Avescolh do método de anslise mais adequado para esrados *pideiniolégicos baseia-se-ne pergunta de investigaco,n0s ob- Jelios destin, ipo ecaracteisticas das asts ie das tna patureza das variévejs do estuclo,dentre outros aspectos discu- tidos na Parte 2 deste volume. Nao existe uma receita a ser Se. iia, pots mesmo resultados preliminares podem indicar di Feqoes veliosas pare os procedimentos de andlise a sexem adotados. Os métados disponiveis de andhise'sdo miftiplos ¢ selotivamente féces para o pesquisadorutilieé tos, pocque rt. tos deles fazem parte de pacotes estatisticns que permitem fa. cilmente 0 manustio dos dados‘e a obtencio de medidasinter pretaveis. Neste capitulo, pretendemos abordar a& técnicas de andlise ‘mais comuns em Epidemiologia, a perspectiva de apresentar um guia prdtico, de nivel intermedidrio, para famillarizagao do leitor com a analitca epidemiolbgica. Mostraremos os prime’. pais recursos e instrumentos bisicos de anilise,incluindo and Ise descritiva, claboracad de grificos, tabelas de frequéncias simples e relatives, converginds para as medidas de associacio desenvolvidas especialmente para a pesquisa epidemiclogice, Enfatiza-se 0 uso apropriado de tais métodos; bem como a ne: cessidade de sua contextualizagio tedrica, com interpretacio, explicagioe compreensto adequades, conciuindo-se comaen. posisto des limites desses métodes, especialmente da inferén- ‘ia estaistica como base para a inlerpretacto dos resullados © Andlise de estudos descritivos Np Epidemiotogi, études descritivos tem como cbjetiva o conhecimento ¢ o-registro sistematico da extensiow da grav. dade dos problemas de saiide nic popolasio e seus padrdes de sistrbuigao de enfermidades, graves, exposicbes, programas, ‘custos de infervengdes, dentre outros aspectos, Por essascarac. teristcas,s80 de grande utilidade para os servigos de sade © pasa o conhecimento geral da magnitude, repercussées ten dencias das doengas « agzavos. Quando se destinamn a realizar testes inicils,preliminares, sobre hipdteses causais, alguns os chamiem de estudos exploratérlos, especialmente em comparas ‘40 aps estudos realizadlos com o proposito de identificar rela. ‘ges Causais entre exposigao e desfecho, Os estudos exploraté- ios se justifigam nas situagdes em que ainda & limitado 0 232 Modelos Basicos de Analise Epidemioldgica Vilma Sousa Santana, inés Dourado, Ricardo 'Ximenes e Sandhi Barreto toras de interesse,e o desfecho, comumente um eventa relagi, nado com: sade, estado de sade; ou nivel de desenvotvimerig, Postanto, contribuem com informagées pretiminares, 20 com clusivas, sobre causlidade. Ou sejndo permitem a complet ‘utilizem abotdagens andlticas meis especificas eadequadan Nao obstante, taisestudos sio muito empregados no plane. jamento e na programaczo de agbes de satide, por serem de ficil ¢ tépida execucio, além do baixo custo, especialmente quando conduzidos com dados secundérios. Nesses casos. tudes explormérias de fato podem ser os mais-adequades iy erguntas qiefandamentamn a pesquisa, permitindo a abtergze de resultados vilidos e conclusivos. “ Anilises exploratirias s4o valiosas nas descrigbes de situa. sfesde sadide,ao permitir que gestores conhegam asituagia ds 4 satide de reas, eegiBes. distritos, grupos vulnersveis com ide, 08, gestantes ete, a, representarera um disgndstico populacis. nal, celincunda as necessidades de servigns de saideja exemple do nsimero de casos graves, e assim inferie sobre os custos dag ‘ntervengées, ao identificartendéncias pussadase prospective, omo nos estudos de tendéncias no tempo, para ascim deliness espostasadequadas éoferte dos servicos de sade. Madidas de ‘morbidade e mortalidade sio’apreseutadas em estimativas x pecificas para cada um dos grupos ou categorias de varveis ‘dotipo, pessoa, tempo ox agar, conforme aprescatad ia Par. le 2 deste volume, + Andlises graficas Noaniliseepidemioldgica descrtiva,os dispositivos graficas contribuem para a demonstrago de evidencias sobre relacoes cntre quantidades, volumesformas.que também podem ajuda nna compreensio dos fenémenos relativos ao processo aaide/ doenga As vezes esta é a mancira de mais ripida efieil com reensio. Alén das medides de morbimortalidade, podem ze. Dresentar medidas de associagdo,e também a forma da rlagao ‘entre dimensdes. Para Fesponder 4 pergunta de investigagaos & sempre itil, ealgumas vezesinmprescindive a veriieasao p= lminar da disteibuicdo das vatiiveis de interesse. Isso pode serliad por meio de aptesentagdo erica, Como curvas, his nica. grficosem torta,ou também mediante distribuicaa ial na forma de mapas. Tals ormatos de apresentacto vita iGmands populares coma faclidade de uso de pavotes esta~ ‘incdo de grdficos ou mapas ce modo simples e pritico, __ Ne construgdo de gréficos, Cleveland (1985) aponta alguns inefpios que devem ser considerados: ‘Visualizagdo - os dados miais importantes dever estar destacados os menos importantes, empregando-seade- quads contrasts de cores nu formas; lareza na compzeensto ~ legendas deve ser compre ensiveis« informativas; ‘Adequada escolha das escalas ~ devem imcluir toate. de ds faiza de distribuigio dos dados. _ Pacciménia esimplicidade sio fundamentals para aleangae 23 prncipos, devendo-se evitar almeto exceisivo de infor- agaes, legendas, bartas de réforéneia ete, Assim, disposigoes £ Sinuns,comoos conbecidos grficos em curvas ou em barras | stogramas),podem ser empregndas tanto para apreseutasoes edistsibuiedes de morbimiostalidade ou exposigdes isoladas, = fomo também para comparagies em relagéo a wma variéve, © Graficos de curves, como 0 ¢a Figura 21.1, st0.muito utili- E fados, Nela, mostram se coeficientes padronizados, por sexo, Wi mortalidade por doencas respiratérias selecionadas na po- HE llagio de 60 anos e mais de idade, segundo grupos de fdade \Campagne et al,2009). Canstatou-se que coeficiente tle mor- saldade médio anual pelas causas seleclonadas vem aunentan- 200 a0 longo da série histdrica, de 1992 & 2005, para todas as "Sas de idade estudadas, exceto para as individuos de 60-4 | ® anos de idade, Nesse grupo, o coeficiente médio de marta B ilide anual, padronizado por sexo, estahilizau-se em torn de | 11 ébitos para cada 10 mil idosos. As estimativas para a faixa Hitin de 70 a 79 anos, no mesino periodo, apresentaram leve = lendincia de incremento, partindo de 32,97 Sbitos por 10 mil mm eoacganes + 0979008 Epidemiologia&saide. 233 ‘em 1982 para 37,41.dbitos por 10 mil no ano de 2005 Ente 6s de 80 anes e mais de idade fol possivel constatar maior variagto ‘da mortalidade pelas causas selécionaélas,}2,apd3 0 ano 2000, hhouve marcada tendéncia de crescimento dese indicador,atin- indo 132,53 dbitos por mil pessoas em 2003. ‘Unt outro tipo de histograma pode ser visto na Figura21.2, que zpresenta resultados de um estudo sobre ocomténcia de ca- sos de sarimpo no mimnieipio de Sto Paulo, Veja que, neste exem- plo, so trés es varidveis que estio send comparadas: percéa- tual de casos de sarampo (1),por faixa de idade (2),c.0 ano da ‘ocorréncia (3) categorizada em blocos de anos. Com essa cis- pposigio pode-se comparar 2 distribuicSo etarie dos casos de saramipa nas décadas de 1970 #90, observando-se uma modi- ficagio. da participagdo relativa dos diferentes grupos etirios, Especificamente, observa-se um continuo decréscimo propot- ‘ional dos casos entre as eriaayas de I a 4anos e simultinea elevatio de casos entre os menores de 1 ano 0s maioresde 15 aos. ara am dado conjunto de medidas de proporyoes que tota- lizam 100%, pode-se emspregar a grifico dé torta, que permite ‘uma compreensio tépida das telagdes emtre quantidades com essascazacteristicasEsses grificos também podem serdispostos lado alado pars melhor compreensao das diferencas esemelhan- ‘gas entre gruposem comparagio. Em um estudo sobre perfil dos dosos,vitimas de neidentes de trinsito, atendidos em um hospi- tal governamental de Ribeicao Preto, io Paulo,os dados de indie ‘viduos com mais de 60 anos de idade, de ambos 05 éexos, que sofreram algura tipo deacidente de trinsto, foram coletados pelo Servico de Vigilancia Epidenniotégica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirdo Preto da Universidade de Sao Paulo, de janeiro a dezembro de 1998 (Silveira ety 2002) Entre L12 vitimas, atendidas na Unidade de Emergéncia desse hospital, a idade varion de 60 a 85 anos, Para avalinr a condigfo de alta apés 0 atendimento hospitalar os autores apresentaram ‘esses resultados em graficos de fortas, Observarse que a maioria (60,936) apresentou algum tipo de sequela no momento dealt, 40 ies z 8 3 5% ; : g 40} seer i 20g BO Laser e yee Ore ge On eae eee # al, i ne Oy gn bp ge fn L ____.._.- ..§ --________. 39% 1999 1994 1925 1996 1997 1908 1990 2000 2001 2002 209 2004 2005 Ano saan erie Figura 21.1 Confcentasce martalilate, de docncas resifatiasselecionadts, por 12 ol habitantes na populagae de 60 anos mais pad © nizdos por sexo, segundo Grupos idade. Bras, 1992-2005, Doangas respiretiasselecloradas indlutor: pneumonias, iuenza,oronquites & eobstusto das is cespiatéras Para © perodo de 1982 4 1998, 96 estimativas da populagaa idosa foram caleulades oeio metodo de inter polacdo nepuscional Ariags eal, 1994). As toxas padiohi2ddas foram-caleuladas pelo metoto direta acotantla come pedrBa e populaglo : oem 2000 (IBGE). fonteCormpagna A Douraco | Duarte EC, Daufenbach 12. Mlottalldade por caususrelaciovedesainluerzn 2m idosos no Brasil, (992-2005, Revista Epdeiotagiae Sade 18(3)'209-218, 2000.ce E & i dos cass 234. capitulo21 | Modelos Bésicos de Andilse Epidemioligica tot anoe J emie is701975 976-1980 Figura 21.2 Disrbutzo percentual das casos de serarnpe por fab era no muricpio de So Paula, 1970-1990, Font Museu Ela Shas (0850-1990; Centro ds infonmacdes de SaidesCientre de Vgiénca Santa Aloandie Vianjac (1981-1590), 3 enquanto 10,7% evoluiu para Bbito (Bigure 21:3), Em relaga a condigao do acidente, observou-se que os pedastres s40 6s mais, afetadlos (41%), seguido pelos acideates em que o idoso estava sno'veieulo a motor (329%) (Figura 21.38), Quando. varidvelé continua, conformae visto anteriormen- te, pode-se uilizar os valores médios de cada uma das categorias, de correspondente ovtee variavel categérica, cormparando-0s com uma de referéucia, Todavia, & possivel que o investigador tena interesse de apresentat outros detathes descritivos, que algamas vezes trazem outres informacées importantes, Por exemplo,além da média eritmética, qe ¢ uma medida pontu- al de-uma distribuicto, o investigador pode querer apresentar come os valores encontrados na populagao se comportama em. tomo da média,se hd assimetria, se existem valores aberrantes, scjamm cles muito elevados ou muito batxos ete Existe um tipo 2% Figura 21.3 A. Dstibitzo dos idosos vtimas de acdentes sequndo condigdo de ala, Rtbelae Pieto-SP. 1998. B, Dstibnicdo dos doses ace Cfentados sequnio a classicacio da vtime, Ribeitéo Preto-S, 1998 Fonte: Siveka F Rodrigues RAR Costa Joni iL {doass que foram vin de ecidentes de wansito no minicipio de Ribeitéo Peta SR ere 1998, Rev Letina- Americana deFaemager TOI 7ES771, 2008. 3 81-1985 1906-1900 Anes de gréfico chamado bax plot (Figura 21.4), porque asua form se asvemelha a uma caixa, que pode ser facilmente elaboradg. om totiaas de muitos pacotes graficos ou estatisticos, de uso 4 amigivel O hex plot apresenta,aléin da média, a mediana (va. Jor que delimit 50% da distribuigao da variivel) ea disperstg 4 dos valores em torno da aédia, tal qual medida pelos quar, valores que delimitam cada uuna das quar‘as pares da distri buigdo, 25%, 50% e 758, No exemple, note que a médis seen contra acima da mediene, denotando uma assimetia da distr bbuiciio em torno dos veloves mats elevados. “Estes grflcos sao usados para descrigdes de varidveis cont snus, quando se quer mostrar mais informacbes descritivas do. gue simpiesmente a médtia ¢ 0 desvio padvéo. O exeniplo ne 4 Figura 21.5 ilustra como Box plots podem ser uilizados pany esiados de avaliagio de tendéacia histiriea do impacto de ux; edoore 1 voice sects Bo (E) o8 avo (o> annus BB rorocetste 41% 2swe Vaforaborrante eevee “78% da debe _posinadecontledacepsinonorae (Santana etal, 1990), programa era desenvolvide por Srgios do Estado da Baia Consistia em tretamento para a intecgao eatividades educa 5,com andi parastologica das fezes a cada ano, comma meta 1 ese aleancar uma prevalancia de infecedo de 5%, Analisaram- :dados hist6ricos de prevaléncia em 115 viarejos e aglome- dos da regido da Bacia do Paraguagu ne Bahia, entre 1982 ¢ Epidemiotogia& Saude 235 1992. As distribuigdes das prevaléncias de infecgie por esquis- ‘ossomose para ceda ano eram bastante assimétricas,com mui- (as valores stipicds ou aberrantes (chamados oulers) para a esquerda, ox separa estimativas muito elevadas, Com isso as disicibuicoes nfo zram normais,€as medias pouco informavam sobre a evelugdo da infeegio e do efeito da prevencao. No en- tanto, 0s box piots permitiram a conipreensio de que exralgtins locais as medidas nfo estavam sendo efetivas, com prevalénciss que persistiamn ou aumentavam apesat das medidas, que eran 08 valores alipiuoselevados, Estes, nese caso, nfo representa- ‘yam problemas quelimitavam aandlise oua interpretagdo,como so comumente tatades, mas-eram evidéncias de desarranjos, nas agbes de sade que reduziam oimpacto;mierecendlo ajustes nas estratégias adotadas. ‘© xso de mapas de base geogrifica, onde distribuictes de ‘medidas epidemiioldgicas s8o dispostas de acordo-com wma base espacial, se}4 de natureza geopoltica, como 0s extados de ‘uma federagao, ou as regibes adminlsirativas de.um estado ou, de uma cidade, também podem ser empregados para.a descr fo e comparacao de dados. Nas figuras abaixo, apresentam-se resultados de um estuco de corte transversal, :calizada om 1999 ‘ro municipio de Olinda-PE, com finalidade de estima a pre- valencia de filariose¢ verificar sua disteibuigdo nos diferentes cestralos urbanos segundo 0 indicador socioambiental de isco de transmissio (Braga etal, 2001). A rede de drenagem em Olinda ¢ constituida peias bacias dos rios Beberibe e Fragoso, ccajos pequenos afluentes foram retificados em mites loceli- dades que recebemn o escoamento da drenagem urban: No pri- ‘meiro mapa (Figura 21.6) observa-se' distribuiglo de casos de filariose por setor censitério, No segundo mapa (Figura 21.7), + 100.0 omg rat “750 -e92 “657 1625 +5030 “500 +308 1982 184 M=198 W296 Mes=7 Mag T.1 1» mca artmotiea, Mec median. (987 — Engonro da Praia 50%, Campinas B 41%, ‘altads cum 1608 Destor 777; 1806 ~AtamiaTOD%, Engonho 6a Pre 75% Enger 62.5% o Cao @ 357 Valores exremos: 1988 ~ Poaka Funds 692%, Ponta do Péraguagu 65:7%, Roséio 50%: 1982 ~Enganho Novo 72,7%, Petia Fund 38,5%% “Figura 21.5 fox plots das prevaléncas deinfacg esquisossomitc ec gcdlidades da inicio de Cachosita-BA, pra cats umn dos ance _19ta- 1903 Fonte: Santana V5, Tecra MGIC, Santos CR Avalagaa des Acées de Contole da Iniecgdo Esquistessomotice mas focal dades de “hoon 38, Sala do Pataguagu. Resto do Sociedade de Medicina Topica 29(0¥7 85-98, 198. ee wootliauaa236. copiuio2t | Modelos Bésios de Andis Epidemioligica 2] sotoes constiarios Gasos ce lariove tote Bi cosas Ey At risco Gi Westo riseo 1 Bako rises Figura 21.7 Cases de njcratvaremia px strates de risco tocicam sal tunica de Onda, Fonts rags C, Mimenes RA, ATouueraueh Souza WW, Miranda J raymerF Alves Siva L, Doytado Eva ‘fe scial enc! envecnmental Indicator used he Ident Iymeharicflarass varsmission in urtars centers, Cod Saige VEHI2IT-8 2001= Biserva-se que, dos 42 casos de microflaremia registrados no tt, 36 (85,7%) foram identificados nos dois estratos de mais io rsca de transmissdo, Nao se observaram casas de micto- tema er 386 pessoas residentes no primeizo estrsto, ou de or seo de transmissdo, que realizeram.o exame cs gota | Avesar de itnportantes para alguns tipos de dados,o8 grifi- +405 ¢ mapas nfo devem ser uilizedos exageradamente, dado te sio fimitados na quantidade de informacio que podem vadamente zepresentar. Por condensarem maior volume _ einformacio,cispositivosanalsticos chamados de tabelas mos- [fume mais eficientes e adequados 30s objetivas da pesquisa, | feldemiol6gica; por isso, 2 andlise de dados categoriais em sua _ Sipressfo tabular constitui objeto da segio seguinte. 0s exeraplos apresentadosa seguir mostram a importincia -anilise tabular de dados categoriais am astudas descritivos, Dolspernittem demonstrar relagbes quantitativasentre varidvels, _gomuunente pelaestimativa de medidas de frequéncias absolutes erelativas dé uma varidvel de interesse ers relaqBo ds categorias lecutras vaidveis,chamadas de deserioras, Eta anilise é par- “ealarmente, importante em Epidemiotogia por permitir « salizagao das relagdes entre as-vardveis, suas dimensdes a sm dos resultados para as medidas pontuais as propor- ‘Sex dum método, portento, trmsparente ede facil compreen- 7 Ho. Quando as vatidveis sao continuas,a medida pontual éa io, comumente a média atmética,e a ua respectiva medl- de dispetsio,o desvio padrio, Nesse cao, é preciso conside- |) Tava'forma da distrbuigho da varvel, se é nosmzal, para que _Ssimamédia eja um pardmetto iterpretével. im situagdesde | wande assimetria pode-se empregar s mediana, ponte de corte | tuecortaa distributgao em 50%, Notar que frequénclasreltivas mo proporges ¢ médias coustituem meslidas pontates de wm _ Conjunto de valores adequadas para deserever populagdes,0 qc stoma medidas malt dels ra andlise epidemviol6gica. BE _Vaviiveis desccitoras representam as que setdo empregadas 22, poracaractetizara distr¥buig2o das principais desfechos de in- |, leresse do estudo, Resultados da disteibuigao desses desfechos em relagio as descritoras podean indicar o papelque tem essas _>atlivels desctitoras como possiveisfatores de rsco para oues- _Techo. Evidencias de associag2o entre um fator de risco poten- {ale uma varidvel de resposte nds estudos exploratérios forta~ + leeera.a plausibilidade de existicem relagBes caussis que podem J seranalisadas com o teste de hipSteses causais,com arealizagao | deestudos mais especiticos,confiematGrios ou inferenciis,para f Yetificar eo fator associado, de acordo com os resittadas do g Studo descritivo, se confirma como um fator de risco, Confor- {AEE teassindtedo a0 Capltul 20, fatores de sco sho fatores ass0- ‘iados, independentemente das varidveis de confundimento, considerando-se as vardveis modificadoras de efeito,e queaten- der, dentre outros, 8 aspéctos apontados por Hill (1965) paza evidencia rlagdes causais en. Epidemiclogia, ‘Um exemplo interessante de anélise descrtiva € mostrado ha Tabela 21.4, que apresenta o tiimero de casos de hanveriase S87 sotifieados no Amazonas ¢ em Manaus, em pessoas absixo de 15 anos,e0.coeficiente de deteceao anval por 10.000 habitantes. | Os dados provim do Sistemas Nacional dos Agravos de Notf- | ©iGd0; SINAN, Ministésio da’ Sade, e estio disponivets pabli- camente Estesistema tarabro divulga os dados populacionais, ermitindo facilmente a prodgso de estimativas epidentiols- _> fleas (Imbiriba ef al, 2008). Os resultados evidenciatn que a ‘aorbidade por hanseniaseestd sexedurindo aolongo do perio- Epidemiologia& Sadde 237 do de tempo anlisado, tanto no estado quanto na, capita, in- formayao importante para a definigdo de estratégias de inter- vyengio sobre esta enfermidade, e também: para prever tendéncias faturns de necessidades especticas de saide, Noten ‘que, ness tabela,ndo.sio mostvados testes estatisticos ou estra- {égias dle inferéncia estatistica.A razio ¢ que os daios ig cen- sitérios, para toda a populagio, ndo sendo limitados 2 amostras, en20 se est testando hip6teses causais. Neste ultimo caso, po- ev-se-ia utilizar testes estatisticos considerando que mesmo ‘un dado censitério compée uma parte do oniverso do estudo. Por tudo isso flea fécit interpretar os resultados e possivelien- teutiliz-tos na tomada de decisio dos servigos, poisa pergun- ta da investigagdo operacional estava claramente delineada stucios descritivos também podem ser realizadas com da- dos populacionats primdrios. A Tabels 21.2 mostra os resultados dle um estudio que teve como objetivo estimar a magnitude da tio realizagao do-exame clintco das mamas e da mamiografia, que indica, quanto umia dada populacio no esti aderindo a reconendagGes de programas de prevencdo.Tata-se,partanto, de informacio importante para gestores que precisam zealizat ajustes nos modos como se estao oferecendo tas servigos para 4 populagto, Como se trata de um estudo exploratézig, cujo objetivo é desersivoyos autores andlisam as duas variveis de desfecho, ado realizagao do exzme de mamas endo realizaghs de mamogrefia, segundo seus deseritores,fatores socinecon6= ‘micos; demiogcificos.e de.comportamentes relacionados com asaiide.A populagao do estado foi composta por melherés com 40 anos ou mais, residentes na cidade de Campinas, So Paulo, Brasil (Amorim ot al, 2008}, O ested foi do tipo transversal, de base popalacionsl, coneuzido em uma amostra de 290 mu- theres. Entre elas, 38,2% nfo realizaram a exame clinico das mamas no.ano prévio 3 entrevista e50,8% ni haviama realizstla ‘mamografis nos 2-anos anteriores, Observou-se que ano rea- lizagho do exame clinico das mamas ea néo tealizagdo da ma- rografia foram miais prevalentes em: mulheres com 70 ano3.0u ‘mais de idade, ou que tinhar cor negra/parda: As diferengas as prevaléncias de acordo com idade ou raga/cor forarn este= listicamente significantes, dado que os valores de p foram me~ nores do.que aalfs definido para o estud, de 0,05. Portanto,as dliferengas entre-as categorias das varliveis foram miaiores do ques esperadasapenes por erro randémico,ou seje,devidan uso de amostra, podendo ser diferente cago se utlizasse a po- pulagao intera ‘Tebela 21.1 Casos ds hansenfase/em menores de 15 ands ecaefiiante de detecydo {10.000} no Etada do Amazonas em Manaus, 1998-2005 ‘Casosno Casosem | Coeficieme Ano | Amazonas Manaus | dedatecgio 998 200 0 2a {p93 183 at 188 2000) rm a 124 oni 140 32 30 200. ies a 131 2008) is é 1 2008, na) 38 078 2005 & 2 058 Tear iors ana Fone Stee National deavar de Nota Ibis eat Pf epidemsagis calancek Nanas i) 08-9. ete SobelCopitula2? | Modelos Bésicos de Antélise Epidemiotégica 8 Tabela 21.2 Prevaléncia (%) de ndo.ealizacdo da mamografianostltimos dois anos edo exame clinica das marias noite ang, segundo vals socaeconémicase demogifias em mules de 0 anos ou mais. Campinas, Sao Paulo, Basil, 2007-2002 : ‘Mamogratia ValorP _ Prevalénciass ValorP nara. 0568 ai or ~ es 265) Josiurmals 701 — — oF, 508 ele auorretere Exame dinico Varlivels N Teale em = 207, 565, Total 200 382 Gor Branca Be Be 586 Pretarparde a 2 058 03, Ba. m7 Fania de Arcsin VL. Baa HA, Chester Saito, Cran |, oldeaume M.Ftaerassace doses > I agde da ramostr sda ars cease amas aatss dobar popsicle Compre se Pte, Basser emote Soe bee 201 203-269, 2008. ‘Valor dep ou probabilidade de significincia éum valor usa- do para expréssac 2 conclusio final de um teste de hipdteses. 'Na analise tabular em Epidemiciogia, commimente trata-se de comparagio para verificar diferengas entre dois valores, por exemplo, cuss medidas de prevaléncia. Compara-se o valor ob- tido no teste realizado com o valor gbtida a partir da disiribui- io tebrica, exspecifica para o teste, para um valor prefixado do. nivél de significincia, De um modo getalyna area de sate, Considera-se que 0 valor p menor on igual 20,05 indica que ha fren eas estatisticamenteé significantes entre o8 grupos com= parados, ‘Algumas vezes,a necessidade de informagio sebrigina den- tro dos proprios servigos, como uma outra forma de conheeer aspectos de utilizagio dos servigos; da clieatela etc. para assim, tetnbém se njustar o atendimento, methorando a satisfacao da Populacio atendida, por exemplo, Iss0 ocorceu no estado con- ‘uzido com os clientes de um servigo para portadores de HIV/ AIDS, 0 qual o ptopdsito era conkiecer como 9 uso de certos medicamentos alteravam ou:nfo a ocortéacia de probiemas de saiide bucal, verficando. necessidade de ampliar a atendimen- to especalizado (Miziara-t al,.2004). No exemplo seguinte,com- ‘param-selestes orals em pacientes com HIV/ATDS,com o ni mero.de céhilas T-CD4* e a carge viral. Os dados foram coletados de 124 pacientes atendidos em um hospital, sendio inclufdos apenas 0s que nio estavam em uso de nenhum tipo. de terepis antirretroviral. Ap6s. primeira consuita, os pacien- tes foram divididos em dois grupos, um que apresentava.can- didiese oral ¢/ou lencoplasia pilosa e outro sem lesdes orais. ‘Todos foram submetidos a testes aboratoriais para contagem, * Tabela 21.3 Comparago entre contagem midia de clulas 4 vel média de ar viral (CV) entre aqueles come sem lesa oral ra linha de base Lesio oral Voriveis Nao Valor? oatmédin) | TeAdedisimm | S42Geele/mm | 0001 2745 eopasinl | 2508cepiavm | O07 AS cartna RAC: Candie ctaclawcopasiplesacarorat- ‘adoyes de opresta cs inter pela HV em pasenes besos Ne Bes OF relngolOBESIOs 208. de células CD4* o mivel de carga viral do HIV, indicadoces empregados para o monitoramento elinico de pacientes cay) HIV/AIDS. Os resultados mostrados na Tabela 24.3 revelém’ ‘que o grupo com lesdes arais apresentou contager de cea CD¢ dimpinusda e carga vieal eleyada em comparacio com ¢ grupo ngo afetado, dferenras estatisticamente sigaificanies, ‘Umut ponto a desiacar é que esmdas descritivos,mesins ‘no testando hipdteses causais com limitada capactdade con: ‘husiva, podem ser usados pare investgar exploratoriamentest cexistem associagdes entre alguns fatores ¢ certos desfechos,iden- tificando pistas para possiveis associagbés causais. Bssas asked | ciagdes poderdo ser entio testadas como hipsteses eausais en ¢studlos posteriares. com procedimentos analiticos adequados, {ncorporando covaridvels modificadoras de efeto ou com pape potencial de confundiménta. Noter que no ¢ ainda a iden Ficagdo de atores catsais, mas sim de possiveis fatores de ise, ‘ou fatoves de risco potenciais. Como fi mencionad, fates de risco requerem a considera¢ao das varitveis confundidoesse odificadoras de efeiio,levenda em conta elementos teéricos consistentes, como ponios a seremm consiserados para iden «cag, dentre outros. dos critérios de causatidade de Hill (1965), “Todavia,¢ muite comum encontrar-estudos de faores asocia: dos, de natureza exploratéria, cujas conclusbes temetem equi vocademente a fatores de tiseo owassociagies causais. Anise Geestudos para teste de hipsteses serio vistas mais adiante Atd agora, os exemplos apresentadlos nie mostram medides de associacao, que podem ser empregadas tambért em andlises exploraldrias, especialmente para medidas bratas, ie, nfo ajus: tadas para oatras varives, Consideranco-se ainda a andlise ty buler pode-se verifier se exstern fatoresassociados dentre am conjunto de varidvats déscritoras era relagdo a umn ou mais des fechos, as varidvels de resposta, Nesse caso, cada varlavel dese tora é um possivel ou potencia! preditor do desfecho, Portans, ppara cada uma das varidveis descritoras,serd necessitio definis ‘uma categoria “néo exposte’ que servi de referente,on valor de seferencia para comparacio com asdemedscategorias Por exem- pilo;sea vanivel ésexo sori necessiria aescelha do grapo,mascal ‘10 04 feminino, que servi de categoria de comparacdo. Para ilustrar apresentamos dadosde um estud do tipo caso. controle no qual se avaliaram fatores de tisco para hospitaliza- slo por doence zespiratéria aguda decriancas.até | ane de ida: de (Macedo at al, 2007), A coleta de dados foi realizada em quatro hospiteis da cidade de Pelotas, RS;no perioda de Le de? aposto de 1997 6 31 de julho de 1998, O grupo de cases incluin _ Glangas hosptalizadas (UTE pecitricase enfermatias), de vero £ a de dade, com diagndstco de doenearespiratériaaguda ‘calla hospitalat.Os conles foram crianeas selectonadas por tirostragem aleatéria {por sor‘eio), da comunidade onde os | isos moravam, com at 1 ano de dade e ite nfo haviam sido pitalizadas por doenga.respiratéria aguda até aquele mo- “plento, Infarmages sobre condighes sociais, de nascimento € storia medica pregressa da cvianca (antecedentes de sintomas pistrios,iogpitalizagOes anteriores outzos} foram obtidas -meio de questionario respondido pela mae ou responsivel ana caso e controle ‘Na“andlise bivariada’terminologia usada por algunsautores F 1 comparagbes entre duas varidveis senda wa nica varidvel de exposigio (p-ex.,escolaridade materna) eum | co desfecho (esse exemplo,doenge rexpiratoria aguda),ob- 1 svou-se que a doenga vespiratéria aguda era mals comurm no + exo masculino, na faixa etéria menor de 6 meses, enite 0s filhas. “de miles com baixa escoiaridade'e fumantes. Essas diferencas rrespondem a associagBes entre varidveis ¢ foram cstimades [© por uma media de ustoviagio conhecida como razio de chan- “ou odds rato, Aqui, as Categorias de comparagéo ou cele- “Hlnca sao do sexo ferninino,faixa earia de 6,4 a 32 meses, es- (olasidade materia 2 9 anos, eter mie nZo fumiante (Macedo 4.2007), Nessas cakegorias de comparacto, como & medida ‘gvela, a odds ratio & igual a !, que correspond & nto dife- ‘ence para razdes (ala = 3}. Essas essociagaes atingiram mivels sigiffcancia statistic, pots o inteevalo de confianga de 95% = io englobe o valor nul (1,0) de-nao associzeto, ou nfo dife- | feta Intervala de conflangs é um conjunto de valores calcu => fidos com base nos dados do estudo, Pressupde-se que 0 per- jexo de interes se entcontra nesse intervalo cont uth dado 1 de confianga (95% € @ oivel de conllanca mais utilizado 1 peaguisa em sale). ‘Notem que os resultados apresentados nas Tablas desta se- 80 Sio brutos, ou sea, nao forara sjustedos ou paironizados _paniutras varlévels, Conforme ja mencionado, os justes nea lizamo efeito de outras vaidvels,permitindo maior compa Epidemiologia& Saude 239 rabilidade das medidas de associagdo em arslise, ems relaso 4 {totes estranhos 20 foco da pesquisa, Alguns estudos, mesmo sendo exploratirios endo objetivando a identifcagaa de ftores de visco, mas apenas fatores associados, padem apresentar me- didas de-associagdo ajustaidas para alguinas variéveis. Comisso, @ possivel comparar medidas, sabendo-se que o fator para o (qual o-ajuste foi feito néo atrapalba a coraparagio, a interpre- tacéo das diferencas. Deve-se notar que, nesses casos, nfo Int um tratamenta semelhante ao adotado para o ajuste para varid- veis de confisdo, que requer fundamentagho edrica, pressu- postos e procedimentos empiticos especificas para sua identi- ficasio, Na anélise exploratiria, 9 ajustasnento de medidas de sssociagio £ feito independentemente desses critérios,com base ‘apenas no conbecimento subjetivo da impertincia dasvariéveis, a setem ajustadas, comumente, dade ¢ sexo, On seja, 0 ajusta- ‘mento érealizado para permitira compars¢ao de medidas pon- tas. Reiterando as diferencas,a razéo principal para a distin- Gio entre fator associado-e fator de risco € que este sllimo Tesulta de estudos cufas andlises levaram em conta confundi- mento € possiveis modificecdes de efeito, ¢ fundamentos te6- ricos especificos para aassaciagio causal em questio, que éons- tituem os estudos de testes de hipdteses, Notem que, para 0s pesquisadores, praticamente nao € factivel o desenvolvimento Ge findamemagao teérica de varias associagGes causais a serem testadas em unt mestna estudo, 'Na seg seguinte, presentamos as priicipais técnieas ana- Iiticas de padronizagio de indicadores que visam ao ajustamen- to de medidas de associagSo para 0 efeito de fatores externos. » Padronizacao de medidas ‘Comunsente 6 propésito do investigador ou dos gestorss de sate € comprar metlidas de morbidede ou morialidade entre diferentes grupos, Por exemplo, deseje-se saber sex mortalida- de por tuberculose pulmonar é maiox em uma cidade A er relagao a outra cidade B, ou maior do que a média nacional, 0 {gue Seria sugestive de pior qualidade do cuidado para esta en- 2» Tabela 21.4 Comparago de cass de hospltalizacdo por dence respiratéla aguda econtrolesem elagto ascaracersticas scioecandmics ¢ maternas, em aise bivatiada Plots RS, 1998 Intarvato de confianga voriével Gasostl(9) _ControlesN(%%) OR de95% Sex eins Bees BGS) i = Maseuiino, 36633) Te67 is ina Fatea otha meses) 136 Tesi) ‘soaaa. we a225 Gieia 212839), 707A m2 ecolaridede materna (sos) 29 eee BI, io, = 5 39519 42003) “40, 6.62 14 1973.7) 51352) 52 51168 em excolrdade 2818) 21086) 167 3-740 Tidbito de fama da mae ‘Motima sae) eeu) ia, = te 10 B57) Ral72A 1 1338 310 508) 3390057 5 16-165 ‘esptnd de Nact SEC Manees AME, Alternet Poste fk Ftores do ico pre tnersgsopor deena esprotéa ag SERRA ono laos ter Side bce ANE}381-938 2007.240 coptuto2t | Modelos Basics de Anise Epidemioléetea fermsidade na cidade A. Pode-se simplesmente comparar as ta- xa. ou coeficientes de mortalidade estimados pare as duss dades, por exemplo. No entanto, as populagées das cidades, estudedas podem diferir de acorda com varias earncteristicas, ‘comoa estrotura de idade ona compasiglo por sexo, que tani- \bém interfecem com a mortalidade. Isto quer dizer que, se & ‘mberculose é mais grave entre as pessoas dé maior idade ea popalacio da cidade A tém maior proporcao de idosos.¢ pos- ‘sivel que as diferengas sejam cevidas & estrutura etariaten0 20 cnidado prestado aes casos de tuberculose. [ste ipo de problema é simples de sersolucionadocom apt- dronizacio dos dados, de modo a se obter uma medida epide- ‘mioldgice padconiéada. A padronizaczo consiste, portanto, na manutencio de um ou mais fatores sob controle, permitindo, esse moto, a coraparabilidade da medida epidemiolégica, c- ralmente de miorbidacle ox mortalidade, em telacio ao faior de ingeresse. Em sintese, esse procedimento se baseia em médias pponderadas, ou seja, maédias de valores para os quaisatribui-se ‘um peso a cada valor. Para relembrarpara os valores n1, 02,23 ‘end, cujes pesos correspondentes S20 pl, p2, p3 e pa média ‘ponderida (MP) podera ser calculada com a seguinie equagao: (MP = (al x pt) + (02 X p2) + (m3 x p3)+ (n4 x pA} (pl + p24 p34) Embora apresentem como’ desvantagem nio representa “realidade da populaggo’, medidas padronizadss permitem a comparagio dé dados de diferentes populacoes, neuttalizando- se @ papel da idade ou de qualquer outro fator de interesss. A paclronizagio pode ser cealizada peloméiode direto om indire- to. Este iltinso, por se aplicar preferenciatmente a enfermidades ares, fato comtiri em se tratando de doengas ocapacionais ot, enfermidades crbnicas nao transmissiveis,¢ de grandeutiidade nos estudos de morialidade’ocupacional oa de cpidemiologia ambiental Padronizacao pelo método direto “Empreige-se este método de padronizagio.quando se dispde demedidas de morbidade ou mortalidade especifices para ceda ‘uma das categorias on fatxas da variavel para a qual se quer pa- dzoniaar, Por exemplo, caso se deseje padronizar a mortalidade portuberculose para a idade, ¢ preciso que os dados permitam Oo cilculo de mortalidades especificas por grupos de idade B, ecessério também que seja definida a popitlagio padréo, refe- séncia de comparagio pac 2 qual as medidas padronizadas se referer. Um exemplo comam de populagio padrao¢a popula- 20 total do estudo, ou a dos ao expostos caso a pergunta ea populagio do esuudo permitam a sua clasificacso em expostos, endo expostas. Ou entio se pode considerar algzama popalagio, externa ac esto, como a de todo 0 Brasil, o algum padrdo recomendado por omganizagdes internacionais, como a OMS. ‘Na Tabela 21.5 estio dispostos dads de um estudo hipott- tico no quat se pretence comparar 0 cochciente de mortalidade ‘entre a populagéo de wina indistria A ¢ a de usa indisiria B, padconizanio-se por idade, Padronizacao de medidas € muito, ‘comm na pidemiclogie ocapacional por causa das conhecidas diferencas sociais ¢ demogréficas entre empresas e pequends, niimer0s de pessoas, Para formar mais facil a compreensio, or- _ganizamas 08 dados por etapas: 1) pare ambas sindtistria estiman-se mortalidades cape spenuepyeop eemnba ‘wensapar ‘opped seaaOp y emnenput esbeindog ‘idipopoigu op ost 0 wes apes sod oebeauomea S47 ejaHEL282 copituo21 | Modelos Bésicos de AndiseFoidemiotigica 3 Tabela 21.6 Padronizacio poriiade de acordo cam o metodo indireta | Estima-se 0 mimero de dbitos | esperados naopulagio A Nae aplicando-se.as estimativas ‘rabalhadores | Nedebitos de mortalidade da Grupos de j napopulagse | observadas | populagdo padrio populacéo padrio dade Alia) | _napopulagio A_| (x 7.000) (MPP) [MPP >'N9/1.000 2030 2250, 3 oy 2250%077.000 31-50 ‘oa90 12 08 6.860967 000 S160 1568, € 08 [58 087 000" Total 1028 By Os T Colusa pana esis aden een ‘A saiio de mortalliade padronizadia gor Wade (RMPsdron: lon thew pe rence PaSonrate ra ated tohassoerte Cerro stcueepanie osm es rec eee ivan = to cone nedovebinsetpentor=255¢=379 ‘oiomauioequeh enakieiresopeten oi oe ates espero tures do conhecimento, no qual estto envolvidas contribuigdes de diferentes cigncias ou disciplinas. E no qual a existencia de uma associagio estatistic, sua forga ou magnitude, diresio, ie, Ssepositiva ou negativa e se existe significiacia estaisties, cons formam apenas alguns dds aspectos que apoizm # conelusio. do pesquisador sabre a existincia de assaciagio causal. Em Epidemiologia além das vartiveis preditoras e de sés- ‘pobta, consideram-se as covaridveis, que, estranhas ao modelo hho qual se baseia'a associagio em teste, podem interfere dis. torcendo estas associagGes, que se pretende identificare medi, sas distorgbes sda charnadas de vieses,¢ neste-cas0 as vari ‘els que causam as distorgoes sio chamadas de confundidoras ‘Outre possibilidade de aio de covariveis na associagao prin, “cipal em teste €fnteragdo. Esta representa a dinamieidade dos Processoscansais,onde hi modiffcacto da inteasidade da agtes. S80 da exposisao. Isso patque uma causa componente pode pparticipar de wiriasrilhas de causélidade, ou causas suficientes (Rothman, Greeiand, 1998). De um modo mais simples, a covaridvel de interacio pode tornar a exposigao ainda mais pa- togénica, com maior efeito sobre o desfecho, on se atiianda, demado sinérgico emelagio b associagio em estudo, para usar um exemplo mais préximo de experitneias laboratotais. Por ‘outro lida pode, 20 contxério,atenuar esses efeitos, e,nesse caso, dizese que existe um efeitaantagénica, pais redur 9 eeito in, ddesejdvel de uma certa exposicio,ow efetto antagonica, ‘Vejam.no exemplo abaixo, uim diagram sepresentando a telagdes entre as varidveis principaise eovariiveis de sim esti do no qual se testavs a hipdtese de que a exposigdo a vapores e dcidos inorganicos, como o Acido sulfirico, chamados de névoas écidas, comuns entre trabathadores de metalirgicas, ‘ausavamn lesdesulcerativas de mucosa oral (Vianna ef, 2004), (Com os'dados de todos os irabalhadores de uma dessas empre- sas (N= 665) ¢ baseancdo-se na histria dos postos de trabalho ‘ocupados durante tods « vida profissional naquela emprese, definiu-se como variivel preditora a histéria de exposicao nnévoa Acid, categosizada como 1 = alguma vez exposto ‘nunco exposto-A varidvel respostn era lesfo wlceratva de mu- cosa oral identificada em exames elinicos odontolépicos (1 sim, 0= so) Js havia sido observado em outras pesqiisas que ‘consumo de bebidas alcadlicas era um fator de risco para tas lesdes orais e que esse consumo era mais.comm entre traba lhadotes bracals, que também eram os que ocupayam postos ‘onde havia exposigao a névoas Acidas, Astim o consumo de be- bidas alcodticas £01 considerado importante covaridvel para a vac) pe needa nit arias eats da popu 5.21 bles fae bina dosh. no mena pedo de ern coressordente as coeet its dnd o nero sen abv petra de Sasa ledoestedn, tes estmacon ate pe andlise da hipétese, por ser uma outta “causa” das lesb ule rativas que precisari sor neutralizada para evitarvieses name. 4 dida de associagtio entre exposicio e desfecho de interess Como no era plausivel ue esa covartvelfsse uma vardvel 4 rmediadora, ou Sej, que estivesxe no caminho causa! da expo. sigdo principal eo desfécho, ou sinda na mesma trilha de con salidade, mas anteriormente,causando a exposicio &évoadel da, © consump de bebidas aleoslicas foi tratado ‘como ‘confundidora potencia! (Figura 21.8), Por outro lado;ne examme odontolégico, havia sido registrado para cada trabathador a ocorrénci de selamento labial i¢, 60 individu matinha ag labios fechados em situagto de repouso, pois, coma se tatava de exposigio aérea, esta situaeao poderia fecilitar ow aumentar 2 intensidade do.contato das névoas com a mucosa oral, Por, tanto, 0 selamento labial poderia atwar como fator sine potéucializando a agio.da exposicao, favorecendo o desfeche, = 25 lesbes ulcerativas. Na Tabela21.7 apresencem-se os resultados refétentes 2s.” sociaedo bruta, ou seja, nao ajustada, correspondente ao mode. loapresentado na Figuea 21.8. Podemos ealculata medida bru, ta de associagao da seguinte matieira: Prevaléncia entre os éxpastos (PrExp) = Nede casos expostoa! ede expostos PrBxp = 29/251 PHBxp = 11,559 ¢ Tabela 21.7 Resultados do teste da hipétese de que exposigio a névoasdtllas se associa com lesieswkerativas da mucesa oral Desfecho Lesbos ulcerativas da Expos mucosa orat Mistiriade exposigaoa névoas deltas simi | ao) | Total Si) 2 22 1 ao 2 382 a8 oral w ‘508 oe ‘Font: Vann WR, Stans Loans D.Sc eagoaues wo adm and gorasorclutawaeesensof he aralnacsa rer Iain esuneasase ae Seceanneasisbats sae “Expasigto & Levies ae Tt. neeee souneno wa gaa 21.8 Gagramacio modelo preci psa ahipstese dave 0 Bio deoolewerte eassonacom oconsume abuso debebides dimensio tempo 0 desenho, garantindo a antevedéncia da | exposicio em relagio ao eleto,e se caractevizam pela coleta de ‘dadosem todos os paticipantes livres de doenga ou desfecho np onto de parts do seguimento, Dados sobre fatores e cfatores antes para a iovestigagio da relacio entre ua dads expo- ‘igio © um evento especifico sio registrados taoto na linha de © Sasequanto durant o seguimento-Tal procedimento podetornar > essetipo de exmndo extremamente'cato ecomplexo se considerar grande nimero de variveis rélevantes, inciuindo variéveis de ‘onfundimento e modificadoras deefeito, Com o avanga do co- -aumentar exponencialmente,ctigindo o desenvalvimento de es- _tatégas mais ficientes para analise de dados longtudinais Tempe. is = Inciotneta em expostesiincidéncla om no expostos = rsoos ‘elativos: Il, = Incid@ncia am expostos —Ineidéneta et no expostos = sons relatos Figura 21.9 Comparacéo de grupos segundo expostz3o ent estudos de cooree, No caso de variéveis dicotOmicas ria andlisé dos resultados ide umn esludo de coorte,a experiencia de adoecimento e/ow morialidade do grupo expostoa um determinado fator ¢com- parada a do grupo nao exposto ao mesmo fator (Figura 21.9). ‘A comparagio entre a incidéncia de cagos novos ou Sbitos, ‘nos dois grupos permite estabelecer se ha uma assoclacio entre exposigao ¢ evento, Tal comparagio s6 é possivel se 0s partici- ppantes do estudo forem seguidos no temapo para identificac # ‘ocorréncia dos eventos de interesse, sejam eles adoecimento, recidiva de ura infeegt0 ou morte por uma determinada cae 50,04 mesmo de um desfecho no morbido, como, porexemplo, o inicio da menopausa naturel Medidas de ocorréncia mn estuidas de coorte, a principal medida de ocoreéacia & a incidéncia de eventos, que pode ser exptessa de duas maneciras: 1. 2 proporydo de’zasos novos emt um dado period de ‘tempo usande individues como denominador, Gene- ‘icarnente conhecida como incidencia cumulative ou acumulada, proporgio de incidéncia ov incidénciapro~ porcional, ou ainda, simplesmente,riscos 2. adensidade de incidéncie se basela emvuma razio entre fo nmero de casos observed € o somatdrio de tempos em observacio de cada participante do esd, Essa me~ dida, tempo de observagio de cada pessoa, é4 pessoa- ‘tempo, empregada como denominador. & obtido pele soma do tempo durante o qual cada pessoa ficou sob co de advecer na coorie, ou seja,0 tempo decorrido até 9 ocorréncia do desfecho de interesse, da saide do participante do estudo (perda) au do seu térmio. 1550 ‘quer dizer que & permitido a cida participante do estu- do entrar esair da observagao, pois 0 qué conta éotem- [po em que esteve em obseivagao, Com isso, maximiza~ se a informaca0 e a conteibuicSo de cada perticipante para além do tempo de duragio do estuco, miminsizan- do pitas, tao comuas em estados de seguimento. O hazard ea densidade de incidéacia sepresentam a mesins medida, Aimbos tém como objetivo levar em conta a mensura- ‘Glo da forga da ocorténcia de casos novos na unidadle de terapo. ‘Teva-seem conta, portanto,a duracdo do perfodode seguimento,246 capitulo 21 | Modelos Bsicos de Anise Epidemiotégica {que pode varia entre expostos endo expostos,casos¢ do c2s0s, ‘ou qualquer participante. Exemplos de como estima hazard ov ensidade dé incidenciasio apresentados nos Tabela 21.20. ~ Medidas de morhidade A Eigura 21,10 mostra o segulanenta de 10 porticipantes em uni estudode coorte hipotética com dutagio de 9 anos: Como apopulacdo é dindimica, houve perdas e entradas de participan. ‘tesao longo do seguimento, Caso novo de docnga esta represen ado como DN ecasoexistente, como D. Nesse cendtio, pode-se ‘estimar varies medidas de morbidade, que devem ser escolhias za dependéncia do tipo de perguats da investigacdo. Situacéo — Para estimar incidéncia cumulativa anual ‘Considerando os primeitos S-anos do seguimento, ¢ inci- éncia cumuletiva annal ICA,,, pode sez calculada com. a pro- pporgio do siimero de casos novos (n= 4) no periodo pelo ni- mera de pessoas que compiem.a populagio em sisco, Mas essa populagio variou ao longo dé tempo de seguimento. Note que ‘houve apenas entradas de pessoas e nao perdas (intertupedodo seguimento), specificarentc, foram 4,6, 8,9 ¢ 10 trabaihado- es respectivamente, em cada ano do perfoio de iteresse. Qual seria entdo.o melhor denominador a ser empregado? + Se fosse empregido apenas o mimero de pessoas aa final nno:5® ano do estudo,a 1CA,. seria estimada em 4/10 = 0,4,00 40%, Todavia, éstariamos, assim, sobrestimando a medida. Afinal, a maiotia dos casos ocorreut no atime ano do periodo considevado: Note que, para interpretar essa medida pontual,o pressiposto € de que 08 casos se disiribuem homogeneainente ao longo do tempo de se- fulruento. isso no ocorreut neste exemplo, + Pode-se-utilizar 0 niimera de pessoas existentes nd meio do periado, ou seja, no 3° ano de seguimento. Com i350, assume-se que todas as entradas ocorreram homogene- mente ao longo do tetnpo e que se considera apenas a metade dessas faltas'para balancear as perdas, Assim, o denominador seria de 8 trabalhadores, o que resultaria. eit ICA, de 4/8=0,5 ov 50%. + Uma melhor eproximacio seria a estimativa mnédia de "pessoes por ano coma denominsdor Esta médiapode ser caleulada pela somna do miimero de trabalhadoresem cada ano dividida pelo total de anos do perioda do esiudo, Nessecaso teriamos.a média aritmética dos trabalhadénel om seguimento, M= (3 #5 +84+9+ 10)/5 ~7,0u havia por ano uma média de 7 trabalhadores: Assis ICA, «seria caiculada dividindo-se 0 nimero de cass pela média de trabalhadores por ano, 4/7 = 0:57 ou S78 Note que esta ¢untaestimativa média anual para peri. do de segaimento de interesse. Como ficou claro, 20 realizar cads estimativa empregemasg fe dlstintos pressupostos,c como pe ser observado, as medi diferrem,deatordo com aescolha da-cilculo'do denonsnadgt considerando-se 0 dinamisino da populagio. Vale notar qu essa mesma ligica desrita para entradas se aplca 20 cards 3 perdas, ov seguimenito incompleto, Alguns exemplos do uso desses préssupostos si encon: dos nas estatisticas do DataSUS e do Ministerio da Pi No DataSUS, as eieilos de mortlidade anal sforealizaday com a populagdo estimada para o atieio do ano, em Le jl Na Previdéncia, considerando que os trabalbadores seg entram esaem acada ms come conteibuintesestimat vaxeph densiologiens se baseiam no niimezo anédio de vinculos (co Uratosativos que mantém contribuigbes mensais) em lana, Para estimativa de medidas de essaciagto, o cilcula ¢0 mencionado, ea interpretagio, « mesma. 2 Situagio — Para o céleula de densidade de incidéncia Esta opello de medida permite o uso mais eficiente dainfoe 8 ‘wiagdo disponivel e difere das alternativns apresentadas para s 2 medida daincidénecia curnulatva, anterior, N40 se trata ums bastante distinta da incidéncis proporcionél ou cumulativg, ‘owaftida risco, Uma denaminagdo mais apropriada & denaida’ de de incidléncia, DI (incidence density rate), mas ainda é di’ ouco iso no pal Esta medida é foi apresentada em capitulo, anteriores e represerita urna cazao entre o miimero de cases e4) somatério de tempos de seguimento de cada pessoa em abser acta. Veja que nesse cendria cada pessoa, que ¢ uma unideds de observacio, se muliplica em tantas veres quantas forem a5 unidades de tempo er-que ficou sendo observads. Assim, denominailor comumente se expande ¢ passa a ser do ontry natureza, de terspo, Como o nummerador debea de estar conti) ‘no denominador, e néo guarda x mesma natureza do numcre. Eiposigdo ‘Saguimenté em anew a pociias Lec [5] aia sogunanio ds waaanecoes N= Hove cans, Coos ei gm aap, Figura 21.10 Corie dintmica hipoterics de'10 pessoas, para idemificazse di doenga crbnica som possblidede de cuador.essa zbes io so mals proporgbis, mas “rates segundo Blandt-Johns6n (1975}, por terem nos dénominadores uma medida detempo Niumero de eventos ‘haa/possoa-anos = pes ‘Naren tonal de pessae-anos ‘Considerendo a exemplo anterior. para caleular a DI, ».nes- ie. mesmo petiodo, os primeiros:5 anos do estudo, calenla-se para cada individuo o tempo dé seguimento, que correspond a(S #441 e443424543+5) = 32 pessoas-ano. Fase uni= dade de medida € conhecida como pessoa-tempo,e nesse caS0, pesioa-ano, Pode ser expressa come pestoa-hors, pessoa-dis, pessoa década ete, Para finalizar com acalcalo da DI, yestma- sea ravio entre a nbmnero de casos &'onimero de pessoas-ano: 4/32 = 0,125, 0 0,125 caso por cada pessoa-nno, que pera me- _- hor intepretagio pode ser multiplicada por uma constante, Por - exeinplo, 100, icanclo da segusnte forma, 12,5 casos para cada 100 pessoas-ano. A interpretacao € que em média acozem 12,5 cesos a cada 100 pessoas observadas durante 1 ano. Note que porcentageni ndo se aplica porque nao se trata de prapor- | gdoyndo é rsco ou probabilidade. Noiar que quando todos os parti¢ipantes do-estudo sao acompanhados igualmente éurante 0 mesmo petiodo de tem- po,a unidade de medida de tempo cortesponde 4 unidade de observacdd, ou sea, cada pessoa, assim a densidad de ict dencia & matematicamente igual aincidéncia cumulativa para |, anidade de tempo correspondente 3° Situacdo ~ Célculo da sobrevida ou tempo até o evento Com n estimativa da densidade de ineidéacta, DI,€ possivel conhecer o tempo médio de duragio do seguimento até .ocor- | stncta;na populagio do estudo, Vejama que: ‘Sobrevida média=1 ~ DI __Aplicando-se este racioctnio aos dados do exernpla femas que: Sobrevide médie= 1 ~ DI, =1.= 0.123 875 ano, em mnécia, Paramelhor interpretacio,considerandoque 1 anotert}2.mo- ses, podernos esiuar a sobrevida em meses, com uma simples ‘ogra de tts, cass: néimere de meses = (12% 0,875)! que é igual a 10,5 meses. Pode-se interpretér que, reste estudolevarse cm média 10 meses e meio para se Geseavolver a doenca. Essa & ‘uma forma simplifcada de apresentar o significado da sobvevida ‘sua relagio com a densidede de incidéncia, Para maior apro- © fandamento no assunto, confira o capitalo segainte, |» Medidas de associacao em estudos longitudinais Hi a necessidade de estimar medidas de associagao quando sintenglo & verifier se uma vaciével seassacis om avira. Como 1 rea da satide, comumente, este-se se uma exposigio canst ‘una doenga, as medidas de associagio correspandem a ass0- ‘agdes entre exposigdes ¢ doengas on outros desfechos. Como faimostrado no Capitulo 20,medidas de associacdo correspon. dem razoes de medidas de morbidade ou mortslidade caleu- Jadas pata 0 grupa exposto.e dos grupos nio expostos. Em ott- + tras prlavras dividindo-sea medida calculada para osexpostos _ pela medida ealeulaca para 09 nao expostos. Coniecendo-ve-a densidade de inaidéncia- de um evento de interesse,é possivel comparar subgrupos da coorte definidos "por uma dada exposigo. Tal comparasao pode sr feita em duas Epidemiologia& Sade 247 perspectivas,aditiva, para diferengas entxt as medidaside mor- ‘idade ou mortalidade calcvlatas para expostase nao expostes, multiplicativa, .e, expressa céinio raxves entre medidas dos texpostos sobre no expostos. As medidas de diferen¢as confor ‘mam as chamadas medidas de impacto populacionsl potencial f= erdo tratadas oportunamente. 'A petepectiva multiplicative é mais popular na epidemtalo- sia. E nos estudos longitudinais, prta medidas de morbidade, ‘duas medidas de assaciacao s80 comumente usadas: 0 sisco relativo (RR) ea razio de densidade taxa} deincidéncias (RD). Orisco telativo ot razdo das incidéncias cumulativas responde A pergunta: 0 siséo de apresentar 0 evento"X" é maior (ou me- nor) entre as peisoas expostas quando comparadas as pessoas pio expostas? Um RR de 4.0 significe que as pessoas expostas temtrds vezes (RR — 1 09 4 — 1 = 3) mais o risco de apresentac evento enr im dado periodo que as ndo expostas. Ou de outta ‘maneira, as expostas tém uma chance trés veves maior de de- senvolvera doenca do que asnio expostas. Utilizando dados da Tabla 21. 10,agora considerendoo perio do completo, pode-se calcular as mesenas medidas para expos- tos e ndo expostos ¢ aisin estimar es medidas de associaga0 correspondentes. Medidas de associagao com incidéncia cumulativa Bo risco relative, ou raz40 de risco,e correspondetzazioen- _ trea incidéncia cumulativa entre 0s expostos e nio expostos: gant Rew me Com dados do exemplo, para. total do seguinsento,texfamos para as pessoas expostas a poctras o seguinte: Tae = N* de casos novos expostositotal de expostos ar 675 00 75% Taggean = decaoe savor ne exposonotal demic expats 38 0, oe 40% para 0 riséo relativo, ou raza de incidéncias cumuiativas, remos: BRST apollo 075/08 1875 ‘que pode ser interpretada como ineidéncis cumulativaentseos expostos € 87,5% maior (1,875 ~ 1,00 = 0,875; 0875 % 100 87.5%) do que a incidéncia cumulative da deenga entre os no expostes, Medidas de assodacéo com densidades de incidéncia ‘A razdo de denisidade de incidéncias responde pergunta: a densidad de incidéncia do evento “X” ¢ maior (ou menor) em expostos comparados aos ndo expostos? Uma: ravao de densida- des de incidéncia igual a 40 significa que w densidade de inci- dénciaem expostos & trés yezes (excessa do risca é mesido como RR — 1,004 — 1 =3) maior que em nao expostos.A densidade248 capituto21 | Modelos Basicos de Andiise Epidemiologica de incidéncia & uma medida que exprime a dindmica do fend- ‘meno estado, isto a variagio de um estado para outro, por snide de tempore express pees DL, nn ‘Com didos do exempio, para 0 total do seguimento e con- sideranda as pessoas expostas a poeiras: Plemwie = N° de-casos novos expostos/sama total dos tempos dos expostos BIQ*4444343) = 3/16 = 0,1875/pessoa-ano 1 Né de casos novos entre.os rigo expostos ‘Sonia dos tempos das hao expustos = U(5-+346454 10) = 2/29 = 0,0689/pessoa-ano Notar que como é conitecido que a doenga &exénica endo tem urs, considerou-se ¢ tempo individual 0 soguimenta de essonalé que a deena tena sargido,Portest, para eatimar eset de: mnsidades de incidéncias temos: pose! lyegous (A rzedo destensitades de incidncin 8 matematicamente equi- valentea ruzio de riscos ou incidéncia cumulativas. Por issn, a Brande malotia dos estudos que utiliza a RDI as interpretaan ‘amo risco relativa. O autor deve estar alerta para essa corres. pondénciae utdizar RR quando iso for eonveniente pata o seu estude Caso sua pergunta de investigagao se relacione voen a tazdo desfecho/pessoa-tempo, deve manter a intepretagdo na conforma da sua perguata original Setuclos decoorte podem ser pareados e,nease caso, reiue- em anélise apropriads a este tipo de desenho, Para 0 paves mento per frequéncia, ou proporcional.a andlise é semalhante 40 estudo niio pareado, excerio pelo fato de ser necessivio 0 juste pelas vatiaveis de pareamento, Eutretanto, paresmento & ‘media rara em coortes porque perdas nesses estados sf co. ‘uns, ¢ 0 parcamento comumenteeefinilo 20 inicio da coors fey fase basal, vai ficendlo comprometido aa longo do segui> ‘mento. Se © pareanento for do tipo para par (partite) entio ‘#situario éainds ptor pois a cada pecda pode-se perder variew (outros participantes de uma vez, Para os estudos de coorte com [pareamesto pera pas aanilise requer a copstruan de um ty especial detabela conforme mostrado na Pabela 21.10, onde A, € mero de pares docntes exposios/dcentes nio exposton, 5 Tabela 21.10 Disuibuigia de pares em estudos de corte pareadas paraper Ni expostos Expostos “Doentes__ No doantes Total Boers aa Ba Ant By Naodoentes | Gy De Got Dy Tota Aveta [Be=0, | ayrasre, roy sano dante de weashona pares tatoo cy, Fisac (ins Agile Gg = the aia rch alerts crates’? Meher = We Cytl Cy ** Tabla 21.11 Dstibuicdg do nimero de pares de casos econtees em estudo dease-contole para par Nao expostas Expostos___“Doenier__Niodoentes Tota Bosnia @ 2 ” Nindeentas 26 200 20 Tol 28 2 0 sino de ato de vmssitheng por arate doa iy, ype sa 18 ReMi cemae = 22 + 20)~s0H16 = 780, By docntes expostos/o doentes nio exposto,, soos pares rio doentes expostos/doentes nia expostos.c De iio deal ‘expostos/ne doentes ndo exposios (Kleinbaum etal, 1989), E.a medida de associagio se baseia em-um estimador dg” Maxima Verossimilhanga do risco zelativo, Igy caleuleds como a razio entre 0 riimero total de-pares com doentes cx oslOs eko expostos (Ay, + By) 20.68 doentes io exposes (nt Cour BRuy= (4 Bud y+ Cy) = (A+ BA + Ch enguanto a infecéncia estatistice&estimada com o X* McNemat 26 MeNemar = (Byy— Cy PAB y+ Cy) Na Tabele 21.11 encontra-se um exempio hipatéticn.A inter Dretago segue o apresentaco para as medidas de risco telat * Anélise de estudos caso-controle Enn um estudo de coorte (ver anteriormente),contamos com wma amestra dos individues na quel a exposigdo varia entre og individuos etambém com z ocorréacia do destechorquese quae {investiga Portantoo risco relative correspondente a ume ig. sociagto entre um fator particular e um desfecho pode cere Gulado nermalmente,uma ver quea incidéncia da doenga ente Expostose nzo expostos se tora conhecida no ettudo.Nosen tudos caso-controle;entretanto, urna amostra de pessoas con 0 desfecho (casos) ¢ de outras que estao livres da doenga cate Gada teri papel de referente, ou de comparagao correspon endo ao charmado contrafato (grapo-controle) Se contrilemny lumma tabela 2 2 para andlise de dados de um estudo cary Controle, fica evidente que as marginais da tabela, que corres Ponder aos deniominadores nos estudos de codrté ou tans ‘ersils, nio tém o mesmo significado. Como o tamanho ¢y ‘grupo de casos eo do grupo de controlesé definido palo inves figados a elagao entre @ ocorrtncia de doensae no doenge {thltnite, de sesponsabiidade do pesquisador. Em outras po levras, nao trebalhamos comma populagao definia onde a exposisao ¢ 0 deslecho sto fendmenos aleatiris. O grapo re {erent ¢constituide para comparacio, to somente, de media dc ocorrtncia da evento examinada no grupo caso. lnverees também o destecho no caso-controle, send aqui de intereae 8 proporsio de exposicio entre os casos en comparagio cong 28 controles, Para simplificase considerande que 9s marginals no tém significado ¢ 0 desiecho & exposigdo ilize-se ume medida de associa espectfica,a argo de odds(OR, co ingles dit ratio) cujaioterpretacdo eférmaleédiscutida nests segan, Nio se recomenda denominar razda de chances, porgus cham caxegorio1 0, € é Caregora 262), e +250 capituo2t | sodelos Bskcos de Andis Fpldemiotigies areamento para par ten» uma andlise mats complexe, porque ‘em vez de se tomar pessoas como tnidades de obsesvacio, s40 ‘ospareso que std em jogo. Assim, cada caso se epete formenda, ‘tantas pares quanto os conteoes selecjonados pot taca caso, Em- prega-te nessa situasa a odds ratio eo X? de MeNemar.(Klein~ baum eta, 1982). Um eqivoco comum é se considerar que ao ppatear, aulomaticamente o controle” pelas varidveis de confun dimento fica realizado, Ao contrério,o pareamiento permite to somehte trataras vaciveis de confundimento aa andlise gira tindo que haja niimero suficiente nas casclas das tabelas para.o juste por esses covaridveis, Portanto,o estudo caso-controle fot desenbado com o parcamento,a estrutura da populacao se tor- ‘now distinta da populagao de base, aquela da qual se originam casos ¢ controle (Miettinen, 1976). A andlise de um estudo de ‘aso-controle pareado pode ser demonstrada utiizando se ta- beles, como a Tabela 21.14 Analise de caso-controle pareado para par Aanilise deve coosideraro pareamento gue,conforme apre- sentado antesiormente, define pares como unidades de obser- ‘acd, Ulliza-se anna forma especial de estimar a odds ratio, baseada na miéxime verossimnithanga, ORMV, enquanto a infe- sénciaestatisticaé feita com o teste do X2 de McNemar. Quan- do. exposic é dicotdmica,os pares de casos e contrdles po- derao apresentar as seguintes conibinagdes em relagao & ‘exposiglo: caso ¢ controle expostos (A11), caso exposto e con- trole ndo exposto (310), caso nto exposto e controle exposto {C01) ¢ caso e contiole nto expostos (100), representados na. ‘Tabela 21.12 ¢ onde N &0 mimero de pares do extudo, ou seja, ‘a sua populacio deestuddo.O mimero total de casos econiroles, centio, poder’ ser cepresentado por 2xN. Notar que, nesses es. tudos, os pares que contribivem com informagio pata aestima- tiva co OR Jimitamsse aos pares discordantes, ou seja, aqueles ‘para os quais a informiagdo referente & presenga ou auséncia da exposigao ¢ diferente (B ¢ C). Com'isso a eficiencia desse tipo de Gesenho'é baixa,pois grande parteda informagao do estudo ‘ioe utlizeda (Klenbaurn etal, 1982). A cestimativa da ods vatio em um estudo easo-contzole pa- reado par'a par ¢ realizada considerando-se apenas o: pares Gscordaates, ou seja, OR yy = Bly Estudos pareados par « par dévem ser seguidos de andlise pareada conforme exposto, ov af estimativas de OR poderio ficar subesthnadas, na ditegio da unidade, Vale lembrar ainda que.o valor da sazao de odds sofe influtneis do mimera de pares iscordantes em gue 0 caso ¢ exposto eo controle néo exposto (Bio), comparado ao nimero de pares discordantes em que controle éexpasto (C,,) maso ¢380,n20, Por exempio,sehouver 10 vezes mais pazes com caso +/controle~ do que pares com % Tabala 21.14 Distrbuigo do mémer de pares de cas contoles emestudo de caso-contole para par “ Tabela 21.15 Distlbuigio do nimero de pares de casos cant emestudo de caso-cantrolé para par : [Nio doentes Boentes Bxposto_Nasexnesta Total Expose 2 oo Rio ewaste 30 300 230 Tora! 2 0 30 ‘Estima a acto de werosphang pata ratio do ea Oye bay =tas0-sA, ethers 0 305604 301- 90018, aio /contiole +,a exposigio ao fator de risco estudado deyy nove vezesa chance de desenvoiver a doenca. 3 Teste de significancia estatistica para a razio - de odds em estudos pareados para par Gontinuamos testando hipétese nula 10 de que 3 OR =| (ousej,ndo existe associagao catteaexposigioeo lator devise uusando-um teste de X* MeNemar onde; 3 BetB~ OMB +O : O inicrvalo de confianga é calculado pela mesma frmuk apresentada acima para estudos nié pareadas, OR 18 ORO! © intervalo de confiange, caleulado usando ease métodg, chamado IC baseado no teste E usado tanto para estas po seados como para no pareados. Outros métodos existe para’ © ileuio do intervato de confianga: Woolf, Cornfield. Tete Brat, Q » Medidas de impacto potencial Medias baseadas na logica aditiva sto as diferengas ent! ‘medidas, que podem sez de marbidade e mortalidade 4 rig ‘entre a incidéncia proporcional, ou incidéncia cumulative eg incidncia ns populaedo total édenomninada de isco atria na popalacto (Corte) (RA), caja estimativa, ndo svi, pode ser calculada por meio da formula 2 (lncidéncia na populact total} (Incidéncia em nde expostes) Incidincia na popidagto total Alternativamente,o RA... (no ajustado} pode também se; caleilado com a frm Bly = Prevalincia de fotor de risco(esposigao) ~ (Riscorelaiva ~ 1,0) [Nao doentes Doantes Expeste Nioaxposto —_Tatal Expo Ay Be AaB ‘Nac exposta & De ceo Torat ave BED N side aac de veroitmhanss para te Sea a fre eatin x? MeNema = (y-Ca)AB a PA = Prevalencia do fator risco x (Riscarelativo'~ 1,0) + 1,0 Valenoter qie anaise nao necessariamente segue a desenic ‘do estudo, mas deve se pantar na natureza do desfecho,pergun- tade investigasao, dentre outros aspectos. Atualmiente Geserthos, hibridos se ternaram cornuns,e odds ratios so usadas em et tados transversais, as chamadas odds ratios da prevalénca, a em coortes, ods ratio da incidéncia cumulative, devido a p puleridade dos modelos de regressao log(stica,e'« boa aprac._Blagio entre adds ratios €razdes de proporgées, especialmente "aca eventos rros. Todavia, os nutotes devera manter a cautels # has suas nterpretagdes, pois ouso de uma medida comoa odds _io,embara seja um bom estimador das medidas relativas de povorgio, nto possut a capacidade de tornar casos prevalentes, “Ae, existentes, em casos incidentes, ow seja, cas0s novos gue 180 de odds ratios em estudos transversais,com casos preva- interpretadas como riscosrelativase seus corresponden- Consideracées finais ‘Nas titimas décadaé, @ andlise em Epidemiotogia vem se ornando cada vez mais complex, resultado tanto do avanco a ettatlstica cbioestatistica quanto da maior popularizacio da “leonologia da informacio, com o desenvolvimento de pacates = de andlise epidemioldgica amigdveis. E inegével a atratividade subjacente A facilidade e rapidez com que recursos tecnoldgicos ‘im permitinde maior acesso, mesma deleigos ou profissionais "1 sem formacio metodolégica, a realizagao da andlise epidemio- > pica, Ratretanto, essa facilidade nile deve emlar a necessida- ede clareza do pesquisadar sobre osentido” do carainho ana = lltico, ns decisdes de natureza subjetivas que so alimentadas pelo estado da arte do conhecimento, ¢ referencial tedrico ¢, sobretuco,o propdsito do estudo: Esses aspectos definem o.que _deve.ser analisado e como deve ser feita a andlise para que zes- 'postas apropriadas éejam dadas as perguntas do estudo. ‘Nesta perspectiva, modelos basicos de analise epidemiologi- €2,singelos.coma os apresentados aqui podem ser 0s maisapt0- priados para as conclusGes que se pretende fazer. Nfo.é raro 0 “ encontro-de propastas de anilise cujo abjetive explicitado é"cru- ‘ar varldveis quase de modo aleatézio, compsraado todas as ‘varliveis dispontveis té"“encontrar’ algo que fica sentido, Stan ‘bém comum o uso iidiscriminado de modelagem com base em Tegteesio (objeto dos capltulos seguintés) sem uma clara justi- Acativa para tal, Nem sempre a andlise eptdemioldgica requer rmodelagem, especisliente quando 6 propésito &descritivo,e0 “usoecessivo e inadequado de técnicas avangadas deandlise tem ‘dado tugar a conclasdes equivocadas, muitas vezes er direciio ‘ontrisl ao pretendido pelos autores, Um exemplo €inelusio deinimerase demecessivias variéves nas equagoes, em justi- _ficativas tworicas ou empiricas,em uma perspectiva dé qvanté smiais pardmetros mais rigorosa sesia a andlise, Trata-se de un ‘quvoeo, A anélise desenitiva, esta sin ¢ fundamental e preli- ‘minar a toda e qualquer apdlise epidemtolégic, seja de props sito exploratirio, sea para teste de hipdteses, Epidemiologia &Saxide » Referéncias bibliograficas -Amarion VMSt, Barros MBA, Chester Glvdo 26, Caraneina 2, Geldbauin M. 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