Roteiro para preenchimento do instrumento de Sistematização da Assistência de

Enfermagem

1- Coleta de dados

Coleta de informações referente à pessoa, família e comunidade, com o propósito de

identificar suas necessidades, problemas, preocupações e/ou reações. O profissional deverá
estar atento para:

 Identificação: os dados de identificação deverão estar sempre atualizados no cadastro do

paciente (nome, data de nascimento, CNS, endereço, telefone). Atentar para equipe, micro
área e família, no caso das UBS.

 Dados sociodemográficos: escolaridade, ocupação, estado civil, raça, religião e

constituição familiar. Caso seja necessário, abordar dados socioeconômicos.

Histórico

 Antecedentes pessoais: deve-se estar atento a lesões/comprometimento em órgãos-

alvo, levando-se em consideração, principalmente, agravos como Insuficiência Cardíaca,
Angina de peito/Infarto prévio, Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo (HVE), Acidente
Vascular Cerebral (AVC), Acidente Isquêmico Transitório (AIT), Nefropatia, Retinopatia,
Doença Vascular Periférica, Claudicação intermitente, Aneurisma de Aorta, Hipertensão
Arterial (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia (Colesterol total > 190 mg/dl e/ou
LDLcolesterol > 100 mg/dl e/ou HDL-colesterol < 40 mg/dl Triglicerídeos > 150 mg/dl),
tabagismo, etilismo, obesidade (IMC≥ 30Kg/m² e/ou CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm
nas mulheres), sedentarismo.

 Antecedentes familiares: investigar a ocorrência de evento cardiovascular ou morte

prematura de parentes de primeiro grau. Homens < 55 anos ou Mulheres < 65 anos.

 Queixa atual e história pregressa: registrar queixas atuais, principalmente as indicativas

de lesão de órgão-alvo, tais como: tontura, cefaleia, alterações visuais, dor precordial,
dispneia, paresia, parestesia, edema e lesões em membros inferiores. Registrar duração da
queixa, fatores de melhora ou piora.

 Medicamentos prescritos: avaliar os medicamentos prescritos, medicamentos utilizados

para automedicação e adesão medicamentosa. Atentar-se ao uso de: anticoagulantes
orais, anticoncepcionais, corticosteroides, anti-inflamatórios não-hormonais,
antidepressivos tricíclicos e inibidores da mono-aminooxidase, anorexígenos,
descongestionantes nasais, anti-hipertensivos e outros. Registrar presença de efeitos
colaterais. É importante perguntar ao paciente se ele vem utilizando a medicação de forma
adequada e SEMPRE perguntar pelas medicações, NUNCA transcrever a receita médica.
Atentar para o uso de Insulina, auto aplicação e auto monitoramento da glicemia capilar.

Hábitos de vida:

 Atividades de autocuidado: registrar se o paciente possui habilidade para o autocuidado,

se é dependente ou parcialmente dependente de outras pessoas.

 Apoio familiar ou rede de apoio: registrar se o paciente possui rede de apoio familiar e
de que forma isso está estabelecido ou se existe alguma rede de apoio.
  Hábitos alimentares: registrar aspectos relacionados à alimentação (avaliação dietética,
incluindo o consumo de sal, bebidas alcoólicas, gorduras saturadas e cafeína) nos diversos
momentos do dia: desjejum, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia.
Também é importante registrar se a alimentação é realizada em frente à TV/ celular/
computador. Realizar recordatório alimentar (o mesmo do SISVAN). Registrar também
dados sobre o consumo de água. Consultar orientações sobre planejamento alimentar no
Protocolo Municipal.

 Hábitos de exercício físico: registrar se realiza algum exercício físico, se sim, qual tipo,
quantas vezes por semana e duração. Se não, perguntar sobre motivo da não realização,
limitações, lesões que o impeçam de realizar exercício físico. A prática de atividade física
deve ser incentivada, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

 Hábitos de eliminação urinária: registrar características da função urinária (volume, cor,

odor, frequência, presença de pus, sangue ou dor ao urinar).

 Hábitos de eliminação intestinal: registrar aspectos sobre a função gastrointestinal,

frequência, coloração, odor, consistência e mudanças no padrão (diarreia, constipação,
presença de sangue.)

 Uso de álcool e outras drogas: registar consumo de álcool ou outras drogas,

especificando qual o tipo e quantidade. Questionar sobre o tabagismo, quantidade de
cigarros por dia. Fazer abordagem rápida do fumante, perguntando se já pensou em parar
de fumar e disponibilizar os locais de atendimento ao fumante

 Vacinação: registrar situação vacinal. Perguntar sobre participação nas campanhas anuais
contra gripe. Proporcionar a atualização de carteira de vacinas, se necessário

 Vida sexual: registrar atividade sexual (identificar/avaliar disfunção sexual relatada,

alterações ginecológicas, comportamento de risco, uso de preservativo) e investigar sobre
consultas de rotina com ginecologista ou urologista nos últimos anos.

 Sono: registrar aspectos sobre o sono e repouso diários.

 Entendimento e controle da doença: registrar se o paciente possui boa compreensão

sobre a doença, tratamento e seus cuidados

2- Exame físico

 Os dados antropométricos e sinais vitais podem ser registrados no campo específico de

pré-consulta do sistema. Registrar peso, altura, IMC, circunferência abdominal, frequência
cardíaca, frequência respiratória. Glicemia capilar; anotar se jejum ou pós-prandial. A
circunferência do braço é importante para determinar o manguito adequado. Na suspeita
de hipotensão ortostática poderá ser feito a medida da pressão com o paciente em pé.
Nos demais casos aferir com o paciente sentado. Certificar-se de que o paciente NÃO:

 Está com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos há́ pelo menos 60 minutos; ingeriu
bebidas alcoólicas, café́ ou alimentos; fumou nos 30 minutos anteriores.

 Posicionamento: o paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados
no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; o braço deve estar na altura do coração,
apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o
membro.
 Deformidades físicas: registrar se tem alguma deformidade física evidente.

 Avaliação do estado neurológico: avaliar se está orientado quanto ao tempo e espaço, se

está confuso ou torporoso.

 Pele: lesões, manchas; no caso de feridas, registrar características (tipo de ferida,

estágio, tamanho, tecido, presença de exsudato, bordas, cobertura). Avaliar presença de
lipodistrofia (lipo-hipertrofia ou hipotrofia) relacionada ao uso da insulina, se presente,
registrar local, tamanho, orientar a não aplicação da insulina na área com alteração,
reforçar orientações na aplicação da insulina, especialmente quanto ao rodízio das áreas
de aplicação e reuso de agulhas.

 Unhas: avaliar presença de lesões, manchas, corte adequando das unhas.

 Dor: registrar local, tipo, duração, intensidade (utilizar escalas padronizadas), fatores de
melhora ou piora.

 Acuidades: avaliar e registrar o estado das acuidades visual, auditiva, gustativa, olfativa e
tátil. Registrar se está preservada ou prejudicada e as alterações importantes.

 Cavidade oral: registrar se está íntegra, corada, hidratada e se apresenta algum tipo de
lesão, ausência de dentes que dificultem a alimentação, uso de próteses, atentar para
higiene e incentivar a ida regular ao dentista, especialmente nos diabéticos, em que há um
maior risco de periodontite e infecções que interferem diretamente no controle glicêmico.

 Pescoço: avaliar simetria e presença de nódulos. Se houver queixas poderá ser feito a
avaliação da tireoide, para avaliação da mobilidade, tamanho e presença de nódulos.

 Tórax: Inspeção: avaliar ritmo respiratório, presença de alterações como dispneia (em
repouso, aos grandes esforços ou em atividades da vida diária), batimento de asas nasais;
avaliar expansão do tórax (simétrica ou assimétrica), extremidades (coradas, descoradas
ou cianóticas), presença de tosse e características da secreção se houver. Ausculta:
presença de murmúrios vesiculares simétricos diminuídos, presença de roncos, sibilos ou
estertores (registrar se à direita ou à esquerda).

 Cardiovascular: Inspeção: verificar presença de varizes e coloração dos membros.

Palpação: verificar presença de edema (local e intensidade), avaliar pulso pedioso em
ambos os pés (registrar como palpável, não palpável ou diminuído), perfusão periférica
(pressiona-se a porção distal dos dedos mínimo ou polegar e verifica se o tempo de
enchimento capilar foi maior ou menor do que 3 segundos). Ausculta: auscultar os 4 focos
(Pulmonar, Aórtico, Tricúspide e Mitral) observando o ritmo cardíaco (regular ou irregular).

Abdome: Inspeção: registrar o tipo de abdome – plano, globoso, simétrico, assimétrico,

flácido ou tenso. Ausculta: registrar a presença de ruídos hidroaéreos (a ausência de ruídos
por mais de 3–5 minutos indica paralisação da motilidade gastrointestinal). Palpação:
verificar presença de massas palpáveis, visceromegalias, dor à palpação profunda ou
superficial.

 Genitais: investigar alterações e na presença de queixas, havendo possibilidade,

examinar.

 Exame dos pés: os pacientes diabéticos devem ter atenção especial aos pés devido ao
risco aumentado de complicações como a amputação, ao menos uma vez ao ano deve ser
feito o exame dos pés que inclui a avaliação da sensibilidade protetora através do teste do
monofilamento, e na presença de alterações avaliar com maior frequência. Por se tratar de
uma avaliação específica, que demanda mais tempo e para melhor conforto do paciente, a
consulta para avaliação dos pés poderá ser agendada posteriormente.

 Exames laboratoriais: checar alterações nos últimos resultados de exames pertinentes

(glicemia de jejum, glicemia pós-prandial, hemoglobina glicada, creatinina, potássio, ácido
úrico, proteinúria, microalbuminúrica, urina rotina, colesterol total, triglicérides, HDL, TSH.
Solicitar novos exames se necessário. Verificar se realizou ECG.

3- Diagnósticos e Prescrições de enfermagem

Interpretação e conclusões quanto às necessidades, problemas e preocupações da pessoa

para direcionar o plano assistencial. Diagnóstico de Enfermagem: atividade privativa do
enfermeiro; o DE provém da identificação clara e específica do enfermeiro sobre fatores
de risco e/ou alterações das necessidades humanas básicas encontradas durante o
histórico de enfermagem (coleta de dados e exame físico). Sua descrição exige um
pensamento crítico e profundo podendo ser registrado em até três partes: nome da
alteração encontrada; a causa que levou a esta alteração; e os sinais e sintomas que a
define.

A partir do estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem, o enfermeiro passará ao

planejamento da assistência de enfermagem: são estratégias para prevenir, minimizar ou
corrigir os problemas identificados nas etapas anteriores, sempre estabelecendo metas
com a pessoa com qualquer Comorbidades, pois o ponto mais importante no tratamento é
o processo de educação em Saúde e o vínculo com a equipe

Pontos importantes no planejamento da assistência de enfermagem:

• Abordar/orientar sobre:

1. A doença, prevenção das complicações e o processo de envelhecimento.

2. Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida
alcoólica e sedentarismo).

3. Percepção de presença de complicações.

4. Os medicamentos em uso (indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais).

5. Estimular a adesão ao tratamento: a. Estabelecendo objetivos/metas junto com o

cliente b. Através do vínculo com o cliente e familiares c. Considerando e adequando
crenças, hábitos e cultura do cliente d. Realizando visita domiciliar para sensibilizar os
familiares na adesão ao tratamento e. Através de busca de faltosos f. Incentivando a
participação do cliente e familiares em grupos educativos

6. Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo assistencial local.

• quando pertinente, encaminhar ao médico e, se necessário, aos outros profissionais. É

importante que o enfermeiro mantenha a comunicação com toda a equipe durante a
implementação da SAE, ampliando o escopo do diagnóstico e do planejamento para além
da equipe de enfermagem, envolvendo também o médico, os agentes comunitários de
Saúde e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), quando disponível e necessário, nas
ações desenvolvidas.
Após a fase de planejamento da assistência de enfermagem, a equipe de enfermagem tem
a responsabilidade da implementação da assistência de enfermagem: a implementação
dos cuidados deverá ocorrer de acordo com as necessidades e grau de risco da pessoa e da
sua capacidade de adesão e motivação para o autocuidado, em cada consulta.

Implementação

Treinamento

Reuniões

Avaliação

Avaliação dos resultados