DENTSTICA MINIMAMENTE INVASIVA: PLSTICA DENTAL

CONSERVATIVE DENTISTRY: DENTAL PLASTIC

Karen Vellasco 2 Inger Campos 1 Thalyta Dos Reis Furlani Zouain-Ferreira 3 Roberta Tarkany Basting
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RESUMO
Para restaurar dentes anteriores, deve-se analisar sua relao com os dentes vizinhos e antagnicos, com o periodonto e demais estruturas bucais e faciais circundantes. No caso clnico apresentado, a jovem paciente possua diastema interincisivos centrais superiores, agenesia do elemento 12 e o elemento 22 conide, mostrando-se extremamente retrada e constrangida ao sorrir. Optou-se pela realizao de procedimentos diretos combinando-se compsitos microparticulados e microhbridos. Esta tcnica bastante conservativa, alm de apresentar menor custo e resultado esttico satisfatrio. Procedimentos dessa natureza implicam em mudanas esttico-funcionais e tambm psico-sociais, o que denota Dentstica atual uma abordagem mais holstica do ser humano. Descritores: Plstica Dental; Diastemas

INTRODUO
Tratamentos estticos em Odontologia tm se tornado rotineiros devido ao crescente interesse dos pacientes por procedimentos que influenciam sua autoimagem, vaidade e aceitao social. Para que se consiga sucesso em reabilitaes estticas, deve-se considerar que, apesar da objetividade atribuda aos conceitos e normas estticas, o que cosmeticamente agradvel ao profissional pode ser inversamente satisfatrio ao paciente. Assim sendo, a subjetividade da esttica deve ser valorizada. Entretanto, algumas anomalias podem alterar a aparncia dos sorrisos tais como: diastemas, anodontias e dentes conides. Diastemas podem ser definidos como a ausncia de contato entre dois ou mais dentes consecutivos. A visualizao deste espao entre os incisivos centrais superiores, na fase de dentio mista, pode ser causa de preocupao para o paciente, pais ou responsveis; entretanto, muitas vezes corrigido naturalmente ao final da dentio mista. Na dentio permanente, um diastema em uma regio to visvel desagradvel sob o ponto de vista esttico e psicolgico para alguns; entretanto, funcionalmente reduz pouco ou nada a eficincia mastigatria. A anodontia parcial verdadeira de um ou mais dentes uma condio bastante comum. Os incisivos laterais permanentes superiores so elementos que

Mestranda em Dentstica Restauradora CPO So Leopoldo Mandic - Campinas Mestre e Doutora FOP - UNICAMP; Coordenadora da Disciplina de Dentstica Restauradora - FO-UNESA. Mestre e Doutora FOP - UNICAMP; Ps-doutora FORP-USP; Coordenadora da Disciplina de Dentstica Restauradora e do Curso de Mestrado e Especializao em Dentstica CPO So Leopoldo Mandic - Campinas.

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esto comumente ausentes, muitas vezes em ambos os lados da arcada, causando grande transtorno para a ocluso em desenvolvimento. Tal condio, no rara, pode estar associada a anomalias sistmicas ou a fatores hereditrios. Quando o incisivo lateral se encontra com tamanho inferior ao normal, Neville o classifica como lateral conide ou microdontia isolada, condio que tambm no incomum. A coroa normalmente apresenta-se em forma de cone sobre uma raiz geralmente de comprimento normal. O dimetro mesio-distal reduzido e as superfcies proximais convergem para borda incisal. O objetivo deste trabalho foi reabilitar esteticamente o sorriso de uma paciente jovem que apresentava diastema entre os incisivos centrais superiores, ausncia de um incisivo lateral superior permanente e o outro conide, realizandose a plstica dental de forma pouco invasiva e com o uso de restauraes adesivas diretas.

REVISO DE LITERATURA
Os diastemas em dentes anteriores ocorrem em 97% dos casos entre os incisivos centrais superiores e podem ser considerados uma condio normal, uma vez que esto separados pela sutura palatina mediana.4 Tanaka, afirma que o freio labial um dos agentes etiolgicos na formao e manuteno do diastema na dentio permanente. Em alguns pacientes, o freio apresenta-se firme, tenaz e forte atuando como barreira para a migrao mesial dos incisivos durante a erupo, mantendo um considervel diastema.5 Alem do freio labial, existem outros fatores causadores de diastemas, tais como: microdontias, macrodontias, dentes supranumerrios (especialmente os mesiodens), incisivo lateral conide, agenesia do incisivo lateral, cisto na regio da linha mdia, hbitos como a suco do dedo, interposio lingual e labial, malformaes dentrias, condies patolgicas, hereditariedade e coalescncia imperfeita do septo interdentrio.6 Dentre todas as regies da cavidade bucal, a dos incisivos laterais superiores constitui rea de grande risco embriolgico em virtude de ser local de fuso dos processos da face. Grande nmero de malformaes pode ocorrer nesta rea, como: fenda labial, fenda palatina, cisto glbulo maxilar, anodontia, dentes supranumerrios (dens invaginitus), cspide em garra (talon cusp) dentes com coroa em forma de p (shoved shaped), dentes coniformes (peg shaped) e a presena de sulco radicular.7

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Uma variedade de enfermidades de ordem geral pode levar ausncia congnita de dentes. Encontramse citadas na literatura deficincias nutricionais e doenas infectocontagiosas da infncia sendo responsabilizadas como possveis causas dessas anomalias de nmero. Alteraes maternas que afetem a vida intra-uterina, traumas durante o parto ou at mesmo alteraes nutricionais da me durante o perodo gestacional so citadas como causas potenciais. Dentre os fatores de ordem local, so citadas inflamaes agudas e crnicas, tumores do tipo sarcoma e odontoma, cistos foliculares e radiao X, muito utilizada em tratamentos com terapia de radiao. Causas idiopticas tambm so descritas e podem levar a destruio do germe dental. Todos os fatores descritos podem ocorrer em fase bem precoce e tm caractersticas irreversveis.8 Shafer8 encara a agenesia congnita de incisivos laterais permanentes (ACILP) como um sistema polignico autossmico dominante com predominncia incompleta e expresso varivel, ou seja, o indivduo que possui tais genes pode ou no apresentar manifestaes clnicas, variando desde uma simples diminuio no dimetro mesio-distal at a ausncia completa desse elemento. Aps um correto diagnstico, deve-se esperar at a dentio permanente para que se inicie o tratamento definitivo. Basicamente existem dois tipos de tratamento para essa situao: o fechamento do espao edntulo com tratamento ortodntico e remodelamento, ou a reconstituio prottica dos elementos ausentes, acompanhadas ou no da necessidade de obteno de espao ortodonticamente.9 A Dentstica deve, sempre que necessrio auxiliar o tratamento ortodntico e vice-versa. Quando a escolha for o remodelamento, pode ser feito atravs de procedimentos diretos ou indiretos. Os primeiros so procedimentos minimamente invasivos, de baixo custo e rpidos, pois no necessitam de fase laboratorial. Entretanto, o sucesso depende diretamente do material, da tcnica e da habilidade do profissional.9 As resinas compostas so uma combinao de partculas inorgnicas unidas quimicamente a uma matriz de acrilatos destinadas a restauraes diretas estticas. Seguindo uma srie de classificaes, as resinas podem ser divididas de acordo com o tamanho das partculas em: partculas finas ou pequenas, micropartculas, hbridas e as macroparticulada.10 Baratieri11 afirma que, embora as resinas de micropartculas, em geral no sejam to resistentes a impactos quanto s resinas microhbridas e por isso no sejam usualmente recomendadas para

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restauraes de ngulos incisais, mesmo assim, continuase preferindo, para os casos mais difceis, fazer uma associao das mesmas com as resinas microhbridas. As resinas microparticuladas so usadas para reproduzir o esmalte vestibular e as suas caractersticas de lisura, brilho e transparncia. Resinas de diferentes fabricantes podem ser utilizadas em uma mesma restaurao, sem que ocorram prejuzos aparentes ao longo dos anos.11

CASO CLNICO
Paciente do sexo feminino, 13 anos de idade foi atendida no curso de Atualizao de Sade e Esttica em Dentstica na UNESA. Foram diagnosticados anodontia do elemento 12, diastema entre os elementos 11 e 21 e o elemento 22 conide. A paciente sentia-se profundamente incomodada com a forma e a disposio de seus dentes e mostrava-se retrada e constrangida ao sorrir (Figura 1).

Figura1. Sorriso inicial da paciente

Para melhor estudo do caso, a paciente foi moldada e um modelo foi confeccionado em gesso tipo III (pedra). Em casos como este, a etapa de escolha da cor essencial. Antes da confeco de cada restaurao, foi feito um ensaio restaurador com resinas testes na prpria cavidade bucal da paciente, no qual as cores foram mapeadas. Para todos os dentes transformados, utilizouse a resina microhbrida Charisma OA2 (Kulzer) para a camada palatina e tero cervical da vestibular. Nos teros mdio e incisal da vestibular, optou-se pela Suprafill B1 (SSWhite) e uma ltima e fina camada de resina microparticulada Durafill A2 (Kulzer), o que conferiu um timo polimento restaurao. O objetivo da resina opaca foi mimetizar a poro da dentina, a mais translcida,

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Suprafill, a regio do esmalte, e a microparticulada proporcionar o brilho desejado (Figura 2).

Figura 2. Esquema do mapeamento das resinas empregadas

Aps o mapeamento das cores em todos os casos, a etapa restauradora propriamente dita foi realizada. Foram feitos pequenos desgastes, em esmalte, no elemento 13, utilizando-se ponta diamantada nmero 2135F. Foi utilizado um isolamento relativo modificado, com espandex, sugador de saliva, roletes de algodo e gaze sobre a lngua. Foi feito o condicionamento com cido fosfrico a 37%, por 30 segundos, uma vez que apenas o esmalte foi condicionado, aps a lavagem por um minuto, aplicou-se o sistema adesivo Single Bond (3M) de acordo com as instrues do fabricante. Em seguida, a restaurao definitiva foi realizada em pequenos incrementos, proporcionando assim a transformao esttica caracterizada como plstica dental. Para confeccionar a face palatina, utilizou-se uma fita de polister apoiada no dedo indicador. Foi realizado o fechamento do diastema entre os elementos 11 e 21. Em seguida, realizou-se a transformao do lateral conide, conferindo ao dente a anatomia apropriada. Um pequeno diastema foi mantido entre os elementos 22 e 23, uma vez que o elemento 23 no se encontrava totalmente erupcionado. Por ltimo, realizou-se a transformao do canino superior (elemento 13) em incisivo lateral. Este foi o nico caso em que foi preciso fazer um pequeno desgaste de estrutura dental, em esmalte, na ponta da cspide do canino, para que este tivesse um tamanho proporcional ao seu homlogo. O

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ngulo msio-incisal foi recoberto com resina para que o mesmo tomasse a forma caracterstica de um incisivo lateral (Figura 3).

Figura 3. Sorriso final da paciente

Para o acabamento, foram utilizadas pontas diamantadas de diversos formatos (KG Sorensen), tiras de lixa para acabamento de resina (3M) nas interproximais, discos Sof Lex Pop On (3M) em todas as cores (granulaes) de azul, sendo que as menores granulaes serviram para o polimento final. Tambm foram utilizados pasta para polimento Profill (SSWhite) e discos de feltro (Kota). Podemos comparar o sorriso inicial e final da paciente na Figura 4.

Figura 4. Comparao do sorriso inicial e final da paciente

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DISCUSSO
A esttica um conceito subjetivo e varia de acordo com a poca e a regio em que as pessoas vivem. Alm dos critrios subjetivos, deve-se adotar critrios objetivos para restaurar dentes anteriores, analisando-se a relao com os dentes vizinhos e antagnicos, com o periodonto e com as demais estruturas bucais e faciais circundantes.12 No caso relatado, a paciente no apresentava uma linha de sorriso muito alta, ou seja, a faixa de tecido gengival no ficava exposta ao sorrir, favorecendo muito a esttica. Assim sendo, no foi necessria uma interveno cirrgica para alinhar as margens gengivais que no se apresentavam muito simtricas, visto que a paciente possua agenesia de um dos laterais superiores e o outro lateral era conide. Segundo Miller13, quando o paciente tem um sorriso alto expondo uma maior faixa de tecido gengival, conhecido como gumming smile, a esttica do sorriso no pode ser considerada satisfatria, a no ser que procedimentos periodontais sejam empregados. Entretanto, pde-se perceber que o planejamento da esttica periodontal, mesmo em casos de falta de alinhamento das margens gengivais deve ser considerado individualmente. O plano de tratamento foi definido apenas com a fase restauradora, uma vez que a paciente encontravase com o meio bucal adequado no que se refere presena das doenas crie e periodontal. A etapa restauradora poderia ter sido feita com procedimentos diretos ou indiretos. Como se tratava de uma paciente jovem e que tinha um baixo poder aquisitivo, os procedimentos diretos, por serem minimamente invasivos e de menor custo, foram preferidos e realizados com resina composta. Durante a confeco das restauraes, foi utilizado apenas o isolamento relativo, pois segundo Baratieri14, o isolamento do campo poder ser feito de forma relativa com auxlio de um expansor horizontal de lbios, fios retratores sem medicamentos, roletes de algodo, absorventes salivares especiais e um sugador de saliva em alta potncia, ou de forma absoluta com dique de borracha. O dique de borracha, embora, geralmente possibilite um melhor campo de viso e trabalho, pode dificultar o trabalho nos casos em que vrios dentes esto sendo facetados. Portanto, optamos pela utilizao do isolamento relativo modificado, principalmente porque se tratavam de dentes anteriores superiores em que esta tcnica extremamente vivel, e conseguimos um campo praticamente livre de umidade.

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O caso clnico descrito ressalta a importncia dos procedimentos restauradores diretos. Estes apresentam menor custo em relao s restauraes indiretas, maior facilidade de execuo, esttica favorvel e principalmente, preservam estrutura dental sadia. Segundo Murdoch-Kinch & Mc Lean 15 , os materiais adesivos tornaram possvel a preservao de estrutura dental sadia, utilizando-se preparos minimamente invasivos, uma vez que eles no requerem retenes mecnicas.

CONSIDERAES FINAIS
A plstica dental uma excelente alternativa para pacientes com agenesias localizadas, alteraes de forma, tamanho, cor e textura. Pode ser realizada atravs de procedimentos diretos ou indiretos. Neste caso, optouse por procedimentos adesivos diretos minimamente invasivos, por se tratar de uma paciente jovem e os mesmos preservarem estrutura dental sadia, apresentarem menor custo e proporcionarem satisfatrios resultados estticos. Procedimentos diretos exigem sobremaneira cuidados com a tcnica e certa habilidade do profissional. Por esse motivo moldagens prvias e resinas-teste so aconselhveis. A maior compensao pelo esforo em conseguir uma boa esttica foi presenciar a alegria da paciente a se ver no espelho. Ela, que antes era retrada, mostrou-se mais expansiva e sorridente ao final do tratamento, o que evidencia que esttica sade.

ABSTRACT
Aesthetic is something personal that changes with time and place. In order to do anterior teeth restorations, their relation with their antagonist and adjacent teeth, with the periodontal tissue and with other oral and facial structures, should be analysed. Dental plastic has been considered an excellent alternative for patients with local agenesis, dental shape and texture alterations. In a clinical case, a young patient had superior central inter-incisive diastema, agenesis of the element 12; and, the element 22 was peg-shaped. Therefore, she was extremely embarrassed and shy when she smiled. We opted to do direct procedures, with a combination of micro-filled and micro-hybrid composites. This method is very conservative, and presents the lowest cost and a satisfactory aesthetic result. Procedures of this nature can make aesthetic, functional, psychological, and social changes, giving the modern cosmetic dentistry a holistic approach of the human being. Key words: Dental plastic; Diastema

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REFERNCIAS
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