Captulo 9

Hematria
Luiz Augusto Bendhack* Edson Luiz Moreira

Hematria sempre um sinal clnico importante, pois, independentemente de sua intensidade, muitas vezes a nica evidncia de doena do trato urinrio. Cerca de 5% a 20% dos portadores de hematria microscpica assintomtica apresentam alguma afeco urolgica clinicamente relevante. Desse total, cerca de 13% tem algum tipo de neoplasia geniturinria. A ocorrncia de hematria deve merecer ateno adequada, com investigao no sentido de definir causa e sede, possibilitando o diagnstico oportuno da enfermidade bsica. Sabese que as causas mais frequntes de hematria so as neoplasias, litase e infeces; todavia inmeras outras doenas tambm podem apresentar hematria como evidncia clnica de sua presena.

Hematria microscpica assintomtica - Freqentemente observada em clnica, embora nem sempre seja devidamente valorizada. Deve ser lembrado, todavia, que uma investigao mais acurada permite se chegar ao diagnstico etiolgico em 50% dos casos. At mesmo neoplasias vesicais foram diagnosticadas a partir da avaliao criteriosa da hematria microscpica assintomtica. Hematria inexplicvel, essencial ou idioptica - Apesar de investigao apropriada, no se consegue determinar seu fator etiolgico, com incidncia variando entre 5% e 10% de todas as hematrias. Falsa hematria - Colorao avermelhada da urina pode ser atribuda a pigmentos provenientes do prprio organismo (hemoglobina, mioglobina, porfirina) ou adio de sangue na urina, aps a sua emisso.

Classificao
n macroscpica (identificvel a olho nu) n microscpica, definida como a presena de > 3 hemcias por campo (aumento de 400X), aps a urina ser centrifugada. Clinicamente, a hematria classificada em inicial, terminal ou total. Embora grosseira, essa avaliao permite relacionar a hematria inicial a um possvel sangramento proveniente da uretra; a hematria terminal corresponde origem em colo vesical ou uretra posterior, enquanto a forma total significa sangramento originrio da bexiga ou do trato alto. Para sua verificao usamos a clssica prova dos trs clices. O local exato do sangramento, no entanto, deve ser determinado com maior preciso atravs de exames mais detalhados. Tambm podemos dividir a hematria em sintomtica e assintomtica. Na primeira, o conjunto de sinais e sintomas que acompanha o sangramento permite, em muitas vezes, estabelecer uma suposio diagnstica da doena bsica. Na hematria assintomtica, micro ou macroscpica, a inexistncia de qualquer outra manifestao clnica costuma oferecer dificuldades para a identificao da condio etiolgica.

Investigao diagnstica
Devemos confirmar a existncia real da hematria verdadeira por exame microscpico do sedimento urinrio. Algumas causas de alterao da cor da urina esto listadas na tabela 1. Existe a possibilidade de a hematria decorrer de exerccios fsicos, ou, na mulher, estar relacionada a menstruao ou a outro tipo de sangramento vaginal.

Anamnese e exame fsico

O uso de anticoagulantes no afasta a possibilidade de existir doena bsica como causa verdadeira de hematria. Exame fsico deve avaliar a presena de hipertenso arterial, alteraes de ritmo cardaco, petquias, edema etc. O aparelho urinrio em particular deve ser examinado cuidadosamente, no dispensando o toque retal, exame da genitlia e a inspeo do meato uretral, especialmente em mulheres. A microscopia do sedimento urinrio fundamental, pois a verificao simultnea de cilindros hemticos ou granulosos leva hiptese de origem parenquimatosa. A pesquisa da morfologia das hemcias pode ser til na definio de seu local de provenincia, pois as chamadas hemcias dismrficas so originadas de afeces glomerulares em 96% dos casos, enquanto o sangramento proveniente da via excretora apresenta, quase sempre, hemcias ntegras.
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A urocultura indispensvel, pois a associao entre hematria e infeco do trato urinrio freqente. Estudos sorolgicos e da coagulao esto indicados em determinados casos.

procedimento de pequeno risco, desde que sejam utilizados dispositivos apropriados.

Etiologia
Embora cada caso possa apresentar caractersticas prprias, podemos usar como referncia o algoritmo exposto na figura 1. Causas de hematria - A tabela 2 relaciona as possveis causas de hematria. Cerca de 20% dos pacientes com hematria macroscpica apresentam alguma forma de neoplasia, sendo a mais comum o cncer da bexiga; 25% infeco urinria e 20% litase urinria. H tambm a possibilidade de mais de um local de sangramento, o que ocorre em 10% dos casos.

Avaliao por mtodos de imagem

A urografia excretora continua sendo o exame de eleio para a definio etiolgica da hematria; a combinao da radiografia simples do aparelho urinrio ao exame ultrasonogrfico tambm de utilidade na fase inicial da investigao. Outros mtodos, como a tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica, so usados ocasionalmente. A arteriografia renal pode ser necessria quando os ou-

Tabela

CAUSAS COMUNS DE URINA COM COLORAO AVERMELHADA

Hematria Hemoglobinria Mioglobinria Pigmentos alimentares

Tabela

CAUSAS DE HEMATRIA

t Hematolgicas Coagulopatias Hemoglobinopatias de clulas falciformes t Renais Doenas glomerulares Infecciosas (pielonefrites, tuberculose, leptospirose, nefrites virais) Malformaes (csticas ou vasculares) Neoplasias Isqumicas (embolia, necrose cortical ou papilar, trombose venosa ou arterial) Trauma Hipersensibilidade (vasculite, nefrite alrgica) t Ps-renais Mecnicas (litase, obstruo, refluxo vesicoureteral, corpo estranho) Inflamatrias (periureterites, cistites, prostatites, epididimites, uretrites) Neoplasias Endometriose Hiperplasia da prstata Ps-exerccio fsico t Falsa hematria Sangramento vaginal artificial (simulao) Pigmentria (porfirina, hemoglobina, mioglobina, alimentos, medicamentos)
Adaptada de J.G. Abuelo.

tros exames so insuficientes para o diagnstico de leses renais de pequena dimenso como, por exemplo, fstula arteriovenosa.

Exame endoscpico
A uretrocistoscopia quase sempre realizada durante a vigncia da hematria macroscpica, devendo ser feita enquanto o sangramento estiver presente. Por isso, muitas vezes sua indicao se antecipa a outros exames. A ejaculao hemtica por um dos meatos ureterais define a provenincia de um hemitrato superior. Quando o trato inferior mostra-se normal, cabe a eventual indicao de ureteropielografia e/ou ureterorrenoscopia, com coleta de amostras de urina.

Citologia urinria
O estudo citolgico da urina pelo mtodo de Papanicolaou deve ser realizado com urina recm-emitida. Costuma ser positivo em casos de cncer do urotlio, principalmente quando o grau histolgico mostra pouca diferenciao, ou nos casos de carcinoma in situ.

Bipsia renal
A indicao de bipsia renal para definio de causa de hematria controversa. Para alguns autores, a bipsia pouco ou nada acrescentar ao tratamento ou ao prognstico da doena, a menos que exista hipertenso arterial, reduo do clearance de creatinina ou proteinria importante. A bipsia renal percutnea poder ser considerada um

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Figura

Algoritmo para a avalio de hematria em adultos (adaptado de Benson e Brewer).

TAC = Tomografia axial computadorizada; UEV = urografia endovenosa. GUIA PRTICO DE UROLOGIA

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Hematria de causa desconhecida

A incidncia de sangramento inexplicvel varia entre 5% a 20%. Em pacientes acima de 40 anos importante que se proceda a investigao acurada, devido a alta possibilidade de existncia de alguma forma de neoplasia. Cerca de 10% dos pacientes apresentam pequenas malformaes vasculares como discretas reas de infarto, vasculites ou varizes. Na hematria microscpica assintomtica, recomenda-se seguimento com exames peridicos.

cpio, e, com o evacuador de Ellik e/ou seringa de Toomey, so retirados os cogulos, seguida da eletrocoagulao do(s) ponto(s) sangrante(s).

Sangramento importante do trato urinrio superior

Exame cistoscpio para determinar com certeza o lado do sangramento, seguido de urografia e ultra-sonografia. Se no houver definio de sua causa, indica-se arteriografia e/ ou venografia. No estudo arteriogrfico, aps localizar o ponto sangrante, pode ser realizada a embolizao do ramo arterial correspondente. A indicao de cirurgia exploradora excepcional.

Conduta teraputica
A hematria deve ser considerada como manifestao de alguma doena e o tratamento deve ser direcionado para esta enfermidade bsica. Na tabela 3 esto mencionadas algumas situaes especiais relacionadas ao sexo e ao grupo etrio.

Cistite hemorrgica
A cistite actnica hemorrgica ocorre em 10% dos pacientes que receberam irradiao plvica. Atualmente, tm-se visto com maior freqncia casos de cistite hemorrgica psquimioterapia (ciclofosfamida etc.). Conduta: nos casos mais simples: repouso, drenagem vesical com irrigao salina e eventual reposio de sangue. quando h formao de cogulos: cistoscopia, remoo dos mesmos e eletrofulgurao dos pontos sangrantes, seguida por drenagem com sonda Foley de 3 vias e irrigao com soluo salina. na persistncia do sangramento, instilao de soluo de sulfato de alumnio a 1%, em gua destilada. Se ainda persistir sangramento significativo, instilao de soluo de formalina a 1% (formaldedo a 0,38%), depois de verificada a integridade da bexiga (cistografia) e definida a ausncia de refluxo vesicoureteral. A instilao feita sob anestesia, aps remoo dos cogulos vesicais. Aps trs minutos, a soluo de formalina drenada por gravidade e novamente instilada at ser completado o total de 1.000 ml. Ao final, fazse a lavagem da bexiga com gua destilada. em ltima instncia, eventualmente h indicao do ureterostomia cutnea ou nefrostomia.

Tabela

HEMATRIA ESTRATIFICADA POR GRUPOS ETRIOS E SEXO Glomerulopatias Infeco do trato urinrio Anomalias congnitas Infeco do trato urinrio Cncer da bexiga Litase urinria Infeco do trato urinrio Cncer da bexiga Litase urinria Infeco do trato urinrio Cncer da bexiga Infeco do trato urinrio Hiperplasia prosttica Cncer de bexiga

0 a 20 anos

20 a 40 anos

40 a 60 anos

> 60 anos (feminino) > 60 anos (masculino)

Hematria profusa
Sangramento mais intenso requer pronta e eficiente atuao para seu controle. Desde que as condies clnicas do paciente permitam, indica-se a cistoscopia para definir o lado do sangramento e/ou proceder a remoo de cogulos intravesicais e, se necessrio, eletrocoagular leses sangrantes de bexiga. Na seqncia, indica-se urografia excretora, ultrasonografia ou eventualmente arteriografia (complementada ou no com embolizao). Enquanto tais exames esto sendo realizados, so procedidos os estudos de coagulao. A interveno cirrgica para o controle do sangramento de indicao excepcional.

Hematria por traumatismo

O sangramento urinrio em paciente traumatizado requer investigao radiolgica imediata. O trato urinrio pode ser avaliado pela uretrografia retrgada (uretra), cistografia (bexiga) e urografia endovenosa (rins e ureteres). Na suspeita de leso de uretra, a uretrografia retrgrada deve ser feita antes de qualquer instrumentao. Se houver ruptura de uretra, indica-se a cistostomia, com reavaliao trs meses depois. Na suspeita de leso vesical, a cistografia pode confirm-la, com indicao quase sempre de correo cirrgica. Nos traumatismos de trato superior, impe-se a urografia excretora desde que as condies clnicas do paciente o

Tamponamento vesical por cogulos

Drenagem com irrigao atravs de sonda uretral calibrosa. Em caso de falha, utiliza-se a camisa do ressectos-

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permitam. A atitude teraputica fica na dependncia da extenso e da qualidade do trauma (aberto ou fechado).

Hematria associada ao uso de anticoagulantes

A hematria ocorre em 5% a 10% dos pacientes em uso de anticoagulantes, embora muitas vezes o estudo de coagulao se mostre normal. Devemos lembrar que 25% desses pacientes apresentam como causa bsica do sangramento algum tipo de neoplasia urogenital. O sangramento no deve ser simplesmente atribudo ao uso de anticoagulante, sendo recomendvel a investigao diagnstica anteriormente referida.

Hemofilia - Causada pela def icincia congnita de Fator IX ou, principalmente, de Fator VIII. Cerca de 30% dos hemoflicos apresentam hematria, alguns com sangramento intenso, podendo ocorrer bloqueio ureteral por cogulos. O tratamento consiste na transfuso de plasma fresco e/ou de crioprecipitado. Coagulao intravascular disseminada - Pode ser causada por sepse, metstases, doena heptica, complicaes obsttricas, trauma severo ou queimaduras extensas. Fibrinlise primria - Consiste na destruio de fibrina sem outro distrbio da coagulao, porm extremamente rara. Pode ocorrer em pacientes com cncer de prstata e em procedimentos que utilizam circulao extracorprea. O tratamento consiste na administrao de cido epsilonaminocaprico (6 a 12 g/dia) associado heparina quando h concomitncia de tromboembolia.

Hematria primria benigna

uma sndrome com hematria macro ou microscpica, quase sempre recorrente, mas com investigao diagnstica negativa. A bipsia renal no apresenta alteraes histopatolgicas significativas, a no ser glomerulonefrite mesangial proliferativa ou presena de hemcias na luz tubular. No se justifica investigao mais agressiva neste tipo de hematria, pois a evoluo clnica benigna. O mesmo se aplica chamada doena de Berger, caracterizada pela presena de depsitos proeminentes de IgA na regio mesangial e por evoluo clnica tambm favorvel.

Hematria em sndromes falcmicas

A ocorrncia de hematria em pacientes com hemoglobinaS implica srio desafio diagnstico e teraputico. Primeiramente, h necessidade de determinar se a hematria incidental ou se est realmente relacionada hemoglobina-S (necrose papilar renal). Por ser afeco muito comum em pacientes da raa negra, sobretudo entre 20 e 40 anos de idade, seu diagnstico deve ser considerado sempre que ocorrer hematria micro ou macroscpica neste grupo, mesmo que se deva investigar outra possvel causa de sangramento. O diagnstico estabelecido pela presena de hemoglobina-S por meio de eletroforese. O tratamento consiste em repouso, alcalinizao da urina, hidratao, antibiticos e eventual transfuso. Ocasionalmente, uso de cido epsilonaminocaprico.

Hematria por coagulopatias

Embora qualquer coagulopatia possa ser acompanhada de hematria, as causas mais comuns so: Trombocitopenia - O sangramento urinrio ocorre com contagens de plaquetas abaixo de 50.000/ml. A diminuio da produo de plaquetas pela medula ssea pode ser devida ao de drogas (quimioterpicos, diurticos, tiazdicos, estrgenos) ou pode ser induzida por neoplasias.

Bibliografia recomendada
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