Modelo 4

DECLARAÇÃO DE RENDIMENTOS NÃO SALARIAIS

Modelo para maior de 18 anos de idade
(titular ou integrante familiar)

Eu, Isabel Leite da Silva

Modelo 4
,
Nome completo do(a) responsável pelo(a) estudante menor

RG 54.169.573-3 , inscrito(a) no CPF 820.850.644/34

,
número do documento do(a) estudante número do documento do(a) estudante

declaro sob as penas das leis, que atualmente o(a) estudante possui os seguintes rendimentos:

Benefícios sociais: Outros rendimentos:

 Auxílio-Brasil / Bolsa-família  Aluguéis
 Tarifa social  Comissões
 Benefício Prestação Continuada (BPC)  Pensões alimentícias
 Auxílio-gás  Pró-labore
 Identidade Jovem (ID Jovem)  Investimentos (ações, poupança etc.)
 Outro: _________________________  Outro: _________________________
Os rendimentos declarados acima são obtidos na maioria das vezes com a seguinte frequência:
 por semana  por mês  eventualmente

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU, caso haja alterações da situação acima, com
a respectiva documentação comprobatória. Estou ciente também que o limite máximo de
regularizações é 05 (cinco), em caso de reprovação das documentações enviadas para obter o
Passe Livre, sem considerar o primeiro envio. Após esse limite, se não houver aprovação na
5ª tentativa, a solicitação será indeferida sem direito a reembolso da taxa e um novo formulário deverá
ser preenchido e pago novamente.
Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento, e de que a
omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos, adulterados ou divergentes
implicam o indeferimento da solicitação sem direito ao reembolso da taxa. Caso o Passe Livre tenha
sido liberado, implicará o cancelamento do benefício, além das medidas judiciais cabíveis.

, de de 2024.
Município dia mês

Ciente e de acordo, assino abaixo:

Assinatura igual à do RG do(a) estudante

Anexar à esta declaração os comprovantes dos rendimentos assinalados acima.

ATENÇÃO: Não esqueça de datar e assinar a declaração, pois será rejeitada

e um novo prazo começará a contar após a regularização.