DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE RENDIMENTOS ou

JUSTIFICATIVAS DE RENDIMENTOS INFORMAIS

Modelo para membro da família maior de 18 anos de idade

Eu, Nome completo do membro da família maior de idade ,

RG número do documento do(a) membro , inscrito(a) no CPF número do documento do(a) membro ,
declaro sob as penas das leis, que atualmente possuo os seguintes rendimentos:

Benefícios sociais: Outros rendimentos:

 Auxílio-Brasil / Bolsa-família  Aluguéis
 Tarifa social  Comissões
 Benefício Prestação Continuada (BPC)  Pensões alimentícias
 Auxílio-gás  Pró-labore
 Identidade Jovem (ID Jovem)  Investimentos (ações, poupança etc.)
 Outro: _________________________  Outro: _________________________

Os rendimentos declarados acima são obtidos na maioria das vezes com a seguinte frequência:
 por semana  por mês  eventualmente

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU, caso haja alterações da situação acima,
com a respectiva documentação comprobatória. Estou ciente também que o limite máximo de
regularizações é 05 (cinco), em caso de reprovação das documentações enviadas para obter o
Passe Livre, sem considerar o primeiro envio. Após esse limite, se não houver aprovação na
5ª tentativa, a solicitação será indeferida sem direito a reembolso da taxa e um novo formulário deverá
ser preenchido e pago novamente.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento, e de que
a omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos, adulterados ou divergentes
implicam o indeferimento da solicitação sem direito ao reembolso da taxa. Caso o Passe Livre tenha
sido liberado, implicará o cancelamento do benefício, além das medidas judiciais cabíveis, do(a) estudante
Nome completo do(a) estudante ,inscrito(a) no CPF nº do CPF do(a) estudante.

Município , dia de mês de 2023.

Ciente e de acordo, assino abaixo:

Assinatura igual à do RG
Assinatura do membro da família

Anexar à esta declaração os comprovantes dos rendimentos assinalados acima.

ATENÇÃO: Não esqueça de colocar a data e assinar. Declaração sem data e

sem assinatura não é aceita e impede a concessão do benefício do Passe Livre.