Modelo 1

AUTODECLARAÇÃO DE BAIXA RENDA - PASSE LIVRE ESTUDANTIL

Modelo para estudante menor de 18 anos de idade

Eu, ,
Nome completo do(a) responsável pelo(a) estudante menor
RG , inscrito(a) no CPF ,
número do documento do(a) responsável número do documento do(a) responsável
responsável pelo(a) estudante ,
Nome completo do(a) estudante
RG , inscrito(a) no CPF ,
número do documento do(a) estudante número do documento do(a) estudante
declaro para fins de solicitação da gratuidade (“Passe Livre”) no transporte público metropolitano,
que sou membro de família de baixa renda, em atendimento à Resolução STM 6, de 26-02-2015, que
concede isenção integral do pagamento de tarifa aos estudantes que se enquadrem nas condições
nos termos da Lei 15.692, de 19-02-2015.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento, e de que
a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos falsos, adulterados ou divergentes
implicam o cancelamento do benefício do Passe Livre, além das medidas judiciais cabíveis, em
especial o artigo 299 do Código Penal (Decreto Lei nº 2.848/40) por dispor que é crime: “Omitir, em
documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa
ou diversa da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade
sobre o fato juridicamente relevante” e no parágrafo único, do artigo 10, do Decreto nº 83.936/79.

ORIENTAÇÕES PARA OS ESTUDANTES COM RENDA PER CAPITA / POR PESSOA IGUAL A R$ 0,00

As justificativas devem constar após a última linha da autodeclaração com explicações detalhadas:
1) Informar quem paga a mensalidade do curso (enviar comprovante/boleto) e os gastos mensais.
2) Se for bolsista de escola pública, informar nesta autodeclaração e anexar comprovante de
recebimento da bolsa.

, de de 2024.
Município dia mês

Assinatura igual à do RG do(a) responsável pelo(a) estudante

ATENÇÃO: Não esqueça de datar e assinar a declaração, pois será rejeitada

e um novo prazo começará a contar após a regularização.