipo razio; + Tipo diterenga. As medidas tipo razto so expressas por rilmeros racionais, sssumindoa forma de quociente de uma razio entre ndicadores de ocorréncia, Ne Epideraioiogia,o paradigmna desse tipo de mie- ida de associng#0 ¢ 0 risco elativa (RR), ou razdo de incidéneias, ue éxpressa wma comparacio matematica entre orisca de ado- ecer em un grupo exposto a ur fator qualquer ¢ 0 5360 corres- pandente em um grtpo nao exposto ao mesmo for. Un RR com valor 1,0 indies auséncia de associagio, porque algebrice- ‘mente serd resultado da zazio entre dois ristos gua, ‘A razio de prevaléncia (RP) constitul um secedineo do isco relativo,geralmente estimado a paitit de dados de estue dos seccionais. Uma outra importante medida de essociagéo tipo proporeionalidade & @ chamado odds ratio (OR) ou "esti- mativa do tisco relativo” (ou ainda, “razdo de produtes cruzados”),especifico para andlise de estudos.caso-controle, ‘Trata-se de uma razéo entre os produtos cruzados da distr- buigio das células de tabelas de contingésicia, que tem a pro- priedade matematicamente demonstravel de aproximar-se do valor do RR quanto mais rara for ume doenga ou evento rela- cionado com 2 saiide. (Ontras medidas de associayo desse tipo, como a tazio de médias coeficientes de-corrtiagao, sao indicadas para o teata~ mento de variéveis continuas,cujo uso tem se ampliado na Epi- demiologia. ‘As medidas tipo diferenca, como o proprio nome indica, resulta da subtragdo entre dois indicadores de ocorréncia (a0 caso, entre uma proporgio maior e outra menor) informanda o excesso,o1 residuo, de uma-sobre a ouitra. No caso da anilise de rigco, busca-se dessa forina avaliar quanto da icidéacia na populagio em estude pede ser imputatio ao efeito do suposto {ator de risco, Essa medida de associagdo ters sido denominada isco atvibuivel (RA), ou difesenga de incidéncis. Tomando-se ‘a prevaléncia como um sucedineo da medida de risco,igual- mente pode-se calcular, em determinados casos, urna cezta ai- _forenga le prevaléncias (DP). 227 i 228 copituio 20 | Oque éAndiiseem Fpidemialoala? Spatretanto, ae medidas de associaeko produaidas ne andise detan dado estudo nao terdo maior validade para otese dass fipgteve caso nao se beve ez. conts, ome controle = Posse PapOircia de outras varidveis“estraihas"a assoclagao em est aiycapaze de confapdi la ou mositie ta Ser necessiio, Por pone fiar eto do sopost fatorderiscu da icTuenc aaencel confundivel” em potencial ou mostrar claramente pana tal efito € slicrado (par adigio on snergismo on inter S20 pela agao de um possivel“mediicador ds eft ‘pesen Fotina, aléra do cdlculo da medida “bruta’ (oa nde ajostada) de esociag ser sempre ndequadn a estinativa de eames de riseo erisco atibuivel Carrigides para varlaveis con” Roaineis Era alguns casos, ais indigadores poder ser anal Bade iscladamente para cada categoria dos possiveis modi ceadores de efito Acariaveis deinteresse nos eshudos epidentiosigicos gerd ‘monte resulam de clasilicagdes dicanémfeas da forma simfa ‘pesto/nao exposto; com/sem cefta caracteriticn com/sery ‘ai de ricoreyentes/nio doentes, De wee forme. geral aa seclacto entre a5 varveis do estudo pode ser objeto de uma set lie tabulae simples, por meio de urna tebeba com duas tines aryas colunas, oufobela 2. X 2” O Quadro 20.1 mostra o-s {qoemabésico parsapresentarto doe valores na anise de dads dicotsmnicos. ‘Nos estudos tipo coorte, a proporgie a/n, representa 0 Coe siciente de ncidéncia da doenga eptre os expostos (im) 62 te ino efn, o custiciete de incidéacia enire 08 nfo expostes {ih}. Matematicamente,o RR éa relagio entre coeficiente de tapi ancia referente aos expostos (In,) © 0 coeiciente de inci- eacia ceferente aos ndo expostes (In,)- © RA € a parcela do Gon a que esta expasto um grupo da populace, etribuive 2 achatiente a fator estuciado,e ndo.a oatras fatores. Para fei: Cede eflculo, esulta da suotzagao entee o coeliclente de ince encia entre os expostos (in) € a coeficiente entre 0s 30 expostos (in) Nos estudos observacionais-individuados-seecionais (preva enc comparada)a propargio a/n expresso prevalenciada doen ca efeventeaovespesios (Pr) ea ago ca preva ete tae exponos (Pr. RP a relagdo entre provalencia efee Teaoscapostos (Pe) © peevalencin entrecs nao expostos (Pr) A Peo eaultado da subsracio ent a prevaléncia eferente aos fexpasios (Pr) ea prevents entreas nto expostos Pa) Sieh em aa significado ravito especial para a Epidemio~ Jogia,aa medida em que expiesse afr ou magnitude de wma + (uatro 20.1 Tela padido para anise de dades icatniens em pideiohegia Doensa ou agrav ‘Rometidos Naoacometidas Total xposies a » atb=m, Nicrexposms = @ cede ate=n, ‘etal brdan, Naatbtcrd nerd pens espa cots esotand caren Pe Almac de pessomempotasequ reemuceceiam sist fares de pessoas ie enprts que are doe ‘hana de pessoa no expanses a c= mumere ce peseus que fearon BLES Tame co pmsosscase permsnecrer ses +b camer de pease epee 3980 Tide pamero dena ears ascociagiy que, come verems, constitu um dos principe crs toros de atefbuigho de causslidade, Por outro Indo, o RA tem tina grande importancia descrtiva para os siuagies de suds ou para svaiagao do impacto dos fatoras de sco ou de pro echo, Por esse motivo, trata-se de uma jndicador bastante ut aio no plinejemente de progrannas de controte de doenstse ” aais ainda aa avalingdo das mesos. 2 “A formaltzacto e tegras de uso desses indicadores de asso- cago, tipieas da ciéoeia epidemnidgica porque foram desen- Volsidos e yustados paraa anise de ocorréncia de doengs em see forma mais simples e frequents, seré apresentado de modo mais detalnado no Capitulo 21,adiante. ‘Conforme recomhecido desde o texto inaugural do método epidemsiologicn escrito por Maclahon,Pagh & ipsen(39S0),0 Seeocinio subjacente 3 andlise das medidas de nssociagéo era ienaalogia vncula-s explictamente ao aglornamento das Petra de metoco cartesino wxpostas no siti de git tae Talo publieado em 1843 pelo filsofe briinien John Swat Mi ih partir da deGnigin da logica com cielaeartedaprova Mil £1585) posta cinco cepras (on miétodos) de comprovacto da reeaticade era geral, das quafs os inleressarn tr: 95 Tegra Sieve royea da concordancis (ou da adiclo} eregragacferen- ga Couda subtragao) eareg'a da variagto concornituas, Is regra da adigfo implica que, pare uma propriedadle set reconhectia como condicko hecestira para produzi wn efe- Tees portant, poder ser considerada como sv causa. tin deve ‘tar presente sempre que o feito estiver presente, O argumen« fo logico dessa cegra € a seguinte: ‘sede ABC resulta XZ é de AD E se produz V W& Stnnsequatomente A presente em todas as combsegbes de arores que produzéit X, 8. causa de X. “A cegra da subiragao postula que se umn conjunto de flores prodiusum dade conjuntodeeiitos eovtro conjnto de itores, arate por todos mesos un fat leva 8 outro conjanto d=. | hates qué difere do anterior por apenas uim-feito, concise Gquea floc autente és casa do efita também auserte. Bis 0 aigumento légico desse regres sede ABC reslta XY Ze de BCE se produ Y WY Sr Sax causa de X porgus, ao se remover a causa A,X desapa: © ‘rece da conjunto de efetes: : [As eigras diretas de Mill (2m uma Simitagdo pritics basten~ te cvidente:aplicatn-se de moi absolut, nio contemplando Sicecdesflutuagdes ou prababilidades de ocorséncta. Assim, Tee dnteo resultado fora do previsto, uma sé quebre de expec. aie de ovorr@neia simultanea de fator ¢ feito constituitia GSndicto suicicute para rejeigio da hiptese ce assochigio Bate sofia o caso de um experiment totalmente controlado, onde ge permitria variagao de ocorréncia apenas aos fatores.edee- ‘echos em extudo, Por outro lado,a gica de andlise epidersio- Tugien diveta, derivada de medidas de associacio tipo ravi, postende integer ou undir as regeas milla da concordancis Pie subtracdo em uima traducad probabilitice condicional, Sendo vejarios + Consideremos A como poterica! fator de exposicao da doenea Xs 4 «A fupéiese de associagto causal entre A e X postula qéa tctvde ocorrencia deX entreosexpostosso ator A émnaior Go que riscs de X entre os no expostos 20 mesrio alo, «Tee quer dizer que,na presen de A,gcorre maior pro- ipabilidade de ocorréncia da daenga X em vomparagio toma probebiidade de X ftemedauzéncia owsubtragio) do fator A, {intre os exposios e riscos entre os no expostos) éxpress sta = ente a hipétese de que A én fator de risco para X, pela pre- sengs simulta dearabos era uma proporgio comparativamen- fe maior do que na situacio de inexsténcia (oa suptessao) do tor de risco A.A vegte da adigia & portanto satisfeta na coin- ‘idéncia de fator presente e risco aumentado, enquanto a regra _ ta subtragio se valida com fater ansente e risco diminuide. ‘A regra da variayio concornitante pretende formélizer 0c830 ém quemmis frequéncia ou maior intensidade, teor ov dose de ‘Acornespande a uma modificara6 proporcional nos niveisequi- volontes de K. iso argomenta logicd dessa regra dado que o inerernento ou redugto dea groduz um incremento ox sexing oon XA pore ser eds dX ransidevando intuittvamen: tea variagda concomitant AX Notem que tal yariagio simaitines pode ser direta, com 0 sunneato de A produzindo aumento de X, ow inverse, com ae __menlode A correspondendo a redugio concomsitante de X. Esta “repra integra de modo intuitive a demonstracho da eficicia ex- dlicativa dasandlises de regressio linear bivaciada ou raltiva- iada, cujo aso ta Epidemiologia seré apresentado de modo anais detathedo no Capitulo 22 Por outro lado, outras derivagbes dis récnicas de anilise de reyresso que tein arapiado seu espago na ciéncia epiderniols- 3gica contempardnea serio objeto do Capitulo 23, pertinent & andlise de varingdes articuladas exn distintos niveis ou plaxos "fe ralidade, e do Capitulo 24, que aprestnta o importante t8- ico das equagées esteuturais em Epidcraiologia. Heuristica epidemioldgica (interpretacao de dados) Conia vimos no Capitila 8,0 clo de pesquisa epidemiotgica cormpreendl. transformagio de dadosem informagao ¢de infor nao ert coahetimento, por meio de um processo de validagio. da hipotese geral de que as varivels de exposigGo sio fitores de isco e ques fates de risco implica causes (ou fitores wticld- cos) da Goenea ou agrava t snide sob investigacdo. A primeira etapa desse ciclo (exposigao > fator de risco) & ‘cusnprida pela anlise epidemioldgics stricto sensu, por meio ‘do cilculo das medides de ocorréncin ede assaciagto tal cémo “Yistos anterior mente. A segunda etapa do ciclo (fator de tiseo causa) nevessita dé uma avaliag2o da natureaa e qualidede dha cvidencia cientifien disponive, de acofdo com critrios in- erenciais e 26ricos, Proponios designar esta etapa final do ciclo produtive do ‘onhecimento sobrea distribuigiopopulacional edetemninacéo ‘oletiva da saide-doenga como hewristica epidemioldgiea. O lermio"heusfstica’ oriundo da epistemoiogia clisica (Lalande, 1999), compreende os procedimenias e estratégias logicas € | tuetodologicas de interpretacio dedados¢ informagdesessen- Ciais paca a producio do conheciment. -Aprendemos, na Pacte 2 deste volume, qiea pesquite epide- inicLgica se reliza por intermédio da producto de dados de- correates da observagio e eventual quantificacio da docnga (ou eventos relacionados com a sade) ¢ seus entimenos corzelitos, somo possiveis determinantes om efeitos dos processos saide- doenca, Dessa mazteira, a heuristica predaminante no campo {pidemiologico se bascia na expectativade produgao,mestao que |» seju parcial indireia on incerta, de conhecimento causa Gpidemioiogias Saide 229 Nan obstinte, apena no contexto ca investigacio estita- mente experimental pode-se operar yma definigao ainda que limnitada des causas como nexos obtigatérios e untvocos entre fatores efeitos. A experimentagio em condigbes laboratoriais anificlais,com alto gras de controle, pod estabelecer com cer te margem de seguranca o carster eticlogico de um dado fator de risco para a producto de algum efeito patologico. Tal mode lo funciona r=zoavelniente bem para questOes de nivel interme- Aisrio sobre mecanismos biofisicos ou bioguimicos, porém en- freata problemas ao Tidar cot questoes concretas como disteibuigio de patologia em populagtes reals ‘Dado 0 seu compromisso com a investigacio cientifica nos contextos coletivos, que implica estudo de poplagées,amostras ‘ou grupos numerosos,além, naturalmente, dos prablemas éticos referentes & manipuiagio de grupos humanos para propésitos cientificos, a capacidade da Epidemiologia pans a realizagao de estudos experimentais mostra-se extremamente testrita, Desia forma.a complexa estrutura de cetérmrinagdo dos processes saide-doenca-cuidado fora de ambientes artifcialmente con- ‘roliveis, como 0 contexto jaboratorial, praticamente detetzmi- ‘nouadisciplina que desenvolyesse estudos observacionals,com vistas & identificacio dos possives fatores de sco e ao réc0- inhecimento dos respectivas grupos de risco. Considerando esse condicionamento essencial. a Epikiemio- logia tem aperitigoado modoscada ver mais sofsticadios desubs, tituigdo do coatrols experimental. Por um lado, com visias « fe- duziro efeito dos errassistematicos (vieses ox bias) produzidos por varldveis confundiveis, tém-se aperfeigoado tanto.desenhos Ge pesquisa com caracteristicas especiais {como 0s vistosante- riormente a Patte 2) quanto tcnicas analiticas adequadas para cstratificagio ou ajuste a posterior. Por outro lado, para minteni- ‘ar.conhecer ou controlar efeito dos errosaleatérios,implican- do desis aributveis a variagives casais emprega-se 0 reperts- +o dos chamados testes de significtncia estatistica. ‘Na investigacio dos fendmenos.jé ocorridos ou em desea yolvimentoe daqueles processos cujas varkiveisindependentes escapam a0 controle do experimentadoras “causes’s portanto, 86 podem ser expressas de forma adjetiva e indireta. Pata os defensores dessa perspectiva,c essénicla de investigacto epide- ‘miolégica sera o estdbelecimento de associacdo catisaleutre as provaveis varisveis produtoras (denominadas fatores de tisco} 0 seus possiveis produtos:as doencas. Seguitido um protocolo de avaliagéo de bipétesesetioligices proposto pos Sir Austin Bradford Hili (3965), sete sio os crité- ros que os mamuzis cléssicos de Epidemioiogia advogars para julgamento de causalidade. Intensidade da associagao. Este critério fimdamenita-sé no pressupastc de que quanto maior o valor umérico que men ssura-a associaga0 (em geral, 0 risco reativo), mais provavel serd a existéncia da associagao entre a possival causa eo efeto observado. circunstincia que, quando presente, faz com que dada doenca seja trés vezes mais frequente na populagie do que quando ausente é mais provavel ser uma des causes dessa doenga em compatagéo com cutra que, quande presente, uments a incidencia em wpenas 1,5 vezes. ‘Sequénda cronalégica coreta.-A-exposigdo 20 fator suspeito ‘deve inequivocamente anteceder a ecloséo Gos sina e sintamnas dda doengs. © preenchimento deste critério depends de deseaho. da conduio dos estudos epidemioidgicos,0 que de certa forma jusifcaria,na Epidemiologia tradicional, um privilegiamento dos estuidos de corte como paradigma de pesquisa epidemioldgica. Signifcincia estatistica. A associagao deve ser esttistica- mente significante, ou seja, deverd haver uum alto grau de cer teza de que esta no se deve ao acaso. 230 captuto0 | Oque€ Andiseem pideniologia? » ffeito dose-esposta, Apenas aplicivel a certas associagdes, ' maior intensidade ou frequetcia do fatot de risco deve cor. responder uma variagio concomitante na ocorténcia da mor- bidade. » Consisténcia da assocagio. Os resultados de uma investiga: ‘gio devem ser reiterados em outras pesquisas que objetivaram. esclarecer problemas similares ocorrides éin citcunstinclas diversas. Modernamente, a verificacio deste critério tem sida realizada de modo sistemtico através da chamada’"meta-ani- lise" Uenicek, 1959}, que serd objeto especitice do Capitulo 7 » Especiiidade da assodacéo, Quanto mais especitico & um {ator em relaghora doengas mais provivel sera tatar-se de fator ‘causal. Se una fator estiver causalmente associado a duss 08 mals doengas, estas deverio estar logicamente conectadas centres * Coeréneiacentifca. Os novos contecimentos devem ser coe- rentes cora’os antigos, 4 validados em pesquises anteriores. Se Ihowwver incoeréicia um dos dois conhecimetos estard ineorreto nada pode ser informiado sobre a validade de nenhusm deles, Novas observagdes ou novos experimentos devem ser fitos pata ser removida a incoeréncia e refutads, ov ndo,a hipétese {de conteibuisae causal do fator considerado, Nao esquecer, con. td aicerago de virios ftoneseusuiss foro caso, Na atualidade, aplicagag de tai critétiose os seus funda ‘mentos tem sido Veementerente criticadas come fruto de ura Ideafizagio e normelizacto que nfo correspondem ao que ete: tivamente se observa ua pratica cientifiea da Epidemidlogta moderna (Rothman & Greenland, 1998). Para Douglas Weed (2004), importante fldsofo da Epidemiologia que se dedica a0 debate sobre a causalidade, apenas irs desses crtérios (retra. Guizidos come validade, consisténci, repetibilidade) tm algue ‘ma utflidade pritica para a indicacdo de fatores etioldgicos, im outzas palavras; a andlise epidemiologica alo pode por si s6 ‘demtificar quas fatores de rsco eventualmente aleanarso-al- zuma expressdo etologica que mereca ser incotporada x0 co- nhecimento clinico sobre a patologis fou evento teetivod sate de) em questao (Weed, 2003-2004), ‘Na anise epieraoldgica convencional, teria do Capitulo 21, ‘rive independentes Sio consideradasfatores Ge reco se (e Soinente se) pudcrem ser associadas a docucas,no sentido de que terdo sido julgacas vilidas & luz de critérios hewristicos epide- salolbgicos. Quando, clepois de reiteradas validacdes da hipatese eassoctagao entre fator de exposicao e coenga, no subsisticem mals divides quanto & sua existéncia ¢ contribuicao & causacd, dito Stor passaré a Ser reconhecida como fator de visco. Byidentemente, apresentemos até aquéo modelo mais sim- ples de formalizagao da anslise de siscos em Epidemiologia, ‘Trata-se obviemente de uma postura.conservadera perente a ‘questo do papel da epidemiologic na construgdo de um-co- shecimento sobre os processos de determinagao de-doeneas em socictades humanas. Na prética, a Epidemiologia tradicio- fal pretende atribuir o adjetivo causal a associagbes probabi- Aisticas,contanto que seja possivel preencher a maioria-dos re- quisitos exposios acim, © conservadorisiaa desse tipo de forronlacao revela-se cla ramente na apologia da subordinacao dos resultados da inves- 'igagdo ao conhecimento estabelecida. Iso é ainda mais refor- s2do pele submissio 4os modelos bialégicas de emonsteacio experimental, s vezes considerados come critério fltimo eso berano paraa definicdo de causslidade, Tomara demonstagao experimental con critério de validade da evidéncia epidemio- ligice significa adesdo a uma perspectiva epistemologica red- cionista, dentro de um paradigma diretamente herdada do ear- ‘esianisino (ver Capitulo 4) Por outso iado, cada vee mais sé amplia na pesquisa epide- |_| sniologica contemporinea @ insatisfagio com tais abordagens simplificadoras da realidade,o que abre caminho para propos: tasalteinativas de modelos de compresnsio dos detertsnyte da sade, normal mente reunigos em tema akordagem oi pata

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