DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE

RENDIMENTOS ou JUSTIFICATIVAS DE
RENDIMENTOS INFORMAIS
Modelo para o responsável pelo membro da família menor de 18 anos de idade

Eu, Natasha Itai Miyamoto , RG 41814643-3, inscrito(a) no CPF 333851728-96,

responsável pelo(a) menor de idade Manuela Miyamoto Prado Assunção, RG 57754969-8
, inscrito(a) no CPF 535632698-07, declaro sob as penas das leis, que atualmente o(a)
menor de idade, qualificado(a) acima, possui os seguintes rendimentos:
Outros rendimentos:
Benefícios sociais: ❒ Aluguéis
❒ Auxílio-Brasil / Bolsa-família ❒ Comissões
❒ Tarifa social ❒ Pensões alimentícias
❒ Benefício Prestação Continuada ❒ Pró-labore
(BPC) ❒ Auxílio-gás ❒ Investimentos (ações, poupança
❒ Identidade Jovem (ID Jovem) ❒ etc.) ❒ Outro:
Outro: _________________________
_________________________

Os rendimentos declarados acima são obtidos na maioria das vezes com a seguinte
frequência: ❒ por semana ❒ por mês ❒ eventualmente

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU, caso haja alterações da
situação acima, com a respectiva documentação comprobatória. Estou ciente também
que o limite máximo de regularizações é 05 (cinco), em caso de reprovação das
documentações enviadas para obter o Passe Livre, sem considerar o primeiro envio. Após
esse limite, se não houver aprovação na 5ª tentativa, a solicitação será indeferida sem
direito a reembolso da taxa e um novo formulário deverá ser preenchido e pago
novamente.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento,

e de que a omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos,
adulterados ou divergentes implicam o indeferimento da solicitação sem direito ao
reembolso da taxa. Caso o Passe Livre tenha sido liberado, implicará o cancelamento do
benefício, além das medidas judiciais cabíveis, do(a) estudante
Matheus Miyamoto Prado Assunção,inscrito(a) no CPF 535634298-55. Guarulhos, 07 de

fevereiro de 2023. Ciente e de acordo, assino abaixo:

Natasha Itai Miyamoto

Assinatura do(a) responsável pelo (a) menor de idade
Anexar à esta declaração os comprovantes dos rendimentos assinalados acima.

ATENÇÃO: Não esqueça de colocar a data e assinar. Declaração

sem data e sem assinatura não é aceita e impede a concessão do
benefício do Passe Livre.