Modelo 10

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA EM IMÓVEL DE

TERCEIROS
Declaração do(a) proprietário(a) do imóvel
Modelo para solicitante maior de 18 anos de idade

Modelo
Eu,
,
Nome completo do(a) proprietário(a) do imóvel

RG , inscrito(a) no CPF
,
número do documento do(a) proprietário(a) número do documento do(a) proprietário(a)

declaro para os devidos fins que

,

10
Nome completo do(a) solicitante do Passe Escolar, maior de idade

RG , inscrito(a) no CPF
,
número do documento do(a) solicitante número do documento do(a) solicitante

reside em imóvel de minha propriedade localizado no endereço abaixo (deve ser igual ao do comprovante):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
rua / avenida / estrada / viela / nº - endereço completo do imóvel com complemento (quando houver) incluindo bairro, município e
CEP

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU, caso haja alterações da situação acima, com a
respectiva documentação comprobatória. Estou ciente também que o limite máximo de regularizações é
05 (cinco), em caso de reprovação das documentações enviadas para obter o Passe Escolar, sem considerar o
primeiro envio. Após esse limite, se não houver aprovação na 5ª tentativa, a solicitação será indeferida sem
direito a reembolso da taxa e um novo formulário deverá ser preenchido e pago novamente.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento, e de que a omissão
ou apresentação de informações e/ou documentos falsos, adulterados ou divergentes implicam o
indeferimento da solicitação sem direito ao reembolso da taxa. Caso o Passe Escolar (Meia Tarifa ou Passe
Livre) tenha sido liberado pela EMTU, implicará o cancelamento do benefício, além das medidas judiciais
cabíveis, do(a) estudante
, inscrito(a) no CPF
.
Nome completo do(a) solicitante número do documento do(a) solicitante

, de de 2024.
Município dia mês

Ciente e de acordo, assino abaixo:

Assinatura do(a) proprietário(a) igual à do RG

Identificação do(a) proprietário(a):

Nome completo: _____________________________________________________ RG:
_________________
Endereço completo: _______________________________________________________________________
E-mail(s): ________________________________________ Celular(es):
_____________________________

ATENÇÃO: Não esqueça de datar e assinar a declaração, pois será rejeitada

e um novo prazo começará a contar após a regularização.
As informações do endereço devem ser iguais ao do comprovante de residência enviado na solicitação.