RIBAS DO RIO PARDO (MS)

Nº SUZANO PÁGINA
ÁREA GERAL
ENGENHARIA DE SEGURANÇA – PROJETO CERRADO 2298-0000-IM-306-50026 1/1
Nº CONTRATADA REV.
PERMISSÃO PARA TRABALHO MF-G-14 0

EPCISTA / CONTRATADA/ SUBCONTRATADA: N° DA PT: Nº APR: DATA / HORA:

( ) CONTROLE DE ENERGIAS
( ) TRABALHOS SOBRE TELHADOS
( ) TRABALHO À QUENTE
( ) TRABALHO EM ALTURA SUPERIOR A 2,0 METROS
( ) TRABALHOS COM LIXADEIRA / ESMERILHADEIRA
( ) TRABALHO COM SOLDA E MAÇARICO
( ) IÇAMENTO E MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS
( ) TRABALHOS COM SISTEMAS / PRODUTOS QUÍMICOS PERIGOSOS
( ) ESCAVAÇÃO, PERFURAÇÃO EM SOLOS, PISOS E PAREDES
( ) TRABALHOS EM ESPAÇOS CONFINADOS
( ) TRABALHOS EM INSTALAÇÕES ELÉTRICAS
( ) TRABALHOS EM REDES DE ALTA TENSÃO
( ) TRABALHOS COM FONTES RADIOATIVAS
( ) ESCAVAÇÃO, PERFURAÇÃO EM SOLOS, PISOS E PAREDES
( ) OUTRAS MEDIDAS DE CONTROLE NECESSÁRIAS

N.º REGISTRO NOMES DOS TRABALHADORES

(completo e legível) ASSINATURAS
NOME EMPREITEIRA

ESTA RELAÇÃO DEVERÁ SER FIXADA EM LOCAL VISÍVEL, JUNTO COM A PERMISSÃO PARA
TRABALHO (PT), ONDE ESTÃO SENDO REALIZADAS AS ATIVIDADES.
RESPONSÁVEL PELAS ATIVIDADES (CONTRATADA): TELEFONE:

NOME: ________________________________________ MATRÍCULA: _______________________ RÁDIO:

ASSINATURA: _____________________________________________________________________