IV NERVO

Módulo: Ortóptica III

Aula: Paresias do IV Nervo (Troclear)

Professora : Viviam Secin

Pós-graduação em
Ortóptica e Ciências da Visão
 NERVO TROCLEAR (IV nervo craniano)

Origem: Mesencéfalo

Inervação: músculo oblíquo superior (contralateral)

Função: abdução, intorção e depressão do olho

 NERVO TROCLEAR (IV nervo craniano)

Origem: Tegmento do mesencéfalo ao

nível do colículo inferior.

Núcleo: se localiza ventralmente ao

aqueduto cerebral e se associa ao
Fascículo Longitudinal Medial , permitindo
a comunicação com vários núcleos do
tronco cerebral.

http://what-when-how.com/neuroscience/the-cranial-nerves-organization-of-the-central-nervous-system-part-4/
 NERVO TROCLEAR (IV nervo craniano)
Dorsal

Fibras eferentes: se dirigem dorsalmente ao

redor do aqueduto cerebral.

Decussação das fibras eferentes: no véu

Mesencéfalo
medular superior e emergência na face
dorsal do tronco cerebral, abaixo do colículo
inferior contralateral, sendo o trajeto
intracraniano mais longo.

Ventral
http://atmeds.blogspot.com.br/2014/06/trochlear-nerve-cranial-nerve-iv4.html
NERVO TROCLEAR (IV nervo craniano)

Nervo troclear possui um

componente somático que
inerva o músculo oblíquo
superior da órbita
contralateral.

http://what-when-how.com/neuroscience/the-cranial-nerves-organization-of-the-central-nervous-system-part-4/
 Paresia do Nervo Troclear

Von Noorden (1996:411)

É a forma mais comum de estrabismo paralítico.

1986 - Estudo em 270 pacientes com paralisia de OS: - Congênita (39,5%)

- Traumática (34%)
- Idiopática (23,2%)
- Neurológica (2,9%).
 PARESIA DO NERVO TROCLEAR - FATORES CAUSAIS

- Congênita: pode estar associada a outras anomalias congênitas

(Ex: Tendão laxo, Craniosinostoses, etc.).

- Adquirida: por traumas na cabeça e cervicais , por acidentes vasculares

encefálicos, tumores, aneurismas, etc.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
 Paralisia Congênita do M. Oblíquo Superior

Gama, 2016 (p.179)

- Supostas paralisias congênitas do OS podem na realidade ser

causadas por anomalias primárias estruturais do tendão (mais
longo e mais laxo) e não por causas inervacionais.

-É frequente a hipoplasia do andar médio da face homolateral ao

torcicolo.

https://www.healio.com/ophthalmology/journals/jpos
/1995-5-32-3/%7Bcb233332-77c8-4b3d-add7-
38ca3db944d2%7D/facial-asymmetry-and-tendon-
laxity-in-superior-oblique-palsy
 Paresia do Nervo Troclear

Aspectos clínicos

1. Limitação do músculo Oblíquo Superior afetado,

podendo ser uni ou bilateral.

2. Desequilíbrio tônico entre os músculos

cicloverticais do olho afetado, com combinação
de desalinhamentos vertical, horizontal e
torcional.

https://www.studyblue.com/notes/note/n/dr-baugh-eye-movements-review/deck/9911056
Paresia do Nervo Troclear: aspectos clínicos

3. Desenvolve hiperfunção do antagonista direto

Oblíquo Inferior, levando a:

- Hipertropia e Extorção do olho afetado

- Desequilíbrio horizontal em padrão V.

https://www.studyblue.com/notes/note/n/dr-baugh-eye-movements-review/deck/9911056
Paresia do Nervo Troclear: aspectos clínicos

DESEQUILÍBRIO HORIZONTAL EM PADRÃO V

Paresia bilateral congênita de OS

http://www.ophthnotes.com/bilateral-congenital-superior-oblique-palsy-with-intermittent-v-exotropia/24798-500x500-2/
Paresia do Nervo Troclear: aspectos clínicos

4. Torcicolo compensador
(cabeça inclinada para o lado não afetado e
mento deprimido)
https://pt.slideshare.net/Mohaaz/superior-oblique-palsy-61796982

5. Visão Binocular pode estar preservada na posição

compensatória de cabeça.

https://entokey.com/vertical-deviations/
Paresia do Nervo Troclear: aspectos clínicos

Ex: Paresia de músculo OSE

6. Com o passar do tempo, desenvolve

contratura do músculo antagonista direto
Oblíquo Inferior, criando fator mecânico que
restringe a depressão já débil.

Obs: ângulo de desvio aumenta na PPO e a

Hipertropia passa a ocorrer também em outras
posições do olhar.

Hiperfunção do OIE Pós-cirurgia

(antagonista direto) (Recuo do OIE)
Pré-cirurgia
https://pt.slideshare.net/Mohaaz/superior-oblique-palsy-61796982
 ASPECTOS SEMIOLÓGICOS: DIPLOPIA

- Presente em paresias adquiridas mais tardias

- Diplopia pode ser: - Vertical

- Diagonal (horizontal + vertical)
- Torcional ( extorção )

Obs: a diplopia se agrava no olhar de perto e para baixo (leitura e descida de escadas) e alivia ao
inclinar a cabeça para o ombro oposto.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
 Investigar o início do problema…

- Paralisias congênitas: diplopia improvável

-Paralisias Recentes: diplopia , inclinação da imagem Demanda avaliação

neurológica
 DIPLOPIA EM PARALISIA DE NERVO TROCLEAR

- Componente vertical: hipertropia do olho afetado, pela hiperfunção secundária do

antagonista direto (Oblíquo Inferior), que aumenta na direção do campo de ação do
músculo afetado (adução).

http://slideplayer.com/slide/4330618/
 DIPLOPIA EM PARALISIA DE NERVO TROCLEAR

- Componente horizontal: adução do olho afetado, com esodesvio que aumenta em

infraversão (anisotropia em padrão “V”)

http://pt.slideshare.net/yashika54/neuroophthalmology-part-3-5990888/19?smtNoRedir=1
 DIPLOPIA EM PARALISIA DE NERVO TROCLEAR

Componente torcional:
Extorção do olho afetado, devido à inciclodução
reduzida do OS parético e a exciclodução
aumentada do OI hiperfuncionante
secundariamente.

OS parético: inciclodução diminuída

OI hiperfuncionante secundariamente: exciclodução

aumentada

https://www.studyblue.com/notes/note/n/dr-baugh-eye-movements-review/deck/9911056
 Aspectos Semiológicos

(Curi e cols, 2013; Gama, 2016)

. Inspeção Simples: verificar a existência de posição compensatória de cabeça

(torcicolo ocular)

. Anamnese: verificar o histórico do paciente e a possível existência de função binocular

(fusão, diplopia, supressão, etc.)
 Aspectos Semiológicos

. Teste de duções ativas: avaliar a função do músculo oblíquo superior (OS)

(limitação da depressão em adução)

. Teste de versões binoculares: avaliar a existência de hipofunção do OS e hiperfunção

secundária do antagonista direto OI.

. Teste de duções passivas: avaliar a existência de restrição por contratura do

antagonista direto (oblíquo inferior)

. Teste de forças geradas : negativo em paralisias; positivo em paresias.

 Aspectos Semiológicos

. Teste de cobertura ocular (cover test): na PPO, nas PSO e nas PTO

- PPO e nas lateroversões: avaliar a existência de hipertropia e diferença entre os desvios

primário (fix.olho bom) e secundário (fix. olho parético).

- Supra, PPO e Infraversão: avaliar a existência de variação de desvio horizontal em

padrão “V” (anisotropia do meridiano vertical).

Obs: PPO: posição primária do olhar

PSO: posições secundárias do olhar
PTO: posições terciárias do olhar
 Hipertropia

Usualmente maior no campo nasal do olho envolvido

(mas não necessariamente no campo de ação do OS).
 Hiperfunção do antagonista direto OI

Causador da HT maior no campo de ação desse músculo.

Hiperfunção OS

Hipofunção OS
 Paresia de OS (olho direito)

Desviômetro típico da hipertropia

Orto Orto HTD 25 Dp

Destroversão Orto HTD 8 Dp HTD 25 Dp Levoversão

HTD 6 Dp HTD 12 Dp HTD 25 Dp

Gama, 2016, p. 181

 Anisotropia em padrão V

Desvio mais divergente

em supraversão.

Desvio mais convergente

em infraversão.
 PARESIA DE MÚSCULO OBLÍQUO SUPERIOR
Manobra de Bielschowsky

Observar se o desvio vertical aumenta ao inclinar a cabeça para direita ou esquerda.

http://www.oculist.net/others/ebook/generalophthal/server-java/arknoid/amed/vaughan/co_chapters/ch012/ch012_print_05.html
Manobra de Bielschowsky: diagnóstico de paralisia de OS

Ao inclinar a cabeça para o ombro

esquerdo…

Pelo reflexo vestibulo-ocular,

impulsos nervosos do aparato
otolítico são enviados aos
músculos cicloverticais envolvidos
na rotação compensatória dos
olhos em torno do eixo Y (antero-
posterior).

http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v1/v1c019.html. Adaptado para a aula.

Manobra de Bielschowsky

Ao inclinar a cabeça para o ombro

esquerdo…

- Intorção de OE: pelos RSE e OSE

- Extorção de OD: pelos RID e OID

Obs: As rotações oculares visam reajustar

os eixos verticais em cada olho ( de ZOD e
ZOE para Z’OD e Z’OE ).
 Manobra de Bielschowsky

Em condições normais, há equilíbrio de forças.

 Manobra de Bielschowsky

Equilíbrio de forças entre sinergistas e antagonistas.

RID e OID:

São sinergistas na extorção,

mas antagonistas na ação
RSE e OSE:
vertical.
São sinergistas na intorção,
RID: depressor do OD
mas antagonistas na ação
vertical.
OID: elevador do OD
RSE: elevador de OE

OSE: depressor de OE
 Manobra de Bielschowsky
Exemplo: paresia de OS (olho direito)

Desvio HTD:
Desvio dimunui
Aumenta ao Desvio HTD em PPO ou desaparece ao
inclinar a cabeça inclinar a cabeça
para o ombro para o ombro
direito esquerdo.

http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v1/v1c019.html
 Manobra de Bielschowsky – Explicação

Extorção de OE Extorção de OD

Intorção de OD
Intorção de OE

RSD normal e OSD parético acionados

(elevação normal) (depressão limitada)
http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v1/v1c019.html
Vamos analisar o exemplo ao lado…
Vamos analisar o exemplo ao lado:

- Qual o tipo de desvio na PPO?

Vamos analisar o exemplo ao lado:

- O desvio varia?
Vamos analisar o exemplo ao lado:

- Sugira qual o músculo comprometido:

 ESTUDO SUBJETIVO DAS IMAGENS DIPLÓPICAS

O paciente informa a localização e/ou inclinação

das imagens não fusionadas em razão de uma paresia oculomotora.

Testes empregados:

- Teste da vareta de Maddox (vermelha)

- Teste com dupla vareta de Maddox (vermelha e branca)

 VARETA DE MADDOX VERMELHA NO OLHO NÃO AFETADO

Paresia do Músculo Oblíquo Superior Esquerdo

Percepção das imagens diplópicas

PPO HTE na PPO

HTE aumenta na adução e depressão do olho afetado.

Dextroinfraversão: maior HTE

OD infra-abduzido
OE infra- aduzido
http://www.opt.indiana.edu/v665/CD/CD_Version/CH5/CH5.HTM
 TORÇÃO OCULAR E O TESTE DA DUPLA VARETA DE MADDOX

Varetas de Maddox branca e vermelha em mesma direção para avaliar a diplopia torcional.

Olho parético:
Exciclodução

Na ausência de desvio vertical em

PPO, pode-se pesquisar a
Imagem percebida:
inclinação antepondo-se um
Inciclodução prisma de base inferior, 4 a 6 Dp,
para facilitar a observação das
duas linhas horizontais agora
separadas.

https://www.slideshare.net/AlanRichards3/16-superior-oblique-palsy
 TESTE DA DUPLA VARETA DE MADDOX

Exemplo: PARALISIA de OSD (com a vareta vermelha em OD e branca em OE e estrias verticais)

Paciente informará: - linha horizontal vermelha abaixo da branca (OD hipertrópico)

- intorção da linha vermelha (extorção de OD)

OE

OD

Obs: para mensurar a torção, em uma armação de provas, inclina-se uma das varetas até que fiquem paralelas e
registra-se o ângulo de inclinação na escala.

Fonte: https://www.reviewofophthalmology.com/article/understanding-the-causes-of-vertical-diplopia
 ASPECTOS TERAPÊUTICOS EM PARESIAS OS

- A intervenção passiva ou ativa depende do nível de interferência da paralisia na visão

binocular e em termos ocupacionais do paciente .

- Diplopias nas extremas versões são toleráveis, se em PPO há fusão binocular: verificar
a diplopia e torcicolo no campo de visão da vida diária e ocupacional do paciente.

- O nível de tolerância é subjetivo e individual, assim como o tipo de intervenção.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
 Aspectos Terapêuticos Passivos : Uso de Prismas

- Objetivo é manter o alinhamento binocular no campo de visão ocupacional e buscar

alcançar também nas diferentes posições do olhar.

- Desvios até 10 Dp podem ser compensados com boa tolerância (Fresnel ou na lente)

- Desvios maiores: encaminhamento cirúrgico.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
 Aspectos Terapêuticos Passivos : Uso de Oclusão

- Oclusão Total: alívio da diplopia sem objetivo de alcançar visão binocular.

- Oclusão Setorial: alívio da diplopia e manutenção da fusão binocular no campo do

olhar oposto ao do músculo paralisado, conforme o caso.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
PARESIA DE NERVO TROCLEAR (IV nervo craniano)

Aspectos Terapêuticos Passivos: USO DE OCLUSÃO TOTAL

Alívio da diplopia sem objetivo de alcançar visão binocular.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
PARESIA DE NERVO TROCLEAR (IV nervo craniano)

Aspectos Terapêuticos Passivos : USO DE OCLUSÃO SETORIAL

Alívio da diplopia e manter visão binocular em alguma posição

do olhar em que possa haver fusão de imagens (PPO, infra, supra, lateros)

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
 Aspectos Terapêuticos Ativos : Terapia Ortóptica

Objetivos:

- Estimulação muscular provoca a melhora da circulação sanguínea (hiperemia ativa),

aumento do volume e do cumprimento da fibra muscular.

- Exercícios Monoculares e Binoculares

- Exercícios em consultório e domiciliares

 Aspectos Terapêuticos Ativos : Terapia Ortóptica

Objetivos:

- Estimular o músculo OS enfraquecido e evitar sua atrofia por desuso.

OD OE

--
 Aspectos Terapêuticos Ativos : Terapia Ortóptica

Objetivos:

- Evitar a ocorrência de contraturas em seu antagonista direto OI

hiperfuncionante.

++

--
 Aspectos Terapêuticos Ativos : Terapia Ortóptica

Objetivos:

- Evitar a inibição secundária do antagonista contralateral RS.

-- ++

--
 Aspectos Terapêuticos Ativos : Terapia Ortóptica

Objetivos:

- Evitar a contratura do conjugado contralateral RI

++
--

++ --
Paresia
 Exemplo de Exercícios Ortópticos Monoculares
(Duções e Sacádicos) REIS, M C, 2009, p.37

-Objetivo: Estimular o controle monocular no olhar no campo de ação do músculo OS

enfraquecido (infra-adução).

- Procedimento: 1. Fixar um alvo visual central (PPO) por dois segundos

2. Alterar a fixação para um alvo localizado no campo de ação do OS

3. Sustentar o olhar na posição por 10 a 20 segundos

4. Retomar a fixação no ponto central novamente.

5. Descansar por 10 a 20 segundos e repetir o procedimento ( 5 a 10 vezes)

Obs: observar a qualidade, velocidade e sustentação do movimento ocular.

 Exemplo de Exercícios Binoculares
(Versões e Fusão com prismas)
REIS, M C, 2009, p.37

-Objetivo: Estimular o controle dos movimentos binoculares persecutórios lentos, buscando o controle
fusional no olhar em infra-versão e no campo de ação do músculo OS enfraquecido. Utilizar o menor
prisma vertical capaz de permitir a fusão binocular em infraversão.

- Procedimento: 1. Fixar um alvo visual central (PPO) na distância de leitura

2. Abaixar gradativamente o alvo buscando a posição mais baixa com fusão binocular.

3. Sustentar de 10 a 20 segundos nessa posição limite (infra)

4. Retornar gradativamente à posição inicial e descansar por 10 a 20 segundos.

5. Repetir o procedimento 5 a 10 vezes .

Obs: Observar a qualidade e a sustentação do movimento ocular. Depois, realizar as versões em direção ao campo de
ação do OS acometido.

https://www.aapos.org/terms/conditions/52
 Exemplo de Exercícios Binoculares
(Sacádicos e Fusão com prismas)
REIS, M C, 2009, p.37

-Objetivo: Estimular o controle dos movimentos binoculares sacádicos (rápidos), com sustentação,
buscando o controle fusional no olhar em infra-versão e no campo de ação do músculo OS enfraquecido.
Utilizar o menor prisma vertical capaz de permitir a fusão binocular em infraversão.

- Procedimento: 1. Posicionar um alvo visual em frente (PPO) a 1m de distância (posição 1)

2. Segurar com a mão um outro alvo e fixar o olhar enquanto o abaixa gradativamente até a posição mais

baixa que o paciente ainda consiga controlar a fusão binocular (posição 2).

3. Alternar a fixação do olhar entre os alvos nas posições 1 e 2 , sustentando o olhar em cada ponto por

aproximadamente 5 segundos.

5. Repetir o procedimento 5 a 10 vezes .

Obs: Observar a velocidade, a qualidade e a sustentação do movimento ocular. Depois, realizar o exercício buscando as versões
em direção ao campo de ação do OS acometido.
PARESIA DE NERVO TROCLEAR (IV nervo craniano)

ASPECTOS TERAPÊUTICOS CIRÚRGICOS

- Recuo do OI: enfraquecer o antagonista hiperfuncionante

-Ressecção do OS: fortalecer o músculo enfraquecido.

 Sugestão de Leitura

SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTÓPTICA. Goiânia: Ed,PUC, 2009.

Capítulo: Intervenção Ortóptica: paralisias e paresias dos músculos oculomotores.

Autora: Maria da Conceição Reis (Ortoptista - Goiânia)

Páginas: 19 a 47
 MANOBRA DE PARKS – Ferramenta internet

https://www.macfarlaneoptometrist.com.au/Parks-Three-Step-
Tool?landingpage=Parks-Three-Step-Tool
 Artigo para Leitura e resposta à pergunta (1,0 ponto)
Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492001000200012

Por que razão a paralisia de

músculo oblíquo superior
pode estar associada a
infecções de ouvido?
 Artigo para Leitura e resposta à pergunta (1,0 ponto)
Link: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27492000000100017

Qual a relação entre a

paralisia de músculo oblíquo
superior e o Diabetes?
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Básica
ALVES, Milton Ruiz (Org.). BICAS, Harley E. A.; SOUZA-DIAS, Carlos R. ; ALMEIDA, Henderson C.. ESTRABISMO. CBO - Série Oftalmologia
Brasileira. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2013.

DANTAS, Adalmir Morterá; MONTEIRO, Mário Luiz Ribeiro. NEUROFTALMOLOGIA. 2ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009.

DIAZ, Julio Prieto; DIAS, Carlos Souza. ESTRABISMO. 5ª Edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2009.

SOUZA - DIAS, Carlos R.; GOLDCHMIT, Mauro. OS ESTRABISMOS: Teoria e casos comentados. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2011.

Complementar

GAMA, R. ABC DA DIPLOPIA. Lisboa: Editora Chiado, 2016.

SECIN, V.K.A.V.; Pfeiffer, M.L. (Orgs) CADERNOS DE ORTÓPTICA. Goiânia: Ed,PUC, 2009.

VON NOORDEN, G.K. BINOCULAR VISION AND OCULAR MOTILITY: Theory and management of Strabismus. 5ª Ed. Saint Louis:
Mosby,1996.
Viviam Secin
cienciasdavisao.pos@celsolisboa.edu.br

Módulo: Ortóptica III