DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA EM IMÓVEL DE TERCEIROS

Declaração do proprietário do imóvel

Modelo para solicitante maior de 18 anos de idade

Eu, Nome completo do(a) proprietário(a) do imóvel ,

RG número do documento do(a) proprietário(a), inscrito(a) no CPF número do documento do(a) proprietário(a),
declaro para os devidos fins que Nome completo do(a) solicitante do Passe Escolar, maior de idade ,
RG número do documento do(a) solicitante, inscrito(a) no CPF número do documento do(a) solicitante,
mantém residência em imóvel de minha propriedade localizado na rua / avenida / estrada / viela / nº
endereço completo do imóvel com complemento (quando houver) incluindo bairro, município e CEP

Estou ciente de que devo informar imediatamente à EMTU, caso haja alterações da situação acima,
com a respectiva documentação comprobatória. Estou ciente também que o limite máximo de
regularizações é 05 (cinco), em caso de reprovação das documentações enviadas para obter o
Passe Escolar, sem considerar o primeiro envio. Após esse limite, se não houver aprovação na
5ª tentativa, a solicitação será indeferida sem direito a reembolso da taxa e um novo formulário deverá
ser preenchido e pago novamente.

Declaro, ainda, ser de minha responsabilidade as informações contidas neste instrumento, e de que
a omissão ou apresentação de informações e/ou documentos falsos, adulterados ou divergentes
implicam o indeferimento da solicitação sem direito ao reembolso da taxa. Caso o Passe Escolar tenha
sido liberado, implicará o cancelamento do benefício, além das medidas judiciais cabíveis, do(a) solicitante
Nome completo do(a) solicitante ,inscrito(a) no CPF nº do CPF do(a) solicitante.

Município , dia de mês de 2023.

Ciente e de acordo, assino abaixo:

Assinatura igual à do RG
Assinatura do(a) proprietário(a)

Identificação do(a) proprietário (a):

Nome completo: ______________________________________________ RG _________________
Endereço completo: _______________________________________________________________
E-mail(s): ________________________________________________________________________
Celular(es): ______________________________________________________________________

ATENÇÃO: Não esqueça de colocar a data e assinar. Declaração sem data e sem
assinatura não é aceita e impede a concessão do benefício do Passe Escolar.
As informações do endereço devem ser iguais ao do comprovante de residência enviado na solicitação.