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Modelo 3
Nome completo do(a) responsável pelo(a) estudante menor
RG , inscrito(a) no CPF
,
número do documento do(a) responsável número do documento do(a) responsável
responsável pelo(a) estudante
,
Nome completo do(a) estudante
RG , inscrito(a) no CPF
,
número do documento do(a) estudante número do documento do(a) estudante
declaro sob as penas das leis, que atualmente o(a) estudante possui os seguintes rendimentos:
Benefícios sociais: Outros rendimentos:
Auxílio-Brasil / Bolsa-família Aluguéis
Tarifa social Comissões
Benefício Prestação Continuada (BPC) Pensões alimentícias
Auxílio-gás Pró-labore
Identidade Jovem (ID Jovem) Investimentos (ações, poupança etc.)
Outro: _________________________ Outro: _________________________
Os rendimentos declarados acima são obtidos na maioria das vezes com a seguinte frequência:
por semana por mês eventualmente
Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU, caso haja alterações da situação acima, com
a respectiva documentação comprobatória. Estou ciente também que o limite máximo de
regularizações é 05 (cinco), em caso de reprovação das documentações enviadas para obter o
Passe Livre, sem considerar o primeiro envio. Após esse limite, se não houver aprovação na
5ª tentativa, a solicitação será indeferida sem direito a reembolso da taxa e um novo formulário deverá
ser preenchido e pago novamente.
Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento, e de que a
omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos, adulterados ou divergentes
implicam o indeferimento da solicitação sem direito ao reembolso da taxa. Caso o Passe Livre tenha
sido liberado, implicará o cancelamento do benefício, além das medidas judiciais cabíveis.
, de de 2024.
Município dia mês