SISTEMATIZAÇÃO DE ENFERMAGEM – UNIDADE DE ARANTINA

1- HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

Nome do paciente:

Data de nascimento: / / Idade:

Estado civil:

Peso:

CNS:
CPF:
RG:
Endereço:

Cidade: Estado:

Data do Atendimento:

2- CASO CLÍNICO

Alergia medicamentosa: ( ) SIM ( ) NÃO. Se sim quais?

Doença crônica: ( ) SIM ( ) NÃO. Se sim quais?

Faz uso de medicações contínuas: ( ) SIM ( ) NÃO. Se sim quais?

3- ANTECEDENTES FAMILIARES
 Obesidade: ( ) Sim ( ) Não

Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não

Diabete: ( ) Sim ( ) Não

Câncer: ( ) Sim ( ) Não

Outros:

4- ANAMNESE/ EXAME CLINICO

Sistema Neurológico:

a) ( ) orientado ( ) confuso ( ) consciente ( ) agitado

Sistema Respiratório:

a) ( ) Eupnéico ( ) Dispnéico ( ) Taquipnéia

Sinais Vitais

a) PA:
b) T:
c) FC:
d) FR:
e) PC:

5- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

( ) Estilo de vida sedentário

( ) Controle ineficaz da saúde
( ) Controle da saúde da família ineficaz
( ) Proteção ineficaz
( ) Síndrome do idoso frágil
( ) Amamentação
( ) Deglutição prejudicada
( ) Nutrição prejudicada
( ) Obesidade
( ) Sobrepeso
( ) Risco de obesidade
( ) Eliminação de urina prejudicada
( ) Incontinência urinaria
( ) Risco de incontinência urinaria
( ) Retenção urinaria
( ) Constipação
( ) Diarreia
( ) Insônia
( ) Privação do sono
( ) Deambulação prejudicada
( ) Mobilidade física prejudicada
( ) Fadiga
( ) Débito cardíaco diminuído
( ) Risco de pressão arterial resistente
( ) Intolerância a atividade
( ) Manutenção do lar prejudicado
( ) Memória prejudicada
( ) Baixa autoestima
( ) Paternidade ou maternidade prejudicada
( ) Síndrome pós trauma
( ) Ansiedade
( ) Medo
( ) Risco de infecção
( ) Dentição prejudicada
( ) Integridade da pele prejudicada
( ) Risco de lesão por pressão
( ) Risco de queda
( ) Risco de suicido
( ) Dor aguda
( ) Dor crônica
( ) Náusea
( ) Isolamento social
( ) Falta de higiene
( ) Nutrição prejudicada
( ) Renda familiar insuficiente
( ) Etilista
( ) Dependente químico
( ) Uso de preventivo inadequado
( ) Exame preventivo ausente
( ) Vacinação atrasada
( ) Paciente acamado
( ) Disfunção sexual
( ) Gravidez
( ) Gravidez não planejada
( ) Risco de infecções sexualmente transmissíveis
( ) Risco de função hepática prejudicada
( ) Risco de glicemia instável
( ) Risco de sangramento

6- PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
 7- EVOLUÇÃO

8- RESULTADOS ESPERADOS

9- CONSIDERAÇÕES FINAIS

10- PERÍODO DE VISTIA DOMICILAR OU CONSULTA DE

ENFERMAGEM

DATA: / /
ASSINATURA DO PACIENTE:
_______________________________________________________________
ASSINATURA DO ENFERMEIRO
RESPONSÁVEL:_________________________________________________