Este formulário do programa Novas Vidas será utilizado para:

● Requisição de licença maternidade/paternidade estendida no contexto do programa

● Requisição de inclusão de dependente no Imposto de Renda de Pessoa Física (IRPF)

● Requisição de inclusão de dependente no Plano de Saúde

Nome do(a) Declarante:

Unidade:
Matrícula:

Nome Completo:
Relação de Dependência:

Data de Nascimento:

CPF:
Sexo:
Endereço:

Nome da Mãe:

Selecione "Sim" ou "Não" nos campos à direita:

Inclusão de filho como dependente no plano de saúde

Inclusão de filho como dependente de imposto de renda

Declaro, para fins de Imposto de Renda, que as pessoas acima relacionadas são minhas
dependentes.

Declaro, ainda, que esses dependentes vivem sob a minha dependência econômica, visto não perceberem
rendimentos tributáveis ou não.
Responsabilizo-me pela exatidão e veracidade das informações declaradas, ciente de que, se falsa a
declaração, ficarei sujeito às penas da lei.

Local: ______________________________ Data: _______________________________

Assinatura: _______________________________________________________________
s são minhas

não perceberem
que, se falsa a