DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO / TRABALHO INFORMAL

Eu, Nome completo ,

RG número do documento , inscrito(a) no CPF número do documento
, declaro que exerço atividades profissionais como:
 Autônomo
 Trabalhador informal
 Profissional liberal
na função de nome da função exercida com renda média mensal aproximada de R$ valor
bruto , e que resido com o(a) estudante Nome completo do(a) estudante
, RG número do documento do(a) estudante, inscrito(a) no CPF número do documento do(a)
estudante, no endereço Nome da rua, avenida, estrada etc. igual ao do comprovante de
residência, nº , complemento apenas se houver (apto.,
prédio, fundos), bairro nome do bairro , cidade nome do município ,
CEP número igual ao do comprovante de residência.

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU, caso haja alterações da situação acima,
com a respectiva documentação comprobatória. Estou ciente também que o limite máximo
de regularizações é 05 (cinco), em caso de reprovação das documentações enviadas para
obter o Passe Livre, sem considerar o primeiro envio. Após esse limite, se não houver
aprovação na 5ª tentativa, a solicitação será indeferida sem direito a reembolso da taxa e um novo
formulário deverá ser preenchido e pago novamente.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento, e de que
a omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos, adulterados ou
divergentes implicam o indeferimento da solicitação sem direito ao reembolso da taxa. Caso o Passe
Livre tenha sido liberado, implicará o cancelamento do benefício, além das medidas judiciais
cabíveis.

Município , dia de mês de 2023.

Ciente e de acordo, assino abaixo:

Assinatura igual à do RG
Assinatura do(a) autônomo(a) / trabalhador(a) informal / profissional liberal

ATENÇÃO: Não esqueça de colocar a data e assinar. Declaração sem data e

sem assinatura não é aceita e impede a concessão do benefício do Passe Livre.