EXAME FISICO: BEG, LOTE, MUCOSAS UMIDAS NORMOCORADAS, RESPIRATORIO: MURMÚRIO VESICULAR UNIVERSALMENTE

AFEBRIL, EUPNEICO, ACIANOTICO, ANICTERICO, SEM
ADENOMEGALIAS
OROSCOPIA: AMIGDALAS HIPEREMIADAS SEM PLACAS
ACV: RCR EM 2T BNF.
AR: MVUA SEM RA. SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO.
ABDOME ATÍPICO, PERISTÁLTICO, FLÁCIDO. NÃO PALPO MASSAS OU
VMG.
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SEM EDEMAS
PRESCREVO
DISTRIBUÍDO, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS. FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA DE __ IRPM. 20
ABDOME PLANO, RHA+, FLÁCIDO, INDOLOR, SEM MASSAS OU
VISCEROMEGALIAS, TRAUBE LIVRE.
GENITOURINARIO: SEM PARTICULARIDADES
MMSSII: PULSOS PERIFÉRICOS CHEIOS E SIMÉTRICOS. TEMPO DE
ENCHIMENTO CAPILAR MENOR QUE 3 SEGUNDOS. AUSÊNCIA DE
EDEMA PERIFÉRICO
EXAME FISICO: BEG, LOTE, MUCOSAS UMIDAS NORMOCORADAS,
AFEBRIL, EUPNEICO, ACIANOTICO, ANICTERICO, SEM
ADENOMEGALIAS
ACV: RCR EM 2T BNF.

AR: MVUA SEM RA. SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO.

EXAME FISICO: BEG, LUCIDO ORIENTADO E CONTACTUANTE,
MUCOSAS UMIDAS NORMOCORADAS, AFEBRIL, EUPNEICO, ABDOME ATÍPICO, PERISTÁLTICO, FLÁCIDO. NÃO PALPO MASSAS OU
ACIANOTICO, ANICTERICO, SEM ADENOMEGALIAS. VMG.

TORAX: SIMETRICO, SEM CICATRIZES, ABAULAMENTO O

DEPRESSOES. EXTREMIDADES: TONUS E TROFISMO CONSERVADOS DOR A
MOBILIZAÇAO EM ..... SEM EDEMAS NEM CREPTANCIAS SEM SINAIS
APARELHO RESPIRATORIO: A AUSCULTA MURMURIO VESICULAR FLOGISTICOS.
PRESENTE BILATERALMENTE SEM RUIDOS ADVENTICIOS,
RESPIRAÇAO TORACICA RITMO E EMPLITUDES NORMAIS, SEM
TIRAGENS.

CARDIOVASCULAR: RITMO CARDIACO REGULAR EM 2 TEMPOS,
BULHAS NORMOFONETICAS, SEM SOPROS
ABDOMEN: PLANO, SEM CICATRIZES, FLACIDO RHA PRESENTES,
DEPRESSIVEL NÃO DOLOROSO A PALPAÇAO SUPERFICIAL E
PROFUNDA
GENITOURINARIO: SINAL DE GIORDANO POSITIVO
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SEM EDEMAS EM MEMBROS
INFERIORES COM SINAL DE GODET ++/++++ EM ZONA MALEOLAR
______________________________________
EXAME FISICO: BEG, LOTE, MUCOSAS UMIDAS NORMOCORADAS,
AFEBRIL, EUPNEICA, ACIANOTICA, ANICTERICA, SEM
ADENOMEGALIAS
ACV: RCR EM 2T BNF.
AR: MVUA SEM RA. SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO.
ABDOME ATÍPICO, PERISTÁLTICO, FLÁCIDO. NÃO PALPO MASSAS OU
VMG.
EXTREMIDADES: TONUS E TROFISMO CONSERVADOS SEM EDEMAS

Q.P:
H.M.A.: PACIENTE RELATA EM CONSULTA AMBULATORIAL QUADRO
CLINICO SEM MAIS QUEIXAS EXAME FÍSICO

EXAME FISICO LÚCIDA, ORIENTADA, HIDRATADA, NORMOCORADA,

EUPNEICA, ANICTÉRICA, ACIANÓTICA. - BEG, LOTE, EUPNEICO, NORMOCORADO, HIDRATADO , EC < 3 SEG,
PUPILAS REAGENTES .
OROSCOPIA: AMIGDALAS HIPEREMIADAS COM OU SEM PLACAS

OTOSCOPIA: TIMPANO HIPEREMIADO - OTOSCOPIA: MT SEM ALTERAÇÕES.

ACV: RCR EM 2T BNF.

-OROSCOPIA: A VISUALIZAÇÃO DIRETA, NÃO SE OBSERVA NENHUM
AR: MVUA SEM RA. SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO. PROCESSO INFLAMATÓRIO .

ABDOME: PLANO, FLÁCIDO. NÃO DOLOROSO A PALPAÇAO, RHA +

- AR: MV PRESENTE, DIFUSO, SEM ESFORÇO RESPIRATÓRIO .
MMII: SEM EDEMA TONUS E TROFISMO CONSERVADOS.

PRESCREVO: -ACV : RCR EM 2 TEMPOS, SEM SOPROS OU ALTERAÇÕES DE

PULSOS
ORIENTO: RETORNO SE PIORA E/OU PERSISTÊNCIA DO QUADRO.

ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL
AB: GLOBOSO COM RHA PRESENTE, INDOLOR A PALPAÇÃO , SEM
ATIVIDADE FÍSICA REGULAR (CAMINHADA). SINAIS DE VISCEROMEGALIA OU PERITONITE

____________________________________________________________
-MMII: PULSOS PÉRVIOS, SENSIBILIDADE E FORÇA PRESERVADA,
EXAME FÍSICO: BOM ESTADO GERAL, AFEBRIL, ACIANÓTICA, SEM SINAL DE INSF .
ANICTÉRICA, MUCOSAS UMIDAS E NORMOCORADA, EUPNEICA,
ORIENTADA, COOPERATIVA, SEM PRESENÇA DE EDEMA EM FACE

CARDIO: REGULAR EM 2 TEMPOS, BULHAS NORMOFONÉTICAS, SEM

SOPROS OU DESDOBRAMENTOS. FC __PA__
 HEP B: N/R
HEP C: N/R
Para gravidas SÍFILIS: N/R
REALIZO TESTE DA MÃEZINHA

GESTANTE G2 C1, RISCO HABITUAL, 22 SEMANAS 4
DIAS. MOSTRA FOTO DE SNGRAMENTO ESCURO
COMO BORRA DE CAFÉ SECA HA 1 DIA.
SEM QUEIXAS NESSE MOMENTO.
NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA
# SEM ALTERAÇÃO NO EXAME FÍSICO E
OBSTETRICO.
# ORIENTO REPOUSO
ORIENTAÇÕES GERAIS ( POSSÍVEL SANGRAMENTO
ANTIGO)
ORIENTO SEGUIMENTO EM UBS - PRÉ NATAL
ORIENTAÇÕES SOBRE A GESTAÇÃO, ATENÇÃO ITU
( DISÚRIA, ODOR E COR DA URINA)
ORIENTO SOBRE A NECESSIDADE CUMPRIR OS
PRAZOS ESTABELECIDOS PELA ENFERMAGEM
PARA AS VACINAS E PARA O ACOMPANHAMENTO
PRÉ-NATAL.
ORIENTAÇÕES SOBRE DIETA RICA EM FERRO,
FRUTAS E VERDURAS, AUMENTO DA INGESTA
HÍDRICA

IG 10s03d UM
GESTA II PO I. 25 ANOS

NEGA : TABAGISMO / PASSADO ALERGICO /

COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO ANTERIOR / USO DE
DROGAS

QUEIXA DE NAUSEAS

EM USO: AF / SF

EXAMES 1 ROTINA :
VISTO E OK
ANOTAR CARTÃO
VAI FAZER USG HJ

AO EXAME: BCF 157/+

PRESCRITO: MECLIN 25 / HIDROXIDO ALUMINIO

RETORNO

GESTAÇÃO PLANEJADA, NEGA QUEIXAS ÁLGICAS,

NEGA PERDAS VAGINAIS, NEGA DISÚRIA.
NEGA HISTÓRICO DE IST`s,.

DUM: 16/12/22
DPP: 22/09/23
IG: 6+2 SEM
GESTA: II PC: 0I PN: 0 A: 0

VACINAS:
DA: 26/06/99 - 11/05/04 - 24/07/14 - 21/08/18
HEP B: 27/11/98 - 04/01/99 - 30/07/99
VTV: 25/06/99 - 07/04/20
FA: 13/02/14
COVID 19: 16/08/21 - 05/03/22

TESTES RÁPIDOS:
HIV: N/R
URINÁRIO: POLIURIA MUITO VOLUME, POLACIURIA MUITAS VEZES
EM POUCA QUANTIDADE
DISURIA,DOR NA URINA
ENURESE NÃO SEGURA A URINA,
ANURIA NÃO URINA NADA,
OLIGURIA, URINA EM POUCA QUANTIDADE HEMATÚRIA SANGUE NA
URINA
NICTURIA URINA NOTURNA,
PIURIA: PUS NA URINA

RESPIRATÓRIO: EUPNEIA RESPIRA NORMAL, APNEIA NÃO RESPIRA ,

BRADIPNEIA, TAQUIPNEIA, DISPNEIA DIFICULTADE PARA RESPIRAR,
ANOXIA DIMINUIÇÃO DE O2 NO SANGUE, CIANOSE COLORAÇÃO
AZUL DA PELE POR FALTA DE O2, CORIZA SECREÇÃO HIALINA,
EXPECTORAÇÃO SECREÇÃO DE CATARRO, EPISTAXE SAÍDA DE
SANGUE PELO NARIZ,

GÁSTRICO: DISFAGIA DOR PARA ENGOLIR,

AFAGIA NÃO PODER ENGOLIR ,
HALITOSE,
POLIDIPSIA MUITA SEDE,
INAPETÊNCIA SEM FOME,
GASTRALGIA DOR NO ESTOMAGO,
ENTERALGIA DOS NO INTESTINO,
EMESE,
HEMATÊMESE, VOMITA SANGUE
HIPEREMESE,
PIROSE,
DESIDRATAÇÃO,
DISTENÇAO,
CONSTIPAÇÃO,
MELENA SANGUE DIGERIDO NAS FEZES , HEMATEQUESE SANGUE
VIVO NAS FEZES.

CIRCULATÓRIO: HEMOSTASIA ,

TEGUMENTAR: ACROMIA: FALTA DE MELANINA, FALTA DE

PIGMENTAÇÃO;
CLOASMA: MANCHAS ESCURAS NA PELE; DERMATITE: INFLAMAÇÃO
DA PELE;
ERITEMA: VERMELHIDÃO NA PELE;
ESCORIAÇÕES: PERDA SUPERFICIAL DE TECIDOS;
FISSURA: ULCERAÇÃO DE MUCOSA;
FLICTEMA: AMPOLLLA ELEVAÇÃO DA EPIDERME, FORMANDO
PEQUENAS BOLHAS;
MÁCULA: MANCHA SEM ELEVAÇÃO
PETÉQUIAS: PEQUENAS HEMORRAGIAS PUNTIFORMES
PÚSTULA: VESÍCULA CHEIA DE PUS;
ÚLCERA: NECROSE PARCIAL DO TECIDO COM PERDA DE
SUBSTÂNCIAS;
URTICÁRIA: ERUPÇÃO ERITEMATOSA DA PELE COM COCEIRA;
PRURIDO: COCEIRA.