REQUERIMENTO DE TROCA DE CIP - ON LINE

Eu,

psicólogo (a) inscrito (a) neste Conselho sob o registro nº 05/

domiciliado(a) na Rua Bairro:

Município : CEP: Tels.:

e-mail:

Venho solicitar a substituição da Carteira provisória pela Definitiva, conforme diploma apresentado.

Desejo que os dados referente ao documento de identidade (número do documento , órgão emissor, UF e data

de expedição ) constante em minha Carteira de Identidade Profissional Definitiva, sejam aqueles constantes na

documentação de identidade apresentada nesta solicitação

Estou ciente que terei que devolver a carteira provisória no ato da retirada da carteira definitiva.

Marque caso deseja disponibilizar seus contatos no site do CRP para consulta pública:
Endereço Tel fixo Tel cel E-mail

DECLARAÇÃO DE VERACIDADE:
DECLARO, para fins de direito, sob as penas da Lei, que as informações e documentos prestados que apresento para a
inscrição de psicóloga(o) no CRP-RJ, são verdadeiros e autênticos (fiéis à verdade e condizentes com a realidade).
Fico ciente através deste documento, que a falsidade dessa declaração configura crime previsto no art. 298 e 299 do
Código Penal Brasileiro, passível de apuração na forma da Lei.

Rio de Janeiro, de de

Assinatura do(a) Psicólogo(a)