Manual Rotinas ADT 2007

Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica
(ADT) em HIV/Aids
Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
Rotinas de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) em HIV/Aids

Srie Manuais n 70 ORGANIZADORES ORIVAL SILVA SILVEIRA PN DST/AIDS CLEDY ELIANA DOS SANTOS PN DST/AIDS TNIA REGINA CORRA DE SOUZA CE DST/AIDS SP
Braslia, DF 2007
2006. Ministrio da Sade permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Tiragem: 5.000 exemplares
Presidente da rePblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro de estado da sade Jos Agenor lvares da Silva secretrio de Vigilncia eM sade Fabiano Geraldo Pimenta Jr. Diretora do Programa Nacional de DST e Aids Maringela Batista Galvo Simo Diretor-Adjunto Carlos Passarelli Assessor Especial Ruy Burgos Responsvel pela Unidade de Assistncia e Tratamento Orival Silva Silveira ELABORAO, DISTRIBUIO E INFORMAES MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids
Av. W3 Norte, SEPN 511, bloco C CEP: 70.750-000, Braslia DF E-mail: aids@aids.gov.br / edicao@aids.gov.br Home page: htttp://www.aids.gov.br Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997
Publicao financiada com recursos do Projeto UNODC AD/BRA/03/H34 Assessor de Comunicao/PN-DST/AIDS Alexandre Magno de Aguiar Amorim Editor Dario Noleto Projeto grfico e diagramao Alexsandro de Brito Almeida
Impresso no Brasil / Printed in Brazil FICHA CATALOGRFICA Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Rotinas de assistncia domiciliar teraputica (ADT) em HIV/Aids / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Programa Nacional de DST e Aids. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 156 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Manuais; n. 70) ISBN 85-334-1081-6 1. Doenas Sexualmente Transmissveis. 2. Sndrome de Imunodeficincia Adquirida. 3. Terapia Antiretroviral. 4. Sistema nico de Sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WC 140-185 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/1272 Ttulos para indexao: Em ingls: Routines of domiciliary therapeutical assistance in HIV/AIDS Em espanhol: Procedimientos de asistencia domiciliaria teraputica (ADT) en VIH/SIDA
Apresentao
A Assistncia Domiciliar Teraputica em Aids (ADT), implantada em 1995 no Brasil, constitui-se em uma modalidade assistencial com o objetivo de prestar atendimento multidisciplinar diferenciado, em nvel domiciliar, s pessoas que vivem com HIV/AIDS. Contando com uma equipe formada por mdico, enfermeira, assistente social e psiclogo, visa proporcionar ao paciente e sua famlia uma assistncia integral, uma melhor qualidade de vida e uma reduo no ndice de demanda e ocupao dos leitos hospitalares. Originados a partir de unidades pblicas de sade prexistentes Hospital Convencional (HC), Hospital-Dia (HD), Servio Ambulatorial Especializado (SAE) e Unidade Bsica de Sade, a ADT deve refletir a poltica de sade local com uma preocupao na melhoria da assistncia aos portadores do HIV/ AIDS e na deshospitalizao convencional. Desde os primeiros casos de AIDS, o estabelecimento de cuidados a domiclio demonstrou benefcios no tratamento da doena. Embora a cura ou uma vacina ainda no tenham sido desenvolvidas, a melhoria dos mtodos diagnsticos, a utilizao de drogas antiretrovirais, o tratamento precoce das infeces oportunistas associadas AIDS e o seguimento assistencial tm estendido a sobrevida do paciente, proporcionando-lhe maior perodo de tempo para desfrutar da vida em sua comunidade, especialmente do convvio com a famlia. A assistncia domiciliar uma forma de tratamento utilizada com sucesso em outros pases. No Brasil, o desenvolvimento das atividades da Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) para as pessoas vivendo com HIV/aids baseia-se na concepo de mobilizao conjunta dos recursos da comunidade, dos familiares e dos profissionais de sade e considera a possibilidade do paciente ser mantido em seu prprio domiclio, atendido por uma equipe clnica multidisciplinar e alguns recursos hospitalares que assegurem a assistncia mdica, dividindo com a famlia os cuidados ao paciente. Os cuidados no domiclio tm a vantagem de promover, por meio de contato direto em um cenrio singular, a aquisio de conhecimentos e a modificao de hbitos e atitudes, beneficiando as condies de sade. Porm, de fundamental importncia o estabelecimento de uma rede de referncia e contra-referncia com outros servios, tais como hospitais, hospital-dia (HD), servios de assistncia especializada (SAE), unidades bsicas de sade (UBS), programas de sade da famlia (PSF) e casas de apoio, no intuito de possibilitar a integrao entre os servios de assistncia sade das pessoas vivendo com HIV/aids.
Maringela Galvo Simo Diretora do Programa Nacional de DST e Aids
Sumrio
I. Assistncia Domiciliar Teraputica aos pacientes portadores do HIV/aids ................... 9 1. 2. 3. 4. Histrico .................................................................................................................... 11 Conceituao .......................................................................................................... 14 Objetivos ................................................................................................................. 16 Equipe ..................................................................................................................... 17
5. Organizao do servio: estrutura, processo de trabalho, critrios de incluso e alta ...................................................................................... 26 II. Avaliao e monitoramento .......................................................................................... 35 1. 2. Avaliao de servio ............................................................................................... 37 Avaliao da ADT: Indicadores de Qualidade do Servio ................................... 44
III. A Assistncia Domiciliar de Pacientes com Aids Luz da Biotica ............................. 51 IV. Cuidados Paliativos na Assistncia Domiciliar Teraputica ......................................... 57 V. bito no Domiclio .......................................................................................................... 65 1. 2. Fiando a vida/morte ............................................................................................... 67 Perdas e Lutos no Contexto Familiar .................................................................... 71
VI. Possibilidades Teraputicas na ADT ............................................................................. 75 1. 2. 3. 4. 5. Manejo dos Anti-Retrovirais e de outras drogas usadas na ADT ........................ 77 Estratgias para melhorar a adeso ..................................................................... 83 Dor em pacientes com HIV/AIDS ........................................................................... 90 Procedimentos diagnsticos e teraputicos aplicveis na ADT ........................... 96 Tratamento de feridas ........................................................................................ 105
VII. Biossegurana ............................................................................................................. 111 1. 2. Orientaes para profissionais de sade, pacientes e familiares. ..................... 113 O que fazer com o lixo produzido durante a assistncia domiciliar? ............... 115
Bibliografia de Apoio Tcnico .......................................................................................... 119 Referncias Eletrnicas ..................................................................................................... 122
Anexo A: Anexo B: Anexo C:
Impressos para Organizao do Servio (Pronturio Domiciliar) ......... 125 Instrumentos de Avaliao ..................................................................... 137 Avaliao da satisfao do Usurio ........................................................ 145
Anexo D: Cuidado do corpo aps a morte pelo mtodo de vela ou tcnica egpcia ou tamponamento egpcio ......................................................................................... 151
Assistncia domiciliar teraputica aos pacientes portadores do HIV/Aids
1 - Histrico 2 - Conceituao 3 - Objetivos 4 - Equipe 5 - Organizao do servio: estrutura, processo de trabalho, critrios de incluso e alta.
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Assistncia domiciliar teraputica aos pacientes portadores do HIV/Aids
1. Histrico
Cledy Eliana dos Santos Tnia Regina Corra de Souza
A prtica de assistncia de pacientes a domiclio, de uma forma geral, no uma atividade recente na rea de sade. Na Europa do sculo XVIII, antes do surgimento dos modelos de assistncia hospitalar e ambulatorial como temos hoje, o atendimento domiciliar j fazia parte da prtica mdica. Nos Estados Unidos, onde surgiu a expresso Home Care, a atividade teve incio nos idos de 1796, com a criao de um programa especfico em um ambulatrio na cidade de Boston. A prtica de hospitalizao a domiclio foi instituda em 1947 pelo Hospital Montefiore de Nova York, devido a um aumento da demanda de servio. Na ocasio ficou decidido que os pacientes que no necessitassem de uma ateno contnua da equipe mdica poderiam ter acompanhamento a nvel domiciliar. O servio de Home Care foi constitudo em forma de uma organizao para oferecer cuidados mdicos e assistncia social aos pacientes que podem permanecer no domiclio. Esses cuidados podem ser de natureza preventiva, curativa, de re-habilitao, incluindo o tratamento de pacientes acometidos de doenas crnicas. No Brasil, um dos primeiros registros de assistncia mdica domiciliar. em termos de servio pblico, encontrado no Decreto da Presidncia da Repblica N 46.348, de 03 de julho de 1959, aprovando o regimento do Servio de Assistncia Mdica Domiciliar de Urgncia (SAMDU). Este servio tinha por finalidade prestar assistncia mdica aos segurados ativos e inativos dos Institutos de Aposentadoria e Penses dos Industririos, Comercirios, Bancrios, Martimos e Empregados em Transportes e Cargas e da Caixa de Aposentadoria e Penses dos Ferrovirios e Empregados em Servios Pblicos. As duas ltimas dcadas foram muito importantes no que diz respeito organizao e distribuio dos servios de sade. Em 1988, por ocasio da VIII Conferncia Nacional de Sade, a questo da Reforma Sanitria, que havia iniciado anos antes com o processo das Aes Integradas de Sade AIS passa a ser amplamente debatida e culmina com a consolidao do Sistema nico de Sade SUS onde a sade passa a
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Ministrio da Sade - Secretaria de Vigilncia em Sade - Programa Nacional de DST/ Aids
ser considerado um direito de todos. discutida, tambm, a proposta do atendimento universal, gratuito e organizado, partindo de uma racionalidade tcnica e poltica; alm de ser hierarquizado, em termos de complexidade de ateno e, regionalizado conforme a distribuio populacional e o quadro de morbimortalidade das comunidades. Em 1994, o Ministrio da Sade lana, a nvel nacional, um extenso programa de ateno sade das famlias Programa de Sade da Famlia, que tem em seus objetivos a proposta de: Prestar, na unidade de sade e no domiclio, assistncia integral, contnua, com resolutividade e boa qualidade s necessidades da populao. Atualmente esto trabalhando 4.405 equipes de Sade da Famlia, distribudas em 1.693 municpios brasileiros, vinculadas a mais de 15 milhes de pessoas. A meta para o ano 2002 a de implantao de 20.000 equipes, de forma a prestar atendimento a cerca de metade da populao brasileira. A Assistncia Domiciliar Teraputica - ADT aos pacientes portadores do HIV/AIDS foi implantada no Brasil a partir de 1995 no contexto do Programa das Alternativas Assistenciais aos portadores de HIV/AIDS. Para podermos compreender sua trajetria, faremos aqui um breve relato histrico:
1995
Unidade de Assistncia da Coordenao Nacional de DST/AIDS - (CN-DST/ AIDS) instituiu a elaborao de projetos pelas equipes/instituies pblicas para implantao de Servios de ADT.
1995 a 1998
A Unidade de Assistncia recebeu e analisou 55 projetos de ADT, porm foram aprovados 38, mas implantou-se apenas 33 servios no pas, 45% no Estado de So Paulo. CM Santos/SP inicia capacitao de novas equipes de ADT.
1997
CN deu incio as atividades de monitoramento dos projetos de ADT. CN realiza em So Paulo/SP o I Encontro Nacional de ADT, que teve como objetivo elaborar recomendaes gerais sobre as condutas a serem adotadas pelos servios de ADT. Publicao da Portaria n 166, que inclui na tabela SUS o pagamento de procedimento referente a ADT.
1998
Coordenao Estadual/SP - (CE/SP) realiza em Campinas/SP o I Encontro Estadual de ADT, que teve como objetivo a elaborao da Cartilha do Cuidador. FIPE faz anlise comparativa do custo/diria do paciente no SAE, HD, Hospital convencional e ADT.
1999
CN em parceria com CE/SP realizam no Guaruj/SP o II Encontro Nacional e Estadual de ADT, com o objetivo de iniciar a discusso sobre monitoramento. Ocorreu tambm nesta data, o lanamento da cartilha para profissionais de sade: ADT Guia de Procedimentos em HIV/AIDS.
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2000
CE/SP realiza em SP/SP o III Encontro Estadual de ADT para implantao do monitoramento dos Servios do Estado.
2001
CN em parceria com CE/SP realizam em Bragana/SP o III Encontro Nacional e IV Encontro Estadual de ADT, com o objetivo de divulgar os dados obtidos no monitoramento do Estado de So Paulo, iniciar a discusso de Cuidados Paliativos e trocar experincias entre os servios. CE/SP assume as capacitaes de novas equipes, em parceria com as CM de Campinas, Sorocaba e So Paulo.
2002
CN instituiu grupo de trabalho para elaborao do Manual de ADT.
2003
CN desenvolve treinamentos integrados: SAE, HD e ADT. CN realiza duas oficinas de Validao do Manual de ADT, com representantes de diversas regies do pas. CN em parceria com CE/SP realizam atualizao do cadastro de servios de ADT. Principais resultados: 40 servios devolveram a ficha de cadastramento preenchida (50% do Estado de So Paulo); nmeros de servios em funcionamento cai 20%; 27% das equipes atuantes no foram ainda capacitadas; 37% dos servios tem demanda reprimida; no perodo de julho/98 a setembro/03 os servios assistiram 9215 pacientes, apresentando como principal fonte de captao o SAE e os hospitais convencionais; principais motivos de incluso: dificuldade de locomoo, no aderncia e caquexia; aps a era dos ARV, houve mudana significativa no perfil dos pacientes, e conseqentemente no tempo de permanncia na ADT de 90 para 178 dias (pacientes crnicos e sequelados); aumento de nmero de alta para SAE e hospital; principais dificuldades encontradas pelas equipes: falta de viatura, falta de superviso, falta de medicamentos no especficos para aids, profissionais no exclusivos da ADT e falta de nutricionista e fisioterapeuta nos servios. CN instituiu grupo de trabalho formado por profissionais de diversas regies do pas, com a tarefa de analisar os procedimentos da tabela SIA/SUS, relacionados ao HIV/AIDS. CN instituiu grupo de trabalho (profissionais de sade, cuidadores e pacientes) para elaborao do Manual do Cuidador, que se encontra em fase final de elaborao.
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2005
CN em parceria com CE/SP iniciam discusso sobre a realizao do I Encontro Nacional de Modalidades Assistenciais SAE, HD e ADT. Assim, podemos notar que entre as Alternativas Assistenciais aos portadores do HIV/ AIDS, a ADT a modalidade de assistncia mais inovadora, sobretudo se considerarmos o cenrio de Sade Pblica do pas. Vale ressaltar aqui, que isso s foi possvel graas ao compromisso e dedicao de muitos profissionais, que no pouparam esforos na construo desta histria.
2. Conceituao
O perfil da assistncia prestada pela ADT: cuidados no domiclio ou internao domiciliar?
Simone Nunes vila
O desenvolvimento de alternativas hospitalizao clssica reflete, necessariamente, as evolues especficas de cada pas, idias e prticas mdicas ligadas influncia cultural e s polticas de sade. Um problema comum, presente em vrios pases, o da necessidade de conteno de despesas na sade, que conduz, de certa forma, ao interesse pelo desenvolvimento dessas alternativas. Entretanto, o fator econmico nem sempre foi preponderante na criao dessas formas de assistncia, e grande parte das iniciativas deram-se em resposta ao problema de estrangulamento de leitos hospitalares. Apesar de atender necessidades bem definidas, a concepo inicial da ADT adotada pelo Ministrio da Sade mostrou-se insuficiente em suas atribuies, o que compreensvel em um modelo alternativo, multiprofissional, interdisciplinar e inovador diante das formas tradicionais de assistncia sade. Nesse contexto, procedimentos e limites das intervenes teraputicas foram sendo delineadas gradativamente, na medida em que os projetos iam sendo implementados. A qualificao tcnica das equipes constitudas, o nmero de profissionais e o seu grau de disponibilidade, a formao das equipes, entre outros fatores, condicionavam e davam caractersticas prprias a cada servio implantado. Um estudo realizado pelo Ministrio da Sade com pacientes em regime de ADT permitiu-nos concluir que, no Brasil, este servio inclui uma srie de atividades/ procedimentos que se estende desde cuidados paliativos, praticados no domiclio, at os mais diferenciados e de maior complexidade, que j caracterizavam uma internao em ambiente domiciliar. Esse modelo assistencial extra-hospitalar, caracterizado pela prestao de servios no local de residncia das pessoas, tem hoje um papel significativo no nosso sistema de sade. No entanto, estudiosos no assunto vm discutindo este conceito h algum tempo, e ainda h divergncias em alguns pontos. A falta de conhecimento especfico e a utilizao de terminologia aparentemente semelhante tm contribudo para dificultar a caracterizao exata deste tipo de assistncia.
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Segundo alguns autores, existem, na prtica, pelo menos trs modalidades de prestao de cuidados sade no domiclio: a) Atendimento domiciliar Esta modalidade de assistncia assemelha-se ao atendimento em nvel ambulatorial, com o diferencial de realizao no domiclio. So atendimentos de curta durao com marcao prvia, como, por exemplo: consultas profissionais pequenos procedimentos teraputicos exames laboratoriais outros.
b) Assistncia domiciliar teraputica Corresponde aos servios prestados em nvel domiciliar aos pacientes que j superaram a fase aguda do processo, mas ainda esto em situao clnica delicada, necessitando de ateno constante e de cuidados especficos de baixa complexidade ou em carter paliativo, com caracterstica de mdia durao e programao eletiva. A assistncia domiciliar teraputica consiste em: acompanhamento e cuidados de enfermagem visitas mdicas peridicas fisioterapia controle nutricional acompanhamento psicolgico breve controle de exames de rotina acompanhamento social outros.
c) Internao ou hospitalizao domiciliar A caracterstica principal desta modalidade a transferncia para o domiclio dos recursos empregados aos cuidados de um paciente em um hospital convencional, em circunstncias ideais para a continuidade do tratamento, sem perda da qualidade e efetividade. So atendidos aqueles pacientes que no mais se beneficiam da permanncia hospitalar, mas ainda requerem ateno e assistncia. A prtica dos cuidados, tanto na internao domiciliar, como na assistncia domiciliar, deve contemplar aspectos educativos em seu processo, no sentido de envolver pessoas com pleno conhecimento e familiarizadas com os procedimentos. A comunicao permanente entre equipe e famlia facilita o processo de alta e suas implicaes. Uma interpretao inadequada dos princpios da internao domiciliar ou da assistncia domiciliar pode acarretar certos riscos, que so, resumidamente: duplicao da ateno, substituindo o cuidado ambulatorial, tanto da assistncia primria como da assistncia especializada: por comodidade para o paciente e at para os cuidadores, exames e servios que poderiam ser feitos no hospital, ambulatrio ou postos de sade so levados at a casa do paciente, resultando em acomodao e dificuldade de ressocializao;
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prolongamento dos cuidados no domiclio, no caso de pacientes com forte componente social, isto , que no contam com o apoio da famlia ou responsveis. Com isso, acabam por no receber alta, quando seria suficiente apenas o atendimento domiciliar. Para evitar estes riscos, importante que as equipes que prestam cuidados no domiclio dimensionem seus limites, efetuando o atendimento no melhor lugar teraputico (domiclio), de forma integral, personalizada e humanizada, ao mesmo tempo em que aumentem no paciente a autonomia, a independncia scio-familiar e o cuidado pessoal. Os cuidados no domiclio tm a vantagem de promover, por meio de contato direto em um cenrio singular, a aquisio de conhecimentos e a modificao de hbitos e atitudes, beneficiando as condies de sade. Porm, de fundamental importncia o estabelecimento de uma rede de referncia e contra-referncia com outros servios, tais como hospitais, hospital-dia (HD), servios de assistncia especializada (SAE), unidades bsicas de sade (UBS), programas de sade da famlia (PSF) e casas de apoio, no intuito de possibilitar a integrao entre os servios de assistncia sade dos doentes de aids.
3. Objetivos
O trabalho desenvolvido pela equipe mnima multiprofissional da ADT assistente social, equipe de enfermagem, mdico, psiclogo e fisioterapeuta visa a: Proporcionar abordagem assistencial, preventiva e educativa aos pacientes com infeco pelo HIV/aids e seus familiares, diretamente em seus domiclios; Promover a melhoria da qualidade de vida multidimensional (fsico, psquico, social e espiritual) dos pacientes com infeco pelo HIV/aids; Proporcionar ao paciente a possibilidade de participar ativamente do seu tratamento; Estimular a independncia (atividade de vida diria) e a autonomia do paciente/ famlia/cuidador; Proporcionar cuidados paliativos, controlando a dor e outros sintomas, melhorando o conforto fsico e o bem estar do paciente; Promover o aumento da adeso dos pacientes HIV/aids ao tratamento; Reduzir a demanda de internao hospitalar, otimizando os leitos disponveis; Reduzir a durao das internaes hospitalares e propiciar a reduo das infeces nosocomiais; Estabelecer mecanismos de referncia e contra-referncia com Hospitais, HD, SAE, ambulatrios, UBS e PSF; Desenvolver o papel de cuidador e reforar os vnculos de familiares e amigos na assistncia e convivncia com pacientes HIV/aids; Otimizar recursos disponveis, no que tange sade pblica, promoo social e participao comunitria e Promover a sade e o bem estar do paciente em seu domiclio, articulando com instituies de sade, organizaes no governamentais (OSCIP/ONG) grupos de auto-ajuda locais e/ou regionais e outros recursos comunitrios.
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4. Equipe
Regina Clia G. Mendes Rissi
A equipe interdisciplinar pode ser definida como o conjunto de profissionais, de diversas reas, que trabalham com um mesmo fim: o paciente, que necessita da promoo de sade. Recomenda-se que a equipe seja permanente, e minimamente constituda dos seguintes profissionais: mdico (infectologista ou clinico treinado), enfermeiro, tcnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem, psiclogo, assistente social , fisioterapeuta e motorista . Deve-se criar uma rede de apoio matricial (outras categorias profissionais) que complementem a ao da equipe mnima (cirurgies-dentistas, psiquiatras, agentes de sade, terapeuta-ocupacional, nutricionista, etc.). Deve-se levar em considerao o perfil dos profissionais que compem a equipe de ADT, uma vez que eles so decisivos para eficcia do trabalho. Deve-se valorizar e/ou desenvolver alguns aspectos na formao desta equipe: Qualificao tcnica; Baixa rotatividade dos profissionais aplicados sua rotina de trabalho, sempre que possvel equipe nucleada na ADT; Criatividade, versatilidade, iniciativa e autonomia; Compromisso tico individual e institucional; Capacidade para atuar como educador em sade; Capacidade para ouvir e falar de forma clara e objetiva; Capacidade para o trabalho em equipe; Capacidade de acolher e identificar as demandas do dia a dia; Propiciar ateno integral aos pacientes, respeitando os princpios da ADT. Organizar e reavaliar constantemente o processo de trabalho de fundamental importncia para o crescimento da equipe e sustentabilidade das aes da ADT. O conceito do trabalho em equipe vem evoluindo e novos conceitos se fazem necessrios para o progresso e a manuteno do processo. Conceitos a serem incorporados: Ncleo: conjunto de saberes prprios de uma categoria profissional, ele responsabiliza o indivduo, dando compromisso e responsabilidade. Campo: Conjunto de saberes e responsabilidades que amplia o ncleo em funo do objetivo, desburocratizando e aumentando a eficcia (capacidade de produzir sade), saberes comuns a duas ou mais categorias profissionais. Interdisciplinaridade: pressupe socializao das informaes entre os membros da equipe, onde as contribuies de todos os membros so fundamentais, uma nova forma de agir da equipe, reviso de postura individualista, criando mecanismo de troca de saberes e comunicao eficiente. Transdisciplinaridade: a etapa superior de integrao. Pressupe saberes trocados, interveno articulada e integrada entre os membros de uma equipe, proposta de trabalho comum e projeto teraputico nico.
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Projeto teraputico: um conceito que prope uma estratgia de abordagem do novo objeto dos sujeitos, a existncia sofrimento de um corpo em relao ao corpo social. O foco de ateno deixa de ser o sintoma ou a doena e passa a ser a produo de vida nas mltiplas e complexas necessidades das pessoas, de cada pessoa, de maneira singular. No de uma forma individualista e alienada do seu estar no mundo mas acolhendo este ser em sofrimento e reinserindo-o no seu mundo, promovendo de fato o cuidado que inclui, que emancipa, que cria movimento. O padro de relao entre o profissional e o paciente deixa de ser o tradicional queixa-conduta e d lugar a uma escuta qualificada que busca identificar os ns opressores da solicitao. Deve o profissional da sade agenciar e ao mesmo tempo ser o gerente de cada projeto teraputico coordenando as aes no sentido de possibilitar que o paciente se aproprie do significado de seus sintomas e passe a Ter uma postura ativa no que diz respeito sua vida. Construir um Projeto Teraputico significa um esforo para identificar os fatores que oprimem e os que facilitam os pontos de apoio do paciente/famlia, complicada rede de contratos possveis, de valores estabelecidos, de possibilidades de trocas. Desenhando-se o Projeto Teraputico, e discutindo-o com o paciente/famlia, passa-se concretizao das ofertas, e posterior acompanhamento das aes. Os recursos do servio de ateno so importantes e podem ser compreendidos nas caractersticas materiais, organizativas e de estilo de trabalho da equipe. A ADT deve ter como instrumento de gesto a disseminao do saber. A isto chamamos gesto da inteligncia, onde a otimizao dos recursos e a gesto participativa nos trar qualidade de assistncia e racionalizao dos custos, alm do bem estar da equipe multiprofissional , que se torna mais responsvel e sujeito das aes executadas. As atribuies dos profissionais da equipe compreendem um papel especfico (ncleo), inerente a cada profisso e um papel ampliado (campo) que interliga todas as categorias profissionais, seja no aspecto tcnico ou educativo . importante ressaltar que o campo (clnica ampliada) um processo de construo de uma equipe, onde possibilidades e limites devem ser estabelecidos em conjunto. Alguns recursos podem ser incorporados rotina da equipe: reunies semanais, discusso de casos clnicos, elaborao de projetos teraputicos, envolvimento e participao em projetos preventivos institucionais ligados as DST/aids, participao em atividades cientficas (cursos, reciclagens , congressos), atividades de grupo e a insero de campo de estgio das diversas reas. . Aliando todos os conhecimentos propostos, no podemos esquecer dos cuidados aos profissionais da equipe de ADT. Um investimento neste sentido se torna indispensvel, sendo a superviso institucional um instrumento de grande valia durante o processo de construo-avaliao-reconstruo das equipes. Trabalhar com a equipe interdisciplinar nos aspectos sugeridos anteriormente produzem melhora nos seguintes fatores:
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Aumento da produo de sade (eficcia); Responsabilizao; Bem estar da equipe; Ganho de autonomia; Melhora do vnculo; Legitimidade e respeito institucional; Coordenao descentralizada; e Ampliao das aes: intersetorialidade.
O COORDENADOR NA EQUIPE DE ADT: Tem papel importantssimo no contexto da equipe de ADT, pois muito das suas caractersticas pessoais so refletidas na organizao da equipe. Assim sugerimos que tenha um perfil de liderana, capacidade de articulao, proativo, otimista, entusiasta, resolutivo e determinado. Seu papel promover e coordenar de forma criteriosa a ao da equipe, fazer cumprir as diretrizes institucionais, articulao e integrao intra e extra institucionais, otimizao de recursos, cuidado com a equipe quer na integrao, quer no investimento profissional e de novos projetos, garantir espaos de comunicao adequados ao bom desenvolvimento do grupo, proposio e oferta que amplie a cobertura assistencial e captao de novos recursos. O coordenador deve catalizar ateno para a integrao dos membros da equipe facilitando e promovendo a comunicao, para o cumprimento da misso e amplitude do projeto sempre em funo do objeto de estudo/intervenco: o paciente. Qualquer membro da equipe da ADT poder assumir a coordenao, independentemente de sua rea de atuao profissional. Gerenciar uma equipe de ADT saber que o melhor jeito de multiplicar o conhecimento dividi-lo... Por fim no segredo... Propomos gesto participativa de todos os membros da equipe da ADT. OS PAPIS Dentro de uma equipe interdisciplinar, necessrio a definio de papis, com a finalidade de se otimizar todos os recursos, qualificando a assistncia e diminuindo o stress. Passaremos a descrever as funes/papis de cada categoria profissional, mas cabe ressaltar que muito da funo humanstica, de apoio social , de apoio espiritual, no se restringe somente a uma categoria profissional , e sim est ligada ao vnculo e disponibilidade de toda a equipe.
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NCLEO:
CAMPO:
ENFERMEIRO
Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao Organizar, supervisionar profissional e utiliza-los como e gerenciar os servios de subsdios nas intervenes em enfermagem; sade; Planejar, organizar, Acolher e encaminhar/resoluo coordenar, executar e avaliar das demandas recebidas; a assistncia de Enfermagem; Apoiar equipe de Sade; Proporcionar educao Participar de reunies tcnicas permanente em servio e de organizao do servio, de equipe de Enfermagem nas discusso de caso e elaborao tarefas relativas assistncia dos projetos teraputicos; de Enfermagem; Promover o conforto fsico, Sistematizar a assistncia de emocional, social e espiritual. Enfermagem; Executar procedimentos bsicos Cuidados de Enfermagem de de enfermagem; maior complexidade tcnica, que exigem conhecimento Participar e estimular o controle cientfico adequado e social; capacidade de tomar decises Promover a intersetorialidade; imediatas. Prescrever medicamentos e solicitar exames laboratoriais previstos em protocolos de sade pblica. Atuar em aes de vigilncia sade. Acolher, resolver e/ou encaminhar as demandas; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade; Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Atuar em aes de vigilncia sade.
AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Procedimentos bsicos de enfermagem ; Execuo e orientao de prescrio mdica e de enfermagem; Aes de higiene e conforto; Administrao de imunobiolgicos; Identificar e orientar pacientes e comunicantes com doenas transmissveis; Aes de esterilizao e desinfeco.
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Avaliao clnica laboratorial do paciente; Diagnstico clnicolaboratorial do paciente; Planejamento teraputico em concordncia com as recomendaes do Ministrio da Sade para terapia ARV; Monitorizao e manejo de efeitos txicos de drogas ARV e/ou utilizadas para o tratamento de infeces oportunistas e neoplasias; Solicitao/execuo de exames complementares; Prescrio de cuidados especficos. Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Apoio equipe de sade; Fazer diagnstico bucal; Promover intersetorialidade. Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade;
MDICO
ASSISTENTE SOCIAL
Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao Avaliao, diagnstico e dos projetos teraputicos; acompanhamento social; Promover o conforto fsico, Encaminhamento/resoluo emocional, social e espiritual. para as questes econmicas, Apoio equipe de sade; culturais e sociais do Promover a intersetorialidade. paciente/famlia; Estmulo e apoio psico-social Encaminhamento do para o paciente/cuidador/ paciente/famlia para os famlia; servios de assistncia Participar de aes de educao jurdica, quando necessrio; em sade realizando grupos Encaminhamento/mediao educativos; para os servios da Produzir conhecimentos comunidade de benefcios e tcnicos atravs da realizao aes sociais; de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade; Avaliao, diagnstico e acompanhamento psicolgico do paciente/ cuidador/famlia; Acolher, resolver quando possvel e/ou encaminhar as demandas psquicas do cuidador/famlia; Suporte psicolgico para o cuidador/famlia; Facilitador para a equipe nas demandas psicolgicas dos pacientes. Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Promover a intersetorialidade; Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade;
PSICLOGO
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FISIOTERAPEUTA
Avaliao das condies motoras e respiratrias, e do nvel de independncia na realizao das atividades da vida diria Planejamento e execuo de exerccios teraputicos Acolher, resolver e/ou encaminhar as demandas; Orientao de cuidadores quanto ao manejo do paciente no leito
Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade; Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Apoiar equipe de sade; Promover a intersetorialidade; Orientar condutas de autocuidado; Participar de aes de educao em sade realizando grupos educativos; Produzir conhecimentos tcnicos atravs da realizao de pesquisas e estudos da ao profissional e utiliza-los como subsdios nas intervenes em sade. Participar de reunies tcnicas e de organizao do servio, de discusso de caso e elaborao dos projetos teraputicos; Promover o conforto fsico, emocional, social e espiritual. Apoio equipe de sade.
MOTORISTA
Transporte da equipe de ADT; Identificador de fatores externos s moradias dos pacientes.
O CUIDADOR A Assistncia Domiciliar Teraputica fundamenta-se no princpio do paciente poder receber os cuidados dos quais necessita, no convvio com seus familiares, ministrado por pessoas leigas, escolhidas pela famlia, orientadas e supervisionadas por uma equipe interdisciplinar qualificada de profissionais de sade, constantemente fornecendo o apoio necessrio para uma melhor relao tcnico comportamental entre o Cuidador e o Paciente. O cuidador o elo de ligao entre o paciente , famlia e equipe de ADT. o responsvel pelos cuidados do paciente no domiclio. A equipe deve identificar no cuidador: Disponibilidade e capacidade de ateno com o paciente; Compromisso com o projeto teraputico; Disponibilidade e capacidade para seguir as orientaes da equipe; Iniciativa e criatividade; Boa relao e facilidade de comunicao com o paciente e equipe;
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Para que o cuidador desempenhe de forma eficiente o seu papel, se faz necessrio alm de um treinamento qualificado, um acompanhamento sistemtico por parte da equipe. O Cuidador dever receber orientao bsica em: Noes bsicas de cuidados gerais (nutrio, higiene, biossegurana e etc); Folhetos explicativos sobre o funcionamento do servio; Como proceder em caso de urgncia e/ou bito; Aspectos legais (direitos e deveres) do paciente; Suporte e/ou apoio psico-social para atuar como Cuidador.
O cuidador figura fundamental na assistncia domiciliar a pacientes com mdio e grande grau de dependncia , sem o qual o mesmo ficaria invivel. Grupos de cuidadores com freqncia mensal so excelentes instrumentos de apoio, lazer, troca de experincias, alvio do stress e da angustia gerados pelo ato de cuidar.
RELATO DE EXPERINCIA COM GRUPO DE CUIDADORES/ ADT-CAMPINAS - SP (1998 - 2001)

Ferramola, D. H. Slaviero, R. Silva, I. G. C.
O Atendimento Domiciliar Teraputico (ADT) vinculado Secretaria de Sade da Prefeitura Municipal de Campinas foi implantado em dezembro de 1995, mas comeou a funcionar efetivamente um ano aps. Est localizado Av. Francisco Glicrio n 2104, Centro - telefone (19) 3234-9993, no mesmo prdio do Ambulatrio Municipal de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS (AMDA). Funciona de segunda a sextafeira, das 7:00 s 20:00 h. e atende em mdia 20 pacientes adultos, de ambos os sexos, com dificuldades de acesso aos servios de sade e encaminhados mediante critrios especficos por Ambulatrio de Infectologia, ONGs ou pela Rede Pblica. A equipe do ADT multidisciplinar e vem trabalhando com conceitos de autonomia e cidadania e fazendo projetos teraputicos individualizados (paciente / famlia) e clnica ampliada. Est composta por: 01 coordenadora (36 h.) 02 mdicos infectologistas (30 h.) 02 profissionais de sade mental: 01 psicloga (30 h.) e 01 assistente social (36 h.) 01 enfermeira (36 h.) 05 auxiliares de enfermagem (36 h.)
APOIO 01 secretria (36 h.) 02 motoristas (36 h.) 01 dentista (04 h.)
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RETAGUARDA 01 mdica de medicina chinesa (04 h.) 01 nutricionista (04 h.) 01 psiquiatra (quando necessrio). Nestes seis anos de atuao constatou-se em mdia 40% de recuperao dos casos atendidos e com retorno aos locais de origem. Um dos pontos fundamentais para aceitao do paciente no ADT que tenha uma pessoa responsvel, denominada cuidador e que seja o elo entre a equipe e o paciente. O primeiro projeto com grupo de cuidadores foi iniciado aps dois anos de implantao do servio (junho/98) com a coordenao de uma psicloga e uma auxiliar de enfermagem. A freqncia era mensal, com duas horas de durao, o grupo era aberto, e o sigilo era regra estabelecida. Eram utilizadas tcnicas de jogos dramticos, desenhos, dinmicas e descontraes grupais. Os temas abordados giravam em torno do preconceito, confraternizao e crise na Prefeitura Municipal de Campinas, com a ameaa de demisses e extino do servio. Esse grupo foi batizado pelos prprios integrantes como AMIGOS DA ALEGRIA. Os integrantes optaram por usar crachs de identificao. O tempo entre sensibilizao das famlias, preparo das reunies e encontros propriamente dito, foi de 10 meses (at abril/99). A coordenao considerava que havia dificuldades de adeso, desistncias ou faltas, motivadas por resistncias, dificuldades de deixar o seu doente e dificuldades no transporte. Optou ento por facilitar a locomoo destes cuidadores: os motoristas do servio os transportavam de casa para o local da reunio e de volta aos seus domiclios. O trabalho foi interrompido por quinze meses devido s dificuldades institucionais como greves dos funcionrios pblicos municipais; ameaa de demisses com risco do servio se extinguir e posteriormente, com a sada da psicloga responsvel. Em julho de 2000, a proposta foi repensada pelas duas profissionais de sade mental (psicloga e assistente social), pois a equipe entendia os cuidadores como pessoas fundamentais no processo de tratamento dos pacientes, alm de atentar para a necessidade da sade dos prprios cuidadores e de considerar os resultados da experincia anterior. O grupo se revelou um espao de compartilhar vivncias, de possibilidades de ouvir e ser ouvido e de ajuda para o equilbrio interno e superao de dificuldades. Promoveu a aproximao entre os participantes, estabeleceu vnculo de confiana entre estes e a equipe do ADT, tornando-se um espao de integrao, envolvimento afetivo e acolhimento. Dentro do processo de retomada, elaborou-se uma pesquisa que foi aplicada junto aos cuidadores dos pacientes assistidos, onde se avaliou o desejo de participao, melhor periodicidade, empecilhos participao e sugestes de temas para discusso.
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Tabulada a pesquisa, foram fixados pontos de contrato de grupo como: reunies mensais - ltima quinta-feira do ms; horrio: das 14:00 s 15:30 h; local: sala de reunies do COAS/CTA (espao fixo); coordenao: duas profissionais de sade mental e uma auxiliar de enfermagem.
Adotou-se a continuidade da confeco e entrega dos convites em mos e o transporte ficou por conta do participante cuidador, princpio adotado para estimulao da autonomia. Inicialmente o grupo era restrito aos cuidadores dos pacientes assistidos. O sigilo tambm foi regra estabelecida no novo contrato grupal. No decorrer da experincia, percebemos a necessidade de maior investimento nas famlias, reforando a importncia da troca de experincias. Ampliou-se ento a participao para ex-cuidadores ADT e cuidadores de Casas de Apoio. Atentouse tambm para a rotatividade de coordenao entre as duas profissionais de sade mental, sendo a auxiliar de enfermagem elemento fixo participante. Outra mudana observada no transcorrer do processo foi com relao durao das reunies, ampliando-se por movimento dos prprios integrantes (a reunio passou a ter duas horas de durao). Vrios temas foram desenvolvidos como: intercorrncias nas relaes familiares; dificuldades pelas quais os cuidadores passam com seus doentes; preconceito social; biossegurana; o sentido psico-social das festas dvidas com relao ao HIV/AIDS; como conviver com os familiares com HIV/AIDS; elaborao, discusso e compartilhar de sentimentos como: culpas, medos, esperanas e sonhos, perdas, transcendncia - f (conforto dor), solido...; vida do cuidador centrada na vida do doente, reflexo sobre o resgate do prprio eixo, do prprio eu da pessoa do cuidador.
Neste espao de um ano percebeu-se que apesar de algumas vezes terem sido levados temas como sugestes de discusso, a fora do grupo esteve presente no seu autodirecionamento. O grupo conscientizou-se dos seus objetivos como um espao para tratamento, troca de experincias, aprendizagem, elaborao de sentimentos, falar e ser ouvido. Acreditamos que o ESPAO-REFERNCIA tenha sido criado. Hoje os familiares j tem registrado o dia, o horrio e o local dos encontros e nas ausncias, justificam-se. Muitas faltas so justificadas porque na maioria das vezes o cuidador no conta com o apoio nas substituies dos cuidados, alm da interdependncia que se estabelece entre ele e o seu familiar doente.
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Constatou-se tambm que nem sempre a equipe do ADT ou a famlia capaz de prover as necessidades do seu doente, tais como: as atividades sociais, de lazer, que possibilitem e facilitem o contato humano, resgate da cidadania e conseqente melhora da qualidade de vida e auto-estima. Levanta-se a hiptese de que contar com o apoio de voluntrios que estejam dispostos a colaborar com as famlias contribuiria de maneira significativa na melhora da dinmica psico-social-familiar. Percebeu-se no processo, a criao e estabelecimento de vnculos, maior espontaneidade, autonomia e bem estar dos participantes. A maior lio aprendida est na nfase ao cuidado, como aquele que antecede compreenso do papel do cuidador: O CUIDADO COMIGO PARA CUIDAR DO OUTRO.
5. ORGANIZAO DO SERVIO: ESTRUTURA, PROCESSO DE TRABALHO, CRITRIOS DE INCLUSO E ALTA.

Iara Maria Ferreira G. da Silva
Estrutura 1- rea fsica: O espao fsico no deve ser condio essencial para a implantao de um servio de ADT, mas na medida do possvel deve-se dispor de uma sala para o gerenciamento do servio. Este espao deve contar com mesa, armrio, arquivo e materiais de escritrio. Uma sala para reunies deve estar disponvel para a equipe de ADT. Esse espao ir garantir as reunies tcnicas da equipe, fundamentais para a organizao do trabalho. Os materiais e equipamentos devem ser armazenados em local adequado e de fcil acesso equipe. 2- Transporte A equipe deve ter acesso a um veculo para o seu transporte. Ele deve estar disponvel sempre que necessrio para que as atividades no sofram prejuzo. Um carro utilitrio necessrio para o transporte dos materiais, principalmente os mobilirios que no so possveis de transportar em um carro comum. Para transportar o paciente, quando necessrio para a realizao de exames, consultas especializadas, etc., uma ambulncia imprescindvel. 3-Comunicao primordial para o bom andamento do trabalho que a equipe tenha fcil acesso a um telefone. Ele necessrio para a comunicao da famlia com a equipe e viceversa, alm disso, ser utilizado para a marcao de exames e consultas na rede referenciada. O telefone celular, rdios intercomunicadores, pager, so de grande valia para a comunicao da equipe com a famlia.
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4- Cronograma de visitas Um quadro branco ou uma lousa so fundamentais para a organizao do trabalho. Nele devero ser agendadas todas as visitas, marcao de exames, consultas, entrega de equipamentos, medicamentos, etc. Este agendamento pode ser feito diariamente ou nas reunies semanais de equipe, o importante que seja feito de uma forma que a equipe visualize todas as atividades a serem realizadas (ver modelo no final do Captulo). 5- Equipamentos e materiais Materiais de consumo Alguns materiais de consumo devero ser disponibilizados aos pacientes para garantir os procedimentos propostos e assegurar as normas de biossegurana. Esses itens devem ser criteriosamente distribudos, acompanhados das devidas orientaes. No que diz respeito biossegurana deve-se fornecer uma cartilha de orientaes e monitorar continuamente o uso dos equipamentos de proteo. Ateno especial deve-se ter com caixas de descarte, que devero ser recolhidas da casa do paciente.
Materiais de consumo mais utilizados Luvas Fraldas Gazes Esparadrapo Micropore Uripen Colcho caixa de ovo Cobertura para curativos (hidrocoloides, carvo ativado, alginato, etc) Mscara Avental Descarte Comadre, Compadre, Papagaio, Patinho Solues (hipoclorito, soro, desinfetantes, etc) Equipamentos para emprstimo Cama hospitalar Cadeira de rodas Cadeira de higiene Inaladores Muletas,Bengala e Andador Mesa para alimentao Colcho de ar Foco Suporte de soro Balana Aspirador Almofada de gua ou Bia culos
Maletas Devem ser prticas e resistentes, e organizadas de acordo com a atividade a ser desenvolvida, dentro das possibilidades de cada servio. Considera que as moradias na maioria das vezes no possuem espao adequado, o trajeto a p pode ser muito ngreme, portanto no devem ser muito grandes.
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Sugere-se para cada maleta, a seguinte organizao:

Curativos Coleta
gazes esparadrapo micropore soro luvas cobertura indicada para o curativo ficha de avaliao de feridas medidor de feridas
seringas agulhas tubos para coleta scalp estante para transportar tubos lcool algodo micropore garrote luvas culos de proteo avental Avaliao clnica aparelho de PA estetoscpio abaixador de lngua termmetro luvas avental descartvel lanterna otoscpio martelo fita mtrica pasta de impressos
Medicamentos
seringas agulhas lcool algodo medicamentos equipo para soro scalp jelco polifix
6 - Registros e monitoramento Os registros tem por objetivo dar subsdios para o controle e avaliao do servio de ADT, alm de permitir a produo cientifica e criao de tecnologias de trabalho que facilitem a sua organizao. Pronturio Institucional: Deve ser atualizado por todos os profissionais que assistem o paciente. Orientase que este pronturio no saia do servio. Pronturio Domiciliar: uma exigncia legal, que deve conter as principais informaes sobre o diagnstico, exames e evoluo de todos os profissionais da equipe a cada visita. Todas orientaes e mudanas de conduta devero estar registradas. Ele ser til para a orientao da famlia no tratamento, nas urgncias e em caso de bito. (ver modelos no Anexo A).
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Registro de avaliao: utilizado sempre que um novo caso chega para avaliao e fornece vrios indicadores, como: origem do encaminhamento, tempo mdio para a realizao da avaliao a partir da solicitao, motivo da solicitao, perfil do paciente, tempo e distncia percorrido at o domicilio e conduta proposta (ver modelo no Anexo B). Registro de matricula: Aps a incluso do paciente no servio, ele ser matriculado na ADT, e atravs desse registro ser possvel acompanhar toda a sua trajetria: tempo de permanncia na ADT, internaes hospitalares neste perodo, a alta com motivo, data e destino (ver modelo no Anexo B). Registro dirio Toda a produo diria dever ser registrada por todos os profissionais da equipe. Este registro diferencia-se de outros pelo fato de ter 2 atividades distintas: no domicilio e na unidade onde a equipe presta servio (ver modelo no Anexo B). Movimento de pacientes em atendimento O registro mensal ir mostrar a entrada e sada de pacientes, seu perfil, diagnstico, data de admisso, motivo e destino da alta, bito e causa. Esse registro permite avaliar o perfil desses pacientes e do servio sob os mais variados aspectos. (ver modelo no Anexo B) Livro de ocorrncias (agenda, passagem de planto, livro de ata, etc) Dever ser utilizado para anotar todas as atividades realizadas no dia, ele importante para a comunicao e integrao da equipe, facilitando assim a uniformidade das aes desenvolvidas. Visita de avaliao e Processo do trabalho a- Formas de captao da demanda A demanda para avaliao pode ter vrias origens: ambulatrio, hospital dia, hospital convencional, pronto atendimento, familiares, ONGS e Casa de Apoio. O encaminhamento para a ADT deve ser acompanhado de relatrio mdico/ social , ltimos exames e diagnstico. A partir desse encaminhamento iniciado o processo de avaliao do caso. b- Avaliao de casos encaminhados Coleta e discusso dos dados no pronturio e/ou encaminhamento: verificar a identificao do paciente, uma breve evoluo do caso, motivos da solicitao, sinais e sintomas. Buscar informaes complementares com outros profissionais que j atenderam o paciente no Servio de Assistncia Especializada - SAE, Hospital Dia HD; Internao Convencional, etc. Avaliar se h condies de prestar assistncia na casa do paciente e elaborar provvel estratgia desta assistncia. Programar visita de avaliao no prazo mximo de 72 horas. Verificar a localizao do domicilio e estabelecer um itinerrio.
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Verificar qual o horrio mais adequado para a realizao da 1 visita, tanto para a famlia quanto para o servio, e se possvel confirmar a visita por telefone. Agendar ou confirmar veculo. Para a visita de avaliao, sugere-se que a equipe defina pelo menos dois profissionais, de forma que contemple as demandas iniciais do paciente. cPreparo do material Levar material de avaliao clnica e medicamentos para uma possvel situao de emergncia (antiemticos, analgsicos, antitrmicos, diurticos,soro glicosado e soro fisiolgico). Levar impressos como: solicitao de exames, encaminhamentos, receiturio, folha de evoluo, papel carbono, caneta , etc. d- Abordagem Utilizar um veiculo sem identificao da doena DST/aids. Procurar vestir roupas comuns e avental (quanto ao uso do avental, avaliar a situao e posio da famlia). Identificar-se com uso de crach (com nome, local de trabalho e funo). No esquecer que o local de trabalho no deve mencionar o nome da doena. Explicar os objetivos da visita. Definir contrato de trabalho (Termo de compromisso, ver Anexo A). Orientar sobre o funcionamento da ADT especialmente sobre a condio da existncia de um cuidador que deve seguir as orientaes da equipe, clarificando os papis de cada um, seus limites e possibilidades de assistncia no domiclio. importante neste momento ouvir o que o paciente e a famlia tm a dizer, utilizar vocabulrio simples, observar o ambiente, as reaes das pessoas, certificar se todos sabem qual a patologia do paciente, evitar orientaes/ anotaes muito longas, avaliar se houve compreenso e agendar uma prxima visita ou telefonema para comunicar a deciso da equipe de incluir ou no o paciente na ADT. Fazer orientaes, encaminhamentos ou assistncia, dependendo da situao encontrada. e- Registro de dados e avaliao Registrar o atendimento no pronturio da unidade, se possvel j com a avaliao da equipe quanto a incluso ou no do paciente na ADT. Registrar tambm no livro de controle de planto e no registro de produo diria. Informar o profissional que solicitou a avaliao o que ocorreu no atendimento e qual a deciso da equipe quanto a incluso ou no do paciente no servio.
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f- Incluso do paciente Na Unidade Elaborar um projeto teraputico interdisciplinar identificando necessidades materiais e profissionais. Aprazar as visitas. No domiclio Comunicar o paciente e famlia sobre a incluso na ADT. Orientar o paciente e famlia sobre: endereo e telefone para contato horrio de atendimento participao da famlia equipe de referncia tipo de assistncia recursos disponveis remoo e transporte do paciente pronturio domiciliar
Critrios de incluso/indicao A partir do momento da solicitao da avaliao, e durante seu processo alguns critrios devem estar previamente definidos, sempre se levando em conta a capacidade tcnica e a disponibilidade da equipe no que se refere carga horria e ao nmero de profissionais. Deve-se avaliar os seguintes critrios: rea de abrangncia: dever ser delimitada uma rea que permita a cobertura por parte da equipe. Avaliar para essa definio: quilmetros percorridos, tempo do percurso e dificuldades no acesso. Cada servio dever definir sua rea de abrangncia. Condies mnimas no domiclio: o tipo de habitao no deve ser levado em conta. O que geralmente se recomenda que a condio mnima seja ter gua e luz. Mesmo quando este recurso no estiver disponvel verificar a possibilidade de equacionar a situao (por exemplo, em caso de corte de gua por falta de pagamento). Cuidador: a ADT depende da participao de um cuidador. O tempo que ir dispor para o cuidado depende do grau de necessidade e dependncia do paciente. Ele poder ser um familiar, amigo, pessoas da comunidade que estejam disponvel para o cuidado. Dificuldade na adeso: pacientes com dificuldade em aderir ao esquema teraputico em ambulatrio so candidatos a este tipo de assistncia. Dificuldade parcial ou total para o acesso ao servio de assistncia associado a fatores orgnicos, sociais ou psicolgicos. Cuidados especficos de enfermagem: curativos, medicamentos por via endovenosa, alimentao por sonda, aspirao e outros procedimentos.
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Critrios de alta Resoluo dos motivos de incluso Falta de cuidador ou cuidador inadequado. Durante o atendimento pode-se reavaliar o cuidador e se verificar que ele no rene condies de assumir o cuidado ou ele pode com o tempo, no querer continuar a assistncia. Recusa de tratamento pelo paciente: esse critrio s ser efetivado aps todas as tentativas de retomar o tratamento. Mudana da rea de abrangncia: durante o perodo de atendimento o paciente pode mudar de domicilio e impossibilitar o atendimento. Falta de condies bsicas no domicilio: A falta de gua ou luz, que no seja possvel de ser religada inviabilizar o atendimento, assim como se o domicilio colocar em risco a famlia e/ou a equipe. Risco de vida para a equipe: em algumas situaes a violncia , questes relacionadas ao trfico de drogas, ameaas de morte, podem determinar o encerramento do atendimento. Internao hospitalar: quando a ADT no oferecer as possibilidades teraputicas de que o paciente necessite, ele dever ser internado. Neste caso ser considerada alta da ADT aps 72hs de internao convencional. Casa de Apoio: em algumas situaes o paciente pode perder o cuidador e ser necessrio que o paciente tenha acesso a uma Casa de Apoio. Cabe a equipe fazer o contato necessrio, providenciar o relatrio mdico e social , alm de providenciar o transporte do paciente. Se a Casa de Apoio for na rea de abrangncia, caber a equipe da ADT continuar prestando seus servios. bito.
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Fluxograma de Funcionamento da ADT Ateno Bsica
PA/PS
SAE
HD
Hospital
Considerar objetivos e critrios da ADT Solicitao de ADT Agendamento da 1a visita
Realizao da visita de avaliao Discusso do caso em equipe Incluso do paciente Concordncia do ingresso na ADT
No incluso do paciente
Internao Hospitalar
Casa de Apoio
Retorno ao servio de origem Entrega do pronturio domiciliar
Elaborao do projeto teraputico Acompanhamento multiprofissional da ADT
Preenchimento do termo de compromisso
Alta da ADT
SAE
HD
Internao
bito no Domiclio
Casa de Apoio
SAE - Servio Assistncia Especializada (Ambulatrio) HD - Hospital Dia PA - Pronto Atendimento PS - Pronto Socorro
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CRONOGRAMA DE VISITAS (Modelo para quadro branco) MS M T M T M T M T M T

29. 30. 31. 22. 23. 24. 25. 26. 15. 16. 17. 18. 19 8. 9. 10. 11. 12. 1.
__________________________/200
2. 3. 4. 5.
NOME DO PACIENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
OBS.:
II
1 - Avaliao de servio
Avaliao e monitoramento
2 - Avaliao da ADT: Indicadores de Qualidade do Servio
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Avaliao e monitoramento
1. AVALIAO DE SERVIOS
Jos Ricardo Pio Marins
a) O que avaliao? Existem vrias definies sobre avaliao, das quais selecionou-se as 3 seguintes, tendo em vista a possibilidade de apresentar ao leitor desde uma definio mais complexa at algumas mais sintticas, buscando facilitar a compreenso da essncia desta atividade. um processo que determina o alcance dos objetivos estabelecidos em um programa, sua adequao, eficincia/eficcia e sua aceitao por todas as partes envolvidas. uma comparao entre uma norma ou plano, em um momento situacional com a situao observada em outro momento. a emisso de um juzo de valor. Assim importante notar que em ltima instncia avaliar nada mais do que fazer um julgamento de algo previamente estabelecido, ou seja, emitir um juzo de valor sobre dada realidade. Desta maneira est implcito e pressuposto a existncia anterior de objetivos, resultados esperados, mtodo, etc. Portanto para avaliar incondicional a existncia de um projeto ou plano ou programa antecipadamente. b) O que um projeto, plano ou programa? uma proposio de interveno sob uma dada realidade, visando modificala atravs de uma ao. Para tanto necessrio que se defina claramente qual a inteno desta interveno e como implementar a mudana desejada, tendo como finalidade atingir os resultados que se espera destes esforos. De forma mais sistematizada podemos organizar o projeto respondendo aos seguintes questionamentos: A - Qual o problema? B - O que se quer fazer?
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C - Porque se quer fazer? D - Como se quer fazer? E - O que se espera em conseqncia do que ser feito? F - Em que tempo ser feito e finalmente G - Qual o recurso financeiro disponvel para a realizao da inteno. Assim, respondendo cada um destes itens, se compe um projeto, o qual composto das seguintes etapas: Objetivos Gerais Objetivos especficos Justificativa Mtodo Resultados esperados Cronograma fsico Cronograma financeiro
Esta organizao do processo ou do desejo, ou ainda da inteno nos permite identificar a pertinncia do esforo que ser envidado, quais as condies materiais necessrias para sua efetivao, quais as condies polticas para que a deciso de realiza-lo seja tomada, qual o processo de trabalho a ser criado para que se possa implementa-lo, bem como quais os atores que devem ser envolvidos neste cenrio. Ainda possibilita a identificao do montante dos recursos financeiros necessrios, a viabilidade da sua realizao no tempo e fundamentalmente evidencia o produto esperado e consequentemente seus benefcios. c) Quando comea a avaliao: J na construo do projeto a avaliao se faz presente, pois a deciso de se fazer algo, parte inicialmente o julgamento de uma situao que precisa ser mudada, assim j foi preciso julgar a relevncia do problema para eleg-lo como alvo. Depois deste primeiro passo, a avaliao continua acontecendo, pois na medida que se vai definindo os objetivos, faz-se necessrio julgar qual ser o foco do problema a ser atingido. Nas outras etapas do projeto, a avaliao tambm vai acontecendo continua e sucessivamente, at que todas as respostas acima sejam encontradas. Naturalmente, aps a finalizao da construo da proposta, importante reanalisala, agora tendo a viso do todo e verificar se o que foi construdo de fato vai de encontro com o que se deseja mudar, ou seja, se o projeto acertivo. Outra questo a ser revista refere-se viabilidade poltica do projeto, pois necessrio que haja interesse e, sobretudo possibilidade de consonncia com as estncias de deciso. Por fim, preciso ver se os resultados que sero produzidos realmente iro contribuir para modificar o problema proposto. importante tambm responder neste momento quais so as chances do projeto acontecer da forma planejada, pois existem sempre fatores externos que podem oferecer riscos a sua viabilizao e que no podem ser controlados. Para exemplificar, pode-se pensar: se a situao poltica mudar (nova eleio, mudana de chefias, etc.), o projeto continuaria a acontecer sem riscos? Se as condies econmicas do momento mudarem, os recursos mesmo assim estaro garantidos? possvel que
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catstrofes naturais possam interferir nesta realizao? Enfim, esta avaliao dos fatores externos, colaboram no sentido de evidenciar aos interessados no projeto quais so as possveis chances da proposio acontecer ou no.
A este momento da avaliao, pode-se denominar de Avaliao Estratgica do projeto, a qual tem a seguinte funo:
Avaliao Estratgica Trata sobre a correspondncia entre os objetivos do projeto e os problemas que visa solucionar
Acertividade Contribuio Relao poltica
O momento seguinte denominado de: Avaliao Ttica Analisa as diferenas entre concepes do programa e Julga a relao entre objetivos especficos e resultados atividades realizadas e servios produzidos, alm de os recursos requeridos e os utilizados. Tem 3 dimenses: Estrutura (verifica os meios) Processo ( o como as coisas so feitas) Econmica (custo benefcio, eficcia e utilidade) Portanto este segundo momento tem um carter mais operacional, visando verificar a coerncia entre as vrias dimenses que envolvem o fazer e tem um carter mais contnuo, devendo ser feita no primeiro momento e posteriormente em distintos momentos do tempo, visando assegurar a efetivao do que foi previamente proposto. d) Durante a execuo do projeto, como saber se est se realizando o planejado? Como um componente da avaliao ttica tem-se que realizar um acompanhamento da efetivao ou no das tarefas propostas. A este acompanhamento d-se o nome de Monitoramento do projeto, ao qual podese definir como: Monitoramento Atividades desenhadas para o seguimento de um programa ou projeto, relacionadas com o que deveria acontecer.
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uma vigilncia que detecta os desvios do processo. Portanto o monitoramento deve ser uma atividade contnua e por isto precisa contar com informaes constantes do que esta sendo efetivado. Objetiva possibilitar a visualizao de como as coisas esto se dando. Para que isto ocorra, fica evidente que fundamental a disponibilidade de dados que possam se constituir em informaes sobre o projeto e consequentemente fica implcito o desenvolvimento de instrumentos que possibilitem o registro, coleta e anlise das informaes que sejam demonstrativas da realizao das tarefas desejadas. bom lembrar que o monitoramento o mecanismo gerencial que possibilita a correo dos desvios dos objetivos e o melhor alcance dos resultados esperados e que para operacionaliza-lo tem-se que ter ferramentas prprias: Ferramenta para avaliao Instrumento de registro Instrumento de anlise Instrumento de coleta
Informao
e) Avaliao dos Resultados Como todo projeto pressupe um perodo de durao, usualmente, ao trmino do tempo previsto para sua durao, se realiza uma avaliao final, agora tendo em vista dimensionar os resultados obtidos, sua eficincia e ou eficcia. Nesta etapa, pode-se ento verificar se a ao implementada modificou o dado da realidade considerado problema e o quanto houve de mudana. A este tipo de julgamento denomina-se de: AVALIAO de IMPACTO Pode-se neste momento tambm, decidir-se identificar como os processos delineados para o cumprimento dos objetivos se deram e a isto denomina-se: AVALIAO de PROCESSO Desta maneira, avaliado se os resultados propostos foram obtidos, o processo avaliativo se finda e o julgamento dos efeitos decorrentes da ao proposta surge como revelador do quanto se conseguiu interferir no problema alvo.
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f) Na prtica: So raras as situaes em Sade Pblica onde se tem projetos, planos ou programas com uma visvel durao restritas no tempo. Geralmente tem-se a percepo que os programas a nvel da sade coletiva tem longa durao ou muitos deles so at mesmo permanentes. Exemplo disto so os Programas de Controle de Diabetes, Hipertenso, DST/Aids, Tuberculose dentre outros tantos. No entanto importante lembrar que esta atemporalidade irreal pois em todos eles, no decorrer de sua execuo, tem seus objetivos mudados sendo fundamental destacar que a cada mudana, na verdade est se definindo um novo projeto, o qual se ocupa do mesmo problema, s que agora com outro enfoque. Portanto, mesmo na prtica, possvel identificar-se o comeo, meio e o fim de cada ao, o que possibilita a realizao do processo avaliativo em toda sua extenso ou pelo menos em parte, pois muitas vezes diante da necessidade e da extenso temporal do projeto, pode-se realizar em alguns momentos da implementao do mesmo, avaliaes pontuais, como denominado acima de avaliaes tticas. importante lembrar que o que difere a avaliao do monitoramento o fato de que: A avaliao pontual - se pretende examinar como , como poderia ser e o que deveria ser. g) possvel avaliar nas condies reais de trabalho? A resposta sim, desde que se defina: Pressupostos para Avaliao Para se definir estes, necessrio ter respostas a: necessrio avaliar?! possvel avaliar? Qual o projeto que se quer avaliar? Deseja-se avaliar? O que se quer avaliar? Como se quer avaliar (complexidade)? H meios para se avaliar? importante destacar, que na prtica diria raramente se tem o projeto perfeitamente sistematizado, formalmente descrito em um documento, mas no entanto, as pessoas envolvidas no servio geralmente sabem seus objetivos, o como fazem para atingilos e o que esperam de sua interveno. Assim, um bom comeo para iniciar uma avaliao resgatar esse projeto no registrado, informal e passa-lo para o papel de maneira a visualizar de forma uniforme todas as etapas do projeto. Outro aspecto relevante definir at que etapa da avaliao se pode fazer, ou seja, qual a Complexidade da Avaliao possvel realizar. Como j citado, um projeto usualmente tem vrias dimenses e dependendo das condies existentes, pode-se eleger distintos aspectos a se avaliar. Naturalmente a avaliao mais desejada aquela
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que visa verificar se os objetivos foram atingidos, no entanto para conseguir isto, muitas vezes indispensvel um trabalho muito amplo e especfico, que demanda muitas vezes recursos humanos e tempos disponveis. Desta maneira, frente impossibilidade de realizar uma avaliao completa, ao invs de no se fazer nada, melhor fazer o que possvel, sendo ento necessrio decidir o que avaliar frente as condies disponveis e as distintas etapas do projeto. h) Como eleger os aspectos a serem avaliados frente impossibilidade de se realizar uma avaliao completa? Sabe-se que alguns aspectos do projeto so vitais para se conseguir os resultados esperados, assim quando se esta frente a limitao que impede a realizao de uma avaliao ampla, possvel que se tenha um bom indicativo do alcance dos objetivos ao avaliar-se alguns aspectos mais relevantes. i) Como assim? Sabe-se que os meios so fatores limitantes para a realizao do projeto. Portanto ao avaliar-se a Estrutura (espao fsico, equipamentos, recursos humanos, retaguarda laboratorial, etc.), minimamente poder verificar se h condies para as tarefas serem ou terem sido realizadas. Uma avaliao um pouco mais sofisticada que esta, seria aquela que se proponha a verificar o Processo, ou seja, ver como as tarefas esto sendo realizadas, verificando, por exemplo, em um servio de sade como a demanda est sendo atendida, qual a qualidade da conduta frente aos casos, qual a resolutividade do servio, etc. Enfim o que se quer dizer que podemos avaliar o projeto nos seus fins ou avaliar partes dele de forma a se ter indicativos de seu cumprimento. j) Vejamos um experincia prtica de Avaliao de um projeto: Avaliao do perfil de admisso e alta dos pacientes em Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) no Estado de So Paulo, BR, 2000.
Marins JRP, Souza TRC, Silva IMF, Basso CR e Nemes MIB
*Avaliao apresentada na VIX International AIDS Conference BARCELONA - 2002
Introduo: O Estado de So Paulo a regio mais afetada pela epidemia de Aids do Brasil; desenvolvendo por isso, grande rede de assistncia a AIDS desde a dcada de 80. Dentre os servios, existem 26 servios de Assistncia Domiciliar Teraputica, que atendem grande nmero de doentes, no entanto, ainda no se tem dados ou avaliao sobre admisses, internaes e altas. Estes elementos so considerados fundamentais tendo em vista as mudanas do padro de morbimortalidade que observa-se desde a introduo da Terapia Antiretroviral Potente em dezembro de 1996 no pas. Portanto o objetivo deste trabalho o de avaliar o perfil de admisso e alta dos pacientes atendidos no estado, no ano de 2000, esperando caracterizar possveis mudanas do perfil da demandem relao ao perodo pr-ARV, no qual se tinha
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como ponto central a assistncia a doentes com poucas possibilidades teraputicas e casos onde a interveno no dependesse de complexidade tecnolgica hospitalar. Mtodos: Criao e aplicao de instrumento de avaliao das admisses e altas nas 26 ADT do Estado, no perodo de 04 a 12/2000, o qual foi preenchido por um tcnico da equipe previamente treinado pelo grupo de avaliao. Utilizou-se o Epiinfo6.0 para confeco do banco de dados assim como para a anlise, na qual calculou-se as freqncias simples, relativas e as medidas de efeito. Resultados: Foram admitidos 148 pacientes nos servios de ADT do Estado de So Paulo no ano 2000. As caractersticas demogrficas mostraram que 35% dos pacientes eram do sexo feminino, no geral tinham idade mdia de 37 anos (DP=1,36), idade mdia no diagnstico = 35 anos (DP=10) e o tempo mdio entre diagnstico e admisso = 35 meses (DP=42). A causa de admisso que mais se destacou foi a limitao fsica (33%) e o diagnstico predominante foi o de Neurotoxoplasmose em fase de manuteno. Receberam altas 116 pacientes no perodo, sem diferena estatstica entre sexo, idade e tempo de diagnstico com os admitidos. O tempo mdio de internao foi de 4 meses sendo que 44% tiveram alta por resoluo da causa de admisso, 63% do total dos pacientes que tiveram alta voltaram para atendimento ambulatorial, porm 25% foram a bito. Verificou-se existncia de pacientes admitidos para o tratamento de Infeces Oportunistas Agudas, tais como Neurocripotococose, Pneumocistose, CMV e outras, que atingiram mais de 5% das causas admisso conhecidas. Concluses: Apesar da garantia de acesso a servios especializados em Aids, muitos dos casos tiveram diagnstico tardio, pois se verificou que boa parte dos admitidos sabiam da sua condio sorolgica a pouco tempo ou mesmo no momento da admisso. Tem havido melhora expressiva na recuperao dos doentes, mas a mortalidade ainda alta. H necessidade de monitoramento dos servios, observando-se o interesse de ampliao do diagnstico precoce e, por conseguinte minimizaro de morbimortalidade evitvel. A ADT tem um perfil distinto de pacientes, pois no momento a maioria das internaes mais curta e a maior parte dos doentes recebe alta com retorno ao acompanhamento ambulatorial. Finalmente necessrio discutir com as equipes de ADT, se os casos em fase aguda de doenas oportunistas devem ser atendidos nesta modalidade assistencial, pois preciso ter claro que este tipo de atendimento no deve privar o usurio do acesso a tecnologia hospitalar e dos possveis benefcios que tal atendimento pode garantir nas fases mais crticas destas patologias.
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2. AVALIAO DA ADT: INDICADORES DE QUALIDADE DO SERVIO

Angela M Caulyt Santos da Silva
(...) E assim, quando mais tarde me procure Quem sabe a morte, angstia de quem vive Quem sabe a solido, fim de quem ama. Eu possa me dizer do amor (que tive): Que no seja imortal, posto que chama Mas que seja infinito enquanto dure.
Vincius de Moraes
A palavra avaliao vem do latim valore = apreciao, anlise, diagnstico. Refere-se ao ato do efeito de determinar a qualidade ou o valor de um objeto. Segundo Weiss apud Aguilar e Ander-Egg (1995:31) A avaliao analisa a relao programa/necessidade social, medindo o grau e, se possvel, a profundidade, em que seus fins so alcanados e, portanto, as necessidades satisfeitas e os problemas solucionados. Conforme estudo realizado em 1999, no programa de ADT da Secretaria de Estado da Sade, sediado no Hospital Universitrio Cassiano Antnio Moraes Vitria/ES, no qual a metodologia do trabalho teve como base uma investigao terica e emprica, traou-se o perfil scio-econmico e clnico de 25 (vinte cinco) pacientes acompanhados desde a implantao do servio em Novembro/97 a Fevereiro/99. Em nvel qualitativo foram eleitas as categorias: assistncia; adeso ao tratamento; desospitalizao; responsabilizao e vnculo; avaliao do funcionamento e atores envolvidos. Na anlise valorativa, contemplou-se o enfoque dos usurios e dos profissionais (dados primrios), utilizando tcnicas descritiva e de histria oral. Foram aplicados os seguintes instrumentos: questionrio, roteiro de entrevista com pacientes e cuidadores para identificar a percepo quanto ao servio e roteiro de entrevista com grupo focal profissionais, para identificar a representao social do servio e suas prticas. Relatrios de atividades e pronturios (dados secundrios). Atravs de um estudo exploratrio, as tcnicas utilizadas, permitiram a formao de um trip constitudo de: estrutura, processo e resultados. 1. A estrutura foi entendida enquanto: composio da equipe e carga horria de cada profissional; localizao fsica prxima aos outros servios de HIV/Aids e casa de apoio; rea de abrangncia e populao; comparativo de nmero de pacientes atendidos nos meses de Dez/98 e Jan e Fev/99 na ADT, na Enfermaria e no Ambulatrio de HIV/Aids; condies de biossegurana e condies de esterilizao dos materiais e equipamentos.
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2. No processo foram destacadas como principais atividades da ADT: orientaes; encaminhamentos a recursos comunitrios e/ou institucionais; repasse de medicamentos anti-retrovirais e para doenas oportunistas; repasse de cestas bsicas; coletas de exames e curativos, consultas; aplicaes de medicamentos; procedimentos clnicos; psicolgicos e sociais ; emprstimo de materiais e ou equipamentos; visitas domiciliares dirias aos pacientes em ADT; visitas casa de apoio; visitas semanais Enfermaria; reunies dirias e semanais da equipe de ADT para discusso de casos e projeto teraputico; reunies com a Coordenao Estadual de DST/Aids e a Direo do Hospital; superviso psicolgica da equipe, quinzenalmente; registro dirio em pronturios; registro de atividades administrativas: produo diria e mensal, controle de equipamentos emprestados e de materiais doados; registro em quadro branco das necessidades dos pacientes e providncias; contatos com equipes dos servios em HIV/Aids do Hospital, da Secretaria de Estado da Sade e outros, para abastecer informaes e recursos; e capacitao da equipe.
3. Para a obteno dos resultados identificamos atravs de coleta de dados: que 92% dos pacientes j haviam se internado convencionalmente antes da admisso na ADT. Destes apenas 30% tiveram uma nica internao, neste caso a ADT substituiu uma provvel hospitalizao e conseqente ocupao de leito. Considerando os 3 ltimos meses da pesquisa (Dezembro/98 a Fevereiro/99) a ADT atendeu a 29 casos, quantidade esta representada no mesmo perodo, por 31 casos na internao convencional (Enfermaria). De acordo com a proposta da ADT, esperava-se que a maioria dos encaminhamentos fosse procedente da internao convencional, conforme pesquisa (1998), da Coordenao Nacional de DST/Aids: 46% da internao convencional, 25% do SAE, 5% do Ambulatrio. Este estudo tambm apontou uma inverso, que oriunda do Ambulatrio, o que nos leva a concluir que existe uma demanda reprimida mediante os 60% dos casos Ambulatrio, 24% dos casos Hospital-Dia e somente 16% dos casos da internao convencional. Por outro lado os pacientes do Ambulatrio encaminhados ADT, deixam de ter uma futura internao convencional. Se pensarmos na dinmica de referncia e contra referncia dos servios, expressa nos grficos: origem e encaminhamento aps alta da ADT, constataremos que o maior
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ndice referente ao Ambulatrio. Os 40% dos pacientes em alta da ADT retornam para o prprio Ambulatrio. Os 20% restantes retornam aos outros servios ou recebem alta por bito no domiclio, assistido pela equipe ADT. O ndice de Karnofsky (escala que varia de 0 a 100 para avaliao do grau de comprometimento motor) situa-se em torno de 40 no incio do tratamento em ADT. No nosso caso, metade dos pacientes encontra-se neste ndice, e se os ndices inferiores forem acrescidos, iremos obter 79,17%. Portanto, pacientes que necessitam de cuidados gerais, com perfil para ADT. Os resultados conferem resolutividade a esta modalidade de assistncia sade, denominada ADT, devido capacidade de reabilitao. Amplia-se o conceito de Assistncia Domiciliar Teraputica enquanto possibilidade de tratar e cuidar, no somente de pacientes terminais. Grande parte das pessoas espera que o bito ocorra na instituio hospitalar. Esta questo tambm trabalhada pela equipe de ADT que prepara tanto a famlia quanto o paciente para que o mesmo ocorra no domiclio, apresentando aceitabilidade em 40% dos casos, cumprindo assim, um dos objetivos da ADT. Nos primeiros atendimentos realizados em ADT havia um grande nmero de pacientes com perfil clssico, ou seja, com srios agravos e limitao fsica decorrente de seqelas de doenas neurolgicas e ou em fase terminal. Devido ao uso de anti-retrovirais e melhoria da qualidade de vida, ocorreu controle no tratamento da doena e o retardamento dos bitos. Com esta mudana no perfil da doena, a equipe ampliou o atendimento a outras instituies. No que se refere percepo dos usurios, a ADT um servio criado para facilitar e atender as pessoas que necessitam de ajuda, com atendimento multiprofissional prestativo e de qualidade, em seus domiclios. A pesquisa apontou o aspecto social e humanitrio da ADT, que ocorre nas novas relaes sociais e profissionais entre equipe, pacientes e familiares, alm da vantagem na reduo de custos financeiros frente cronicidade da Aids e saturao dos servios pblicos de sade. Tecendo um elo entre o estudo realizado no incio da ADT Vitria/ES e a realidade atual No perodo pesquisado a meta era ampliar o servio, o que hoje j se tornou uma realidade, atravs dos convnios firmados com a Santa Casa de Misericrdia de Vitria em Junho/99, com o Centro de Referncia em DST/Aids da Prefeitura Municipal de Vitria em Julho/00 e anteriormente o Hospital Drio Silva (hospital da rede estadual). Em toda prtica social, h necessidade de um tempo considervel (aproximadamente um ano e meio), aps a implantao e implementao do programa para que haja por parte dos atores envolvidos, incorporao e maturao logstica, poltica e conceitual. Por mais que queiramos debruar em um objeto de pesquisa a nossa viso estar impregnada de subjetividade e por mais que queiramos controlar, avaliar para
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retroalimentar o nosso trabalho, depararemos com a imensido de acontecimentos e oportunidades que a realidade social nos oferece. Portanto, convidamos reflexo sobre a metfora da teoria do caos, parafraseando Briggs e Peat (2000:19), ajudanos a lidar com tais situaes porque revela que, alm e entre as nossas tentativas de controlar e definir a realidade, encontra-se o rico talvez at infinito reino da sutileza e da ambigidade, onde se vive a vida real. Assim, a partir do estudo realizado onde verificamos que a avaliao do atendimento em ADT por profissionais, pacientes e cuidadores, est relacionada s expectativas e necessidades destes enquanto participantes dos servios pblicos de sade e principalmente com a nossa experincia acumulada desde ento, sugerimos alguns indicadores que podero ser usados para avaliar a qualidade do servio: 1. A relao equipe-paciente A qualidade da relao equipe-paciente fundamental. O atendimento realizado pela equipe da ADT envolve o profissional (esfera institucional/pblica) e o paciente (esfera privada/particular). Sem dvida, quando a relao paciente-profissional constituda com respeito e afeto, forma-se uma aliana indispensvel para um trabalho efetivo. A qualidade do trabalho da equipe junto ao paciente indispensvel para o resgate da auto-estima do mesmo, assim como para sua adeso ao tratamento e resgate de sua vida pessoal, familiar e social. importante lembrar que, para garantir a qualidade de atendimento, preciso que o prprio profissional esteja atento a seus preconceitos em relao doena e ao doente, respeitando o contexto scio-cultural do paciente/famlia. Se por um lado, a ADT pressupe uma maior exigncia e responsabilidade ao cuidador, por outro lado, o paciente tem maior flexibilidade para receber carinho de familiares e amigos e ateno da equipe. Determina o recebimento ou no de visitas, ou opina sobre o horrio de alimentao. o prprio paciente, que neste caso assume o papel de agente de suas prprias escolhas e decises. 2. Mtodo de trabalho O trabalho na ADT todo desenvolvido com intenso fluxo de comunicao, desde o servio referncia que encaminha o paciente e familiar/cuidador, ao seu acolhimento na admisso at a alta da ADT. Destacamos aqui, a nossa experincia com a realizao de reunies mensais Encontro com Cuidadores e a re-codificao dos horrios e quantidade de medicamentos, mediante a confeco de mapa/cartaz de medicaes. Estes dois momentos possibilitam esclarecer dvidas, trocar informaes e experincias e principalmente trazer o sentido sentido do movimento de cada ator social frente ao controle da doena, e mais do que informao-experincia, permitir a dimenso social que emerge nas relaes interpessoais. A comunicao entre os profissionais da equipe de fundamental importncia, pois os olhares e saberes diferentes sobre o nosso objeto de estudo e investigao e na elaborao do projeto teraputico perpassa a troca. Portanto, so vrias subjetividades construindo a interveno na realidade social tambm subjetiva, fenomenologicamente, falando: do ser-paciente ou do ser-usurio.
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A grande vantagem, e ao mesmo tempo, uma caracterstica do trabalho na ADT poder garantir ao paciente, a continuidade da assistncia multiprofissional necessria, sem retir-lo do aconchego de seu prprio domiclio, preservando assim, a sua individualidade, identidade e liberdade de deciso em vrios aspectos de sua rotina diria. Considerando que s vezes h demandas oriundas do paciente, em outras, de seus familiares/cuidadores, faz-se temporariamente o atendimento desses pacientes encaminhados pela equipe ADT, em casas de apoio. 3. Aspectos humanitrios da equipe O consentimento para a atuao na ADT e atendimento das necessidades dos pacientes e cuidadores, ocorre mediante a certeza de que os objetivos comuns, para o cuidador e para a equipe de sade, consistem em controlar na medida do possvel a doena, conferindo ao paciente um tratamento mais digno que no se restrinja doao e controle dos medicamentos. Humanizar garantir a dignidade, isso que permeia a ADT. O relacionamento respeitoso que vivenciado entre os atores envolvidos, ocorre porque o paciente e o cuidador avaliam o tratamento dispensado pela equipe como mais humanizado, onde permitido falar e ouvir, e os profissionais esto atentos s necessidades que emergem e no s as que se relacionam doena. 4. Confiana e rapidez no atendimento O processo de trabalho, objetivos e finalidades da ADT esto inseridos no esprito de assistncia integral/ajuda/colaborao/solidariedade. Assegura-se o compromisso da prestao de servio em equipe, possibilitando um canal de comunicao e expresso entre paciente/cuidador/famlia/equipe, que facilitar a complementao e continuidade das aes por parte do cuidador. Confiar na equipe essencial para que o projeto teraputico seja desenvolvido com sucesso pelo paciente e seu cuidador. A equipe de ADT deve estar comprometida com o paciente e seu cuidador. Alm da qualificao tcnica especfica, a equipe deve ser capaz de lidar com as intercorrncias que surgirem durante o tratamento, desde agravamento da doena, conflitos familiares, dificuldades para lidar com a possibilidade de morte e enfrentamento do bito. Para funcionar em sua plena capacidade, recomenda-se equipe que discuta suas dificuldades atravs de esquemas de superviso, avaliao e atualizaes regulares. importante ressaltar aqui que o tempo entre a solicitao de insero na ADT/ visita de avaliao e espaamento entre as visitas favorecem ou comprometem o atendimento na ADT. 5. Fornecimento de recursos materiais Nem todo Projeto Teraputico necessita de equipamentos e recursos materiais para ser desenvolvido. Porm quando isso se fizer necessrio, cabe a equipe fornecer/ emprestar equipamentos que facilitem, a recuperao do paciente. A comodidade de ter uma equipe de sade prestando atendimento domiciliar, as orientaes estimulando o paciente, o auto cuidado, o desempenho do cuidador
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e da equipe, so fatores que com certeza traro bons resultados ao tratamento, permitindo-se avaliar questes complexas, como a adeso. Isso s possvel porque o atendimento domiciliar inclui o emprstimo de equipamentos necessrios recuperao do paciente. Entre os equipamentos bsicos que podem ser disponibilizados esto: andador, aspirador, balana, cadeira de banho, cadeira de rodas, colcho dgua, equipamentos para exame fsico, inalador porttil, muletas, comadre, suporte para soro, termmetro, medicamentos necessrios, etc. Para garantir a qualidade do servio a equipe da ADT deve contar com o apoio logstico ou buscar oe recursos necessrios na comunidade. 6. Treinamento adequado Uma equipe de ADT deve ser treinada segundo os procedimentos norteadores dessa modalidade de assistncia, e principalmente: estar comprometida com o processo de construo em equipe multidisciplinar, da prtica social ADT, que por mais que se tenham manuais e treinamentos..., em cada local um ADT ser nico. A ADT representa uma estrutura altamente vantajosa na ateno sade de pacientes com alto grau de dependncia. Neste contexto, os pacientes com aids se encontram como grandes beneficirios deste tipo de assitncia. Esta ao mostra-se vantajoso tanto do ponto de vista da humanizao do atendimento, como tambm demonstra ser de boa resolutividade e de custo vantajoso para as instituies de sade. Na estruturao da ADT o atendimento interprofissional tem-se mostrado como a melhor alternativa, dada a complexidade e a multiplicidade das variveis a serem consideradas pelos profissionais na programao das aes de sade desta populao. preciso apostar na capacidade dos profissionais de sade de reverem suas prticas, possibilitando a construo de um trabalho inovador em aids. O ANEXO C Satisfao dos usurios, um modelo que poder ser utilizado como um instrumento de avaliao dos aspectos acima discutidos. Quando avaliamos as expectativas do paciente com relao ao atendimento, como a equipe desenvolve suas atribuies e as respostas do paciente/cuidador, temos dados valiosos para avaliar a nossa prtica e modific-la com ganhos tanto para equipe da ADT, como para qualidade de vida de nossos usurios.
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A Assistncia Domiciliar de Pacientes com Aids Luz da Biotica
III
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A Assistncia Domiciliar de Pacientes com Aids a Luz da Biotica

Eduardo Ronner Lagonegro
Os profissionais da sade na sua rotina de trabalho usualmente pautam suas atitudes baseados em normas e regras que remetem aos cdigos deontolgicos de uma determinada profisso ou cdigo de tica profissional, sendo assim cdigos de tica normativos. No incio dos anos 70 surgiu nos EUA o conceito de biotica com finalidade reflexiva sobre questes e dilemas morais oriundos da prtica mdica com enfoque interdisciplinar para proteo das pessoas, sejam elas pacientes, profissionais ou membros da comunidade. A biotica no normativa, ela integraliza ou completa a tica corporativa ou da prtica profissional, d abrangncia aos problemas relacionados com a vida e a sade configurando-se como uma tica aplicada. As antteses entre pode versus no pode, permitido versus vetado, diluem-se numa gama extremamente variada de possibilidades a serem apresentadas. A biotica apareceu com intuito de administrar dilemas ticos dentro de instituies gerados principalmente pelos avanos tecnolgicos que provocaram distores, e um certo distanciamento entre o doente e o profissional, e qual a melhor forma de trat-lo, permitindo o uso crtico da tecnologia. No contexto domiciliar, o emprego da biotica nos faz repensar modelos assistenciais na promoo de aes de sade e de uma certa forma ponderar sobre o uso inteligente e mais racional da tecnologia. Faz-nos voltar mais a ateno para o indivduo que est doente, a famlia, amigos e suas correlaes no ambiente domstico. Na inteno de nortear o exerccio profissional na Assistncia Domiciliar Teraputica ( ADT ), reconhecendo seus conflitos potenciais, suas demandas e a necessidade de prioriz-las de acordo com cada caso, podemos nos valer dos Princpios da Biotica: 1- Princpio da Autonomia - o direito de que as pessoas tm de decidir sobre o que melhor para elas mesmas. 2- Princpio da Beneficncia ou no maleficncia - oferecer o que melhor ou menos prejudicial ao paciente. No causar, prevenir e retirar danos que porventura tenham ocorrido. 3- Princpio da Eqidade - direito do paciente de ter acesso todos os recursos disponveis.
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Pensando e agindo em equipe com base nesses princpios aliados ao uso do senso comum e discusses que permitam expandir possibilidades, podemos iniciar com boa sade esta modalidade de atendimento. Alm de tratar de assuntos bsicos para o atendimento domiciliar, tambm trata a individuao de cada situao, cada caso um caso. Reflexo, ponderao e literalmente botar a cabea pr pensar propondo alternativas que driblem o cotidiano com naturalidade, com o propsito de ser teraputico. Nossa casa, nosso refgio! Quo particulares coisas, atitudes, modo de agir e de relacionar-se com as pessoas que l residem podem ser! Alm disso, se pudermos compreender que em uma situao de doena, quanto esta dinmica pode estar alterada, quantos conflitos podem emergir! Lembremos da discriminao social e preconceito que comumente acompanham o diagnstico da aids, apesar de termos evoludo muito ultimamente neste terreno. A aids traz uma riqueza adicional de desafios a biotica, a comear por termos que lidar com o nosso prprio preconceito. Alm disto, nos conduz a reflexes sobre a conduta e a diversidade de padres morais de comportamento. Pensemos no hospital como instituio de sade. Quando a porta do hospital se fecha e atrs dela est um doente, que mundo novo o aguarda? Na internao hospitalar, determinadas condutas baseadas na rotina, por si fazem o andamento do caso, mesmo assim ainda existem muitas situaes em que a ponderao e atitudes pensadas e compartilhadas podem auxiliar o bom andamento e propiciar bem estar ao paciente, tranqilidade e eficincia para o trabalho da equipe de sade. Pois bem, faamos agora uma fuso entre o Lar e o Hospital, possvel? Existem algumas particularidades quando da transformao do lar em algo muito prximo a um hospital. A comear pelo pronturio do paciente, na ADT utilizamos o pronturio domiciliar que fica na casa. Na ADT o pronturio fica no domiclio e semelhante a um hospital, estabelecem-se regras com o cuidador e paciente em que lugar ficar e quem poder ter acesso ao pronturio. Outro aspecto importante o cuidador. O paciente tem que ter um cuidador. No domiclio ele eleito, seja ele da famlia ou contratado, no importa, tem que ter algum. um critrio fundamental de incluso para a realizao deste programa. Existem alguns casos em que apenas o cuidador conhece o diagnstico do paciente. No domiclio o paciente manda, a famlia manda, tem que seguir as normas e regras da famlia. Diferentemente de como ocorre dentro dos hospitais, onde quem manda a equipe de sade, e que por ocasio da internao de um paciente, este fica sob a responsabilidade legal do mdico e da instituio que o assiste. A boa qualidade de vida ou de morte o principal objetivo. O paciente se mantm no aconchego do lar, mesmo sob uma situao clnica relativamente complexa, com sua famlia, resgatando vnculos familiares mesmo em condies da terminalidade de sua doena. No caso do paciente terminal, a equipe tenta negociar com o paciente e com a famlia como pode ser esta ltima etapa de sua jornada. No agravamento da doena pode ocorrer o retorno do paciente para a unidade de internao hospitalar. Quando ocorre bito, a equipe pode ou no estar presente no ato de morrer. Neste caso ocorrem algumas visitas ps-bito com finalidade de encerrar um relacionamento que foi iniciado e dar conforto famlia.
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Alguns cuidados devem ser tomados para no chamar ateno quando a casa transformada em unidade de sade. So problemas de ordem prtica que surgem no decorrer da implantao desta modalidade de atendimento. Alguns deles podem ser resolvidos com criatividade e improvisos, formas de trabalho bastante teis e definitivamente em alta, formas de trabalho bastante teis e definitivamente em alta quando se pensa na aplicao da biotica no dia a dia. Veculos, crachs, aventais ou qualquer outro objeto identificado como pertencentes a unidades especializadas no atendimento pessoas com aids devem ser suprimidos, pois expe o diagnstico e pode quebrar o sigilo da relao estabelecida. Cuidado adicional deve ser feito com o motorista do automvel que transportou a equipe, ele faz parte da equipe mnima do atendimento domiciliar. Quando todos esto l dentro lidando com a situao de ateno e cuidados primrios ao paciente, l fora est outro perigo. Deve-se contemplar o mnimo de orientao, pois ele fica do lado de fora da casa e que no fale coisas como, por exemplo: mencionar a qual instituio pertence, o que est fazendo ali. Lembremos de que estamos levando interrogaes aos vizinhos, e a curiosidade e interesse pela vida alheia permeiam nossa cultura. Ateno com as visitas que por ventura estejam dentro da casa, procurar observar qual o grau de informaes que essa ou essas pessoas tm acerca do diagnstico do paciente. Vale ressaltar o cuidado para que a equipe no se torne paternalista em algumas instncias, atentar para demanda social (pobreza) que s vezes pode fazer parte do cenrio na ADT. O paternalismo pode comprometer todo o processo teraputico. Quando isto acontece, o integrante da equipe que est muito envolvido poder ser afastado. Reunies peridicas de discusso de caso so necessrias e bastante elucidativas para que toda a equipe possa discutir estratgias mais adequadas para conduo do caso. Um bom exerccio vivenciar o campo, refletir, compartilhar decises, ponderar, vislumbrar possibilidades para poder evoluir neste caminho de transformao das prticas de ateno sade que temos assistido e participado ultimamente. Aps essa reflexo, considerando os Princpios da Biotica, no devemos nos esquecer que de fundamental importncia resgatar a autonomia do paciente e de sua famlia, oferecendo o que h de melhor e garantindo o acesso a todos os recursos da comunidade no contexto da ADT, objetivando a melhoria da qualidade de vida. Finalizando, gostaria de relembrar uma frase que ouvi certa vez em uma aula de biotica, e que me marcou muito. Ela rene particularidades do cotidiano da gente, cuidadores da sade e nunca quero esquec-la: Postulado de Holmes: Curar raramente, aliviar as vezes, confortar sempre.
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Cuidados Paliativos na Assistncia Domiciliar Teraputica
IV
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Cuidados paliativos na assistncia domiciliar teraputica

Tnia Regina Corra de Souza Ktia Galbinski
A aids uma doena ainda em ascenso em quase todos os pases, principalmente os mais empobrecidos, como alguns do continente africano e do Sul e Sudeste da sia. Apesar dos progressos das novas terapias antiretrovirais, com impacto na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes que as utilizam, sabemos que muitos deles no tm acesso a isto e mesmo os que a utilizam j sofrem o impacto de resistncia. No entanto, pacientes continuam a sofrer e a morrer, necessitando cada vez mais de cuidados paliativos. H vrias definies de cuidados paliativos. A Palliative Care Foundation, em 1981, definiu como os cuidados totais na doena avanada, no momento em que a doena no responde aos tratamentos tradicionais objetivando a cura e o prolongamento da vida, e quando o foco o controle dos sintomas. uma abordagem multiprofissional e inclui o paciente, a famlia e a comunidade. De acordo com a Organizao Mundial de Sade, de 1990, os cuidados paliativos so os cuidados totais e ativos aos pacientes cuja doena no responde mais aos tratamentos curativos, e quando o controle da dor e de outros sintomas psicolgicos, sociais e espirituais tornam-se prioridade. O objetivo oferecer a melhor qualidade de vida possvel aos pacientes e familiares . A expresso qualidade de vida se refere tanto s experincias que do sentido vida quanto s condies que permitem que a pessoa tenha essas experincias. Muitas intervenes da Medicina Curativa e Cuidados Paliativos so centradas nas condies que permitem as pessoas terem experincias que fazem a vida valer a pena. Sobreviver, sem dvida, condio sine qua non para todas experincias. Pacientes e familiares sabem, por experincia prpria, que estar biologicamente vivo importante, porm no o suficiente para tornar a vida significativa. Aliviar a dor e outros sintomas desagradveis uma das condies que os doentes crnicos e pessoas no fim da vida mais necessitam para poderem usufruir, da melhor forma possvel, o restante de suas vidas. Ter seu tempo todo ocupado com a luta contra sintomas estressantes, se constitui em uma perda de tempo, coisa que essas pessoas, muitas vezes, no tm muito.
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O fato que qualidade de vida definida, em sua maior parte, pelo paciente e seus familiares e varia de acordo com suas experincias passadas. Por exemplo, para um mdico ou enfermeira qualidade de vida pode ser ter acesso a um bom suporte social, porm para o paciente pode ser se livrar daquela diarria crnica. Qualidade de vida, portanto, pode ser diferente para cada pessoa. preciso ouvir o paciente e seus familiares a fim de adotar a melhor estratgia para melhorar a qualidade de vida desta pessoa. A definio da OMS pode ser facilmente adaptada para o HIV/aids, porm o pensamento contemporneo reconhece que muitos aspectos dos cuidados paliativos so aplicveis desde o diagnstico e durante todo o curso da doena. Termos freqentemente ligados aos cuidados paliativos como hospice e cuidados terminais, no so utilizados. O hospice uma filosofia de assistncia e geralmente utilizada para identificar um, entre tantos lugares, onde a medicina paliativa praticada. Cuidados terminais se referem aos cuidados no fim da vida , com o foco na morte e no morrer. Essa apenas uma parte da medicina paliativa. Os cuidados paliativos intervm no curso da doena incurvel com uma variedade de ferramentas e com a viso de que o paciente um ser psicolgico, social e espiritual capaz de vivenciar a dor e o sofrimento em cada uma dessas reas. O avano da terapia antiretroviral no dispensou os profissionais de sade de se familiarizarem com os princpios e a prtica da medicina paliativa. medida que as pessoas com HIV/aids vivem mais, as chances de vivenciarem sintomas que necessitam de cuidados paliativos, tambm podem aumentar. Adicionalmente, as novas drogas ou esquemas teraputicos, podem acentuar sintomas ou efeitos colaterais e as estratgias paliativas podem trazer grande benefcio ao paciente, melhorando a tolerncia ao medicamento e aumentando a adeso ao tratamento. O Ministrio da Sade tem como meta a implantao dos Cuidados Paliativos em todos os servios de assistncia especializada em HIV/aids, visando a melhoria da qualidade de vida desses pacientes com equilbrio entre os aspectos fsicos, psquicos, sociais e espirituais. um grande desafio modificar a percepo de que cuidados paliativos no so restritos a pacientes terminais, e reconhecer que vrios dos seus aspectos devem ser aplicveis desde o diagnstico da infeco, mesmo quando o indivduo se encontrar ainda assintomtico. Portanto faz-se necessrio ressaltar que esse tipo de cuidado no se ope aos cuidados curativos, mas implicam a continuidade dos cuidados e a complementaridade das duas abordagens. A ilustrao abaixo demonstra esta concepo, pois na medida em que se assume a aids como uma doena crnica, possibilita-se a utilizao desse modelo em todo o curso da infeco/doena. Evoluo dos Cuidados Paliativos
Tratamento curativo ltimos meses ltimas horas
Luto
Doena
6m
Morte
Cuidados Paliativos
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Os cuidados paliativos na aids seguem os mesmos princpios bsicos propostos pela OMS, ou seja: afirmar a vida e olhar a morte como processo normal; nem antecipar, nem retardar a morte; prover alvio para a dor e outros sintomas; integrar aspectos psicolgicos e espirituais no cuidado do paciente e oferecer um sistema de suporte para ajudar a famlia durante a doena do paciente e o luto.
Nesse sentido, muitos aspectos dos cuidados paliativos so aplicados antecipadamente, durante todo o curso da doena, em conjuno com outros tratamentos. Assim, esses pacientes podem ser cuidados em hospitais, casas de apoio, hospital dia, ambulatrio e no prprio domiclio. As principais necessidades geralmente identificadas nos pacientes com aids no decorrer do curso da doena podem ser exemplificadas como: necessidades fsicas: dor, caquexia, astenia, anorexia, nuseas/vmitos, dispnia e diarria. necessidades emocionais: sentimentos de rejeio, isolamento, raiva, culpa, medo da morte, confuso mental e depresso. necessidades sociais: falta de suporte financeiro, familiar e convvio social. necessidades espirituais: medo do castigo divino, busca de sacramentos, oraes e espiritualidade. Apesar de algumas estarem presentes desde o diagnstico, essas necessidades se intensificam com o desenvolvimento da doena, e tornam-se prioritrias no projeto teraputico estabelecido na ADT. Para obter bons resultados a equipe necessita que todos os saberes sejam valorizados e trabalhem em sintonia, mantendo a comunicao aberta e freqente. Objetivando proporcionar conforto e dar alvio ao paciente e seus familiares, podemos considerar como atribuies da equipe de ADT: auxiliar o paciente a reorganizar sua vida; resgatar a auto-estima do paciente; resgatar o que h de sadio no paciente; possibilitar o resgate de vnculos familiares; diminuir o sofrimento biopsicossocial (controlar a dor total e outros sintomas); satisfazer suas necessidades, visando a melhoria de sua qualidade de vida multidimensional (fsico, psquico, social e espiritual); dar acolhimento ao paciente e familiares no enfrentamento da doena, dos lutos da aids e da morte; melhorar conforto fsico e bem estar do paciente; avaliar o que o paciente sabe sobre seu diagnstico e prognstico, informando e orientando sobre suas reais possibilidades, de acordo com o seu desejo; orientar e responder dvidas sobre a doena, tratamento, bito, etc; dar segurana ao paciente e seus familiares;
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facilitar o processo de morrer, permitindo que o paciente/famlia expresse seus sentimentos; acompanhamento no evento morte Nossa tarefa primordial produzir transformaes na realidade que ora se apresenta, visando melhoria da qualidade de vida dos pacientes com infeco HIV/aids e seus familiares, assistidos nas Instituies.
Modelo de instrumento utilizado pela equipe de Assistncia Domiciliar Teraputica e Paliativa do Centro de Referncia e Treinamento em DST/Aids SP na visita psbito para facilitar a assistncia ao luto. Como enfrentar a dor de uma perda Durante nossa vida enfrentamos vrias situaes de perdas: de um sonho, de um emprego, da posio financeira, da juventude, da beleza, de um amor, da sade, de uma pessoa querida.... No existe vida sem perdas, grandes ou pequenas, todas se tornam uma ferida emocional, provocando dor, medo e tristeza. Os lembretes abaixo ajudaro voc a compreender melhor e enfrentar essa fase da vida: No se desespere, voc vai melhorar. Acredite, seu sofrimento tem tempo certo para acabar. Voc forte, cheio de vida, com certeza voc sobreviver. As perdas fazem parte da vida, todas as pessoas enfrentam perdas. O primeiro passo compartilhar sua dor, isso diminuir o seu sofrimento. Procure algum da famlia ou um amigo e diga como voc est se sentindo. Inicialmente voc ficar perturbado, com medo de no conseguir enfrentar a situao. Isso natural, como tambm natural voc no sentir disposio para realizar suas atividades, perder o sono ou o apetite, sentir-se inseguro, culpado, aliviado ou perdido, e ter dificuldade em concentrar-se em tarefas que exijam raciocnio ou memria. No fuja da sua dor, nem das situaes que a lembrem. Voc precisa vivenciar esse processo para, com o tempo, diminuir seu sofrimento. Quanto maior for a perda, maior ser o tempo necessrio para aliviar sua dor. Voc ter momentos bons e momentos ruins durante o processo de elaborao de luto. Quando se sentir muito cansado e sem energia, acomode-se num lugar tranqilo, inspire fundo e expire totalmente. Inspire outra vez, lenta e profundamente, e expire. Faa isso vrias vezes, at se sentir relaxado. Voc deve estar confuso, seu mundo est desorganizado. No um perodo para tomar decises importantes ou assumir novas responsabilidades. Se precisar pea ajuda a algum. Talvez voc no sinta vontade ou disposio para festas, reunies de amigos ou passeios. No se force. No se culpe. D um tempo a voc. O que voc tem uma ferida emocional, ela di e demora a cicatrizar. uma fase que voc precisa de apoio. Procure trocar experincias com pessoas
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que j passaram por perdas parecidas com a sua. Voc vai ver que tambm sobreviver. Procure no se isolar do convvio familiar e de amigos. Eles compreendero voc. No adie, nem negue sua dor. No fuja de sua raiva. Viver esses momentos ajudaro voc a curar sua ferida. Tenha pacincia, no se compare a outras pessoas, cada um tem seu prprio ritmo. natural voc se sentir triste ou ter momentos depressivos. Permita-se chorar, faz bem e aliviar sua dor. Quando se sofre uma perda comum sentir medo da separao, do abandono, da rejeio. Voc enfrentar todos os desafios. Cuide de si mesmo. Procure um mdico, talvez seja um bom momento para realizar alguns exames. Existem doenas que aparecem depois de uma perda, assim como uma perda pode descontrolar doenas que voc j possua. No use medicaes por conta prpria. Se emocionalmente voc sentir que j esgotou todos os seus recursos, que est com distrbios do sono, do desejo sexual ou de alimentao, que anda muito depressivo, ento hora de procurar ajuda de um profissional. importante voc manter sua sade fsica, mental, espiritual e psicolgica. Portanto no poupe esforos, trate-se com carinho. normal ter recadas quando voc encontrar uma foto ou um bilhete, ouvir uma msica, em datas festivas (aniversrio, Natal, Ano Novo...). No desanime. Logo essa dor passar a ser saudade. Mentalize coisas positivas: Estou vivo, vou sobreviver, Estou cada dia mais forte. Daqui a algum tempo, voc ver que enfrentou a perda com coragem e sobreviveu. Voc aprender que a dor diminui com o tempo, e muita coisa que voc temia no aconteceu. Quando a dor diminuir, voc compreender que a mudana e a separao fazem parte da vida. Voc ver que uma pessoa melhor por ter amado, por ter se envolvido, por ter cuidado. A sim, voc poder comear de novo, abrir-se para novas coisas, novas pessoas, novos lugares e novas experincias. Depois que tudo passar, voc descobrir que reorganizou sua vida e que uma nova pessoa. Sua ferida ser para sempre uma cicatriz. Coragem e seja feliz!
Inspirado em Como Sobreviver perda de um amor Bloomfield, MC Willians e Colgrove. Ed. Sextante, RJ, 2005.
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bito no Domiclio
1 - Fiando a vida/morte 2 - Perdas e Lutos no Contexto Familiar
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bito no domiclio
1. FIANDO A VIDA/MORTE
Joo Bosco Alves de Souza
no momento da morte que o saber e a sabedoria do homem e, sobretudo a sua existncia vivida assume pela primeira vez uma forma transmissvel. Assim como no interior do agonizante desfilam inmeras imagens vises de si mesmo, nas quais ele se havia encontrado sem se dar conta disso -, assim o inesquecvel aflora, de repente em seus gestos e olhares, conferindo a tudo o que lhe diz respeito quela autoridade que mesmo um pobre-diabo possui ao morrer, para os vivos ao seu redor. Walter Benjamin
O surgimento da aids nos forou a fazer uma reflexo sobre a morte, sobre um outro paradigma, diferente do que fora construdo no sculo XIX, onde a sociedade burguesa produziu com as instituies sociais pblicas e privadas, o banimento do nosso olhar cotidiano o processo da morte e do morrer. Novas reflexes sobre aspectos filosficos, existenciais, e do ponto de vista da sade pblica vieram tona. De forma sinttica, do ponto de vista da Sade Pblica tivemos trs desdobramentos ou desafios imediatos: 1- Diminuir a infeco pelo HIV 2- Diminuir a mortalidade 3- Melhorar as condies de vida e de morte dos cidados infectados diante de uma doena incurvel, de agressividade avassaladora, com mortalidade inexorvel. O primeiro desafio foi enfrentado com um trabalho de preveno, que procurou criar canais de comunicao e informao capazes de gerar mudanas de comportamento em diferentes extratos sociais. Uma peleja que ainda no est vencida. O segundo foi a produo de novos tratamentos e novas tcnicas de prestao de servios. As pesquisas avanaram e produziram medicamentos, como os antiretrovirais. Estes diminuram o nmero de mortes por aids em S. Paulo. A comparao entre os 10 primeiros meses de 1996 (quando o coquetel ainda no era distribudo gratuitamente nos servios pblicos), com os 10 primeiros meses de 1998, apontou
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uma queda da mortalidade de 45% entre os homens e de 37,7% entre as mulheres. (Boletim Epidemiolgico do Estado de S. Paulo - Dez.98). Os servios pblicos de sade tambm tiveram avanos nas modalidades assistenciais. Dentre elas, o de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT), que preconizava a possibilidade de um cidado enfermo vir a ficar internado em casa. Este fato trazia no seu bojo a questo: se ele pode ser tratado em casa no ser possvel vir a morrer em casa? Esta pergunta nos parece ter uma resposta simples e bvia. Entretanto, esta questo vai contra a lgica dos servios de sade e mesmo da sociedade. Onde podemos morrer? Este aspecto, o terceiro desafio significa a tentativa de mudar hbitos culturais arraigados entres os profissionais de sade, entre as famlias e a sociedade em geral. Quando surgiu a aids, a cincia vivia um enganoso clima de vitria sobre as doenas ditas incurveis e fatais. Restavam poucas. O mundo vivia das doenas tropicais terceiro mundistas. Os servios de sade viviam de suas rotinas medicalizantes, dicotomizantes e hierarquizadas. Diante da aids o mundo se abalou, tivemos que repensar a nossa onipotncia, nossos sistemas, rotinas, servios e repensar a morte, no mais como uma questo isolada, que cada especialista lidava conforme as suas convices e prticas, mas sim, como um fenmeno coletivo. Duas questes nos foram colocadas pelos cidados(s) portadores do HIV e que anteriormente eram trazidas pelos portadores de cncer, mas no de maneira to contundente e organizada. O que seria ento um tratamento bom e integral? Como associar a qualidade e a integralidade do tratamento da aids? Do ponto de vista da prestao de servio de sade, deveramos associar a questo do direito a um bom tratamento, com a integralidade. Este processo tinha incio no momento da coleta do exame, na entrega do resultado (centros de testagens annimas), durante a doena, (hospitais dia, internao, casas de apoio, ADT), at o ltimo momento de vida da pessoa. Como poderamos efetivar estas aes introduzindo o morrer? De modo geral o servio de sade no Brasil, tinha (tem) uma lgica hospitalocntrica. Desde o incio de qualquer tratamento, at a sua morte, o indivduo no era um sujeito neste processo, um ser desejante, com poder; e todo ele se dava dentro de um hospital. A morte no domiclio tornou-se uma exceo, principalmente nos grandes centros urbanos. A morte na Instituio ou no Domiclio Mediante a experincia de trabalho em ADT e Centros de Referncia DST/AIDS, faremos algumas reflexes que gostariamos de compartilhar de modo a encontrar uma resposta para estes questionamentos. H assuntos que tratamos deles com certa parcimnia. Por nos amedrontar, nos provocar inquietaes, por nos levar a infernos nunca dantes navegados. Neles, s h verdadeiramente um modo de navegar, na barcaa de Caronte. Mas, pretensiosos que somos, ousamos em vida especular sobre o insondvel. Como quem busca a verdade em uma cebola, camada por camada, vamos descascando-a, lgrimas rolam dos nossos olhos e persistentes chegamos ao ncleo donada, ltima camada e restanos absolutamente nada. Nada absoluto. Assim tratamos da morte. Especulamos, pois como tantas outras coisas da vida, nada mais certo nos acompanha. At ento, sculo XXI, ela a verdade ltima que nos define( parte as clonagens).
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As civilizaes que mantinham uma mitologia especfica sobre a morte, com uma ritualizao caracterizada, como mais um rito de passagem, tinham menos sofrimento psicolgico. No digamos que, com isto no houvesse dor, o corte, a saudade, porm se evitava a banalizao. De muitos modos morremos e cada vez mais inventamos outros tantos jeitos. Chegamos a virtualizar a morte. H um melhor modo de morrer? Ns viventes queremos crer que um bom modo h. Cada sculo que passou creu em um modo diferente. Adjetivamos a morte, quando discorremos sobre o processo do morrer, pois sobre o fim e o depois, resta-nos apenas especulaes filosficas e metafsicas, no cabendo adjetivos. A morte serena, a morte rpida, a morte cruel, a morte sofrida, matada, abnegada, conformada, agoniada, estrebuchada, justa, injusta, repentina.... Falamos do como, e nesse caso como um enfermo em agonia tendo uma alucinao especular, desejamos arbitrar sobre o como queremos morrer. O primeiro desejo que a possibilidade deste arbtrio nos seja dado, ou melhor, no nos seja tirado, pois na maioria dos casos a primeira das faculdades que nos roubada. Somos surrupiados por outros semelhantes cheios de boas intenes, em nome da cincia, dos bons modos, dos bons cuidados...Quando no, o destino fatal traado pelas moiras se impe abruptamente. Mas deste no queremos tratar, pois se selado selado est. Desejo difcil de precisar, como todos os desejos, paradoxos solapam o que imaginamos ser uma mera tomada de deciso daquele que est morrendo. O ardoroso desejo de vida, esperana, se colide com o desejo de descansar, entregar-se aos braos de Hades, de Deus, do Infinito, do Nirvana. Assim , quando a morte chega devagarinho e vai ceifando a vida aos poucos, cada dia levando um tantinho. A famlia diante do inexorvel se debate, se apieda, se espanta, vive tambm seus paradoxos e muitas vezes renuncia sua capacidade de decidir, em conjunto com o enfermo, o que seria para ele, o melhor nesta passagem. Se ao mdico delegado pela famlia o poder de algumas decises (nem sempre pelo enfermo), ele se investe muitas vezes de um poder teocrtico, aquele que tudo sabe, tudo pode em nome de.... Assim foi ensinado na academia. Na mitologia antiga eram trs as moiras que decidiam sobre a vida dos humanos (Cloto a fiandeira da vida, Lquese que definia os destinos e Atropo que vigiava para que tudo se cumprisse), nos tempos modernos acabaram-se os mitos, o poder fica centrado na mo de um, ou de uma instituio. Alongar ou encurtar a vida no depender apenas de recursos tcnicos, competncias, mas estar sendo arbitrado por valores e interesses, um aparato institucional. To difcil fica para o pobre enfermo, ou a famlia de discernir o que de fato estar determinando condutas, posturas, os valores ou os interesses? O tanto que possa ainda restar de vida e de esperana de um vivente inescrutvel. S posso crer, que o maior interessado no assunto deva ser consultado. No trabalho com aids vemos muitos viverem este drama, esta trama. O silncio do enfermo em uma cama hospitalar parecia estar fazendo perguntas: Pra onde? Por que? Para qu? Perguntas que colocavam em xeque decises amorosamente tomadas, perguntas que no eram respondidas por receios, por pactos antes feitos e que inviabilizavam, agora no instante ltimo, serem mais serenamente refletidas, mesmo que no houvesse respostas objetivas.
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As perguntas que fazemos so: se o profissional de sade que cuidava tivesse orientado o enfermo sobre o desdobramento da enfermidade? Se tivesse consultado o enfermo sobre como ele gostaria de viver este processo, ou como ele achava que seria este processo? Se tivesse orientado a famlia sobre cuidados paliativos, passado segurana sobre os cuidados necessrios no fim de vida e orientado que muitos deles poderiam ser tomados em casa? Talvez a preferncia por morrer em casa fosse algo tranqilo para todos e uma escolha possvel. A morte no domiclio no deve ser visto como um retorno ao passado, mas sim como um novo modo digno, respeitoso, amoroso, que deve ser repensado pelos servios de sade e a sociedade. A sociedade ocidental moderna procurou afastar, banir o espectro da morte. Higienizar a morte (hospitais), catalogar e controlar os processos de morte (IML, Centros de Velrios, Crematrios emocionalmente asspticos). Atualmente os enterros se tornaram apenas um meio de dar um fim mais rpido ao corpo, sem velrios, sem carpideiras, sem beber o morto, sem choros constrangedores, velrios drive thru. Perdemos a capacidade de elaborar criativamente o smbolo da morte em cada um de ns. Com conseqncias graves do ponto de vista humanitrio e existencial. Retomando a frase introdutria do Walter Benjamim, devemos resgatar a autoridade e o respeito que o pobre-diabo deve possuir ao morrer para os vivos que ficam. Para que isto ocorra se faz necessrio que haja uma preparao dos profissionais de sade para lidarem com a morte. De maneira que estes tenham um papel solidrio e participante na preparao do doente e da famlia. No podemos ter um pressuposto dogmtico de um bom local para morrer. Sabemos que independente de como se morra ou venham a morrerem os nossos queridos, a dor enorme. A dor do processo de morte assim como o luto pode e deve ser atenuado, dignificados, no devem ser tratados como uma mera questo de custo ou facilidade institucional. Com o sucesso dos anti-retrovirais e as novas medicaes alguns profissionais tm clamado: No devemos mais discutir a morte!. Perguntamo-nos se as conquistas que temos tido devem ser esquecidas ou banalizadas diante a questo medicamentosa? Se este tema era apenas uma questo contingencial ou existencial, vital? Se o que aprendemos a duras penas no deve ser transposto para outros servios de sade? Se devemos manter essa dicotomia vida X morte? Para concluirmos, um poema:
A morte dos Outro
Joo Cabral de Melo Neto
A Morte alheia tem anedota Que prende o morto ao dia-a-dia, que ainda o obriga a estar conosco: j morto, ainda aniversaria. S que no vamos pelo morto: queremos ver a companheira,
a mulher com que agora vive; compr-la, de alguma maneira. Dizer-lhe: do marido de hoje mais do que amigos fomos manos; para que, amiga, salte um nome de seu preciso livro Quando
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2. PERDAS E LUTOS NO CONTEXTO FAMILIAR
Tnia Regina Corra de Souza
O sistema familiar influenciado por qualquer mudana que envolva seus membros, sejam elas positivas ou negativas. Durante a vida, a famlia enfrenta situaes de perdas e lutos, vinculadas ou no morte: a passagem de um membro da infncia para a adolescncia, casamentos, nascimento de filhos, causam mudanas de papis que levam a alteraes fsicas e/ou emocionais que, se por um lado, trazem satisfao e amadurecimento; por outro, provocam sensaes de luto e perda. Seus membros tambm experimentam essas emoes quando passam por uma ruptura amorosa, mudam de residncia ou de trabalho, na aposentadoria, diante do falecimento de um amigo querido, uma amputao ou a perda da sade. Algumas famlias podem enfrentar essas situaes com menos dor, outras necessitaro de cuidados para aceitar a realidade da perda e liberar sua tristeza. Segundo Kovcs (1992) estas situaes podem despertar angstia, medo, solido e, neste ponto, trazem analogia com a morte. Carregam em si elementos de sofrimento, dor, tristeza e uma certa desestruturao egica (p. 164). Assim, quando um dos membros de uma famlia acometido por uma doena grave como a aids, a famlia forada a pensar na morte desde o diagnstico at os estgios finais da doena, e passa por uma srie de situaes que provocam mudanas nas relaes, conflitos e perdas. Sabemos que nem todos os portadores de HIV/aids morrem em conseqncia da infeco, mas sempre passam por lutos e vivenciam as manifestaes psicolgicas e fsicas que surgem diante de uma perda irrevogvel. importante frisar que, geralmente, uma perda traz invariavelmente perdas secundrias. E, no caso da aids, cercada de preconceitos, contagiosa e incurvel (at o momento), considerada como sentena de morte, segundo Souza (2005) as perdas podem ganhar grandes propores, atingir as vrias esferas que constituem a vida de um indivduo e comprometer sua vida pessoal, afetiva, social, espiritual e profissional. Para poder intervir neste contexto, se faz necessrio, em primeiro lugar, que a equipe de Assistncia Domiciliar Teraputica - ADT conhea as experincias da famlia no processo sade-doena, para poder compreender como lidam com as mudanas, com os sentimentos e preocupaes. Alm disso, tambm necessrio identificar na famlia o sujeito mais maduro emocionalmente, o mais fraco, o com maiores possibilidades de desenvolver lutos complicados, etc. para que a equipe possa promover o apoio mtuo e o crescimento quando possvel. Conhecendo a famlia, pode-se traar um perfil da dinmica de funcionamento familiar, que muito ajudar a equipe de ADT a estabelecer um plano de ao e determinar a melhor maneira de desenvolv-lo. Este plano de ao baseado em uma abordagem teraputica integral, onde so considerados no somente os aspectos clnicos, mas tambm os psicolgicos, morais e sociais do doente assistido (Brasil, 1999: 23). Diante disto, cabe a equipe de ADT melhorar a qualidade de vida multidimensional (fsico, psquico, social e espiritual), minimizar a dor e outros sintomas, dar medidas de
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conforto e bem-estar, retomar o que h de sadio no paciente e dar acolhimento, sempre oferecendo segurana ao paciente e familiares. O foco do trabalho o paciente, mas muitas vezes ajuda-se a famlia a se reorganizar e se adaptar s suas novas condies. As visitas constantes possibilitam equipe identificar as formas de enfrentamento e processo de elaborao de luto do paciente e seus familiares, decorrentes das seguintes perdas (Souza, 2005): Perdas Principais: perda da imortalidade perda da identidade perda da sade perda da esperana
Perdas Secundrias: familiares afetivas sexuais sociais e profissionais auto-estima e imagem corporal independncia e autonomia.
importante salientar que todos os profissionais que compem a equipe de sade devem estar aptos para identificar as manifestaes de luto, porque embora parea um trabalho essencialmente do psiclogo, essas questes podem ser colocadas pelo paciente ao profissional que ele tiver um vnculo maior. Da a importncia das reunies multiprofissionais, para que esses aspectos sejam discutidos e o psiclogo possa assessorar a equipe da qual ele tambm membro. Em nossa cultura no aprendemos a falar sobre morte, porm quando a doena est progredindo, importante comear a pensar na morte do paciente, e entre as equipes atuais, existe uma grande diversificao quanto capacidade de enfrentar essa situao, o que resulta em diferenas de habilidade e disposio para conduzir o processo de morte no domiclio. (Brasil, 1999: 23). O primeiro passo promover a boa comunicao (verbal e no verbal) entre profissionais, paciente e familiares. importante ajudar o paciente e sua famlia a expressarem seus desejos, medos, angstias e preocupaes relacionadas morte, temas que no so explorados pelos familiares e paciente, com receio de um entristecer ao outro, mas que muito ajudam no processo de morrer. Permitir que o paciente tire suas dvidas: Eu vou morrer? ou Quanto tempo eu tenho de vida? so questes que possibilitam ao paciente falar sobre seus anseios com relao morte. Para que isso ocorra, ideal que o profissional responda a estas questes, indagando o paciente a respeito de seus medos e preocupaes com relao sua morte. Nos hospitais existe tecnologia e profissionais preparados para lidar com a pessoa que est morrendo, porm no substitui o carinho que oferecido em casa por amigos e familiares. A morte no hospital na maioria das vezes um ato solitrio e impessoal (Kubler-Ross, 2002).
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de fundamental importncia saber se o paciente deseja ou no morrer em seu domicilio, e se a famlia est preparada para isto. A equipe de sade deve ajudar o cuidador e familiares a entenderem e explorarem suas angstias e suas reaes morte, bem como trabalhar a possibilidade do paciente morrer em casa, respeitando e negociando os seus desejos. Porm isso nem sempre possvel, a famlia to disposta e cooperadora inicialmente, nesta fase, encontra-se desgastada e cansada, muitas vezes sem condies fsicas e psquicas para enfrentar a morte do paciente. Esta no uma tarefa nada fcil para ser avaliada e enfrentada pela equipe de sade. Nenhuma deciso deve ser tomada de forma isolada, todos os aspectos devem ser avaliados, e as necessidades do paciente no podero ser desprezadas. Muitas vezes a famlia no quer se separar do paciente, mas sua condio clnica obriga a equipe de sade encaminhar o paciente para internao hospitalar. tambm dever da equipe ajudar o paciente a resolver pendncias de qualquer ordem, facilitando reencontros, satisfazendo necessidades, estimulando agradecimentos e pedidos de perdo, ajudando o paciente a reorganizar sua vida com o objetivo de facilitar o processo de despedida. Segundo Brasil (1999), algumas providncias devem ser tomadas pela equipe de ADT em caso de bito no domiclio, para que a famlia no se sinta desassistida e abandonada nesta ltima fase do processo: Fornecer atestado de bito quando o mesmo ocorrer nos dias e horrios de funcionamento do servio; Em caso de bito noturno ou em finais-de-semana, o atestado de bito dever ser fornecido por servio de urgncia, mediante apresentao do pronturio domiciliar. Neste caso, de grande importncia que essa referncia seja formalizada; Preparao do corpo para o sepultamento higienizao, tamponamento; (ver anexo D) Orientao da famlia sobre os procedimentos funerrios; Orientar sobre aspectos jurdicos e todos os processos legais que envolvem o bito e Visita ps-bito. A visita ps-bito tem o objetivo de dar continuidade assistncia ao luto no domiclio, dando garantias famlia que fizeram tudo que era possvel pelo paciente, e assim tentar diminuir culpas. Tambm so intervenes de competncia da equipe: ajudar a famlia a aceitar a realidade da perda e lidar com a separao e o luto, permitir a expresso de sentimentos como raiva, tristeza e culpa, auxiliar na adaptao vida sem a pessoa, reconstruir a identidade e a vida. Para encarar a morte na famlia, necessrio um rearranjo do sistema familiar e, como conseqncia, a construo de uma nova identidade, um novo nvel de equilbrio (Bromberg, 1998: 61). Esta uma tarefa rdua e lenta para a famlia, isto demanda tempo e atinge todos os membros, e at as relaes com outros sistemas. O cuidado com a famlia no deve acabar com a morte do paciente.A equipe de sade deve observar nessas visitas a necessidade de encaminhamento de um ou mais membros
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para um acompanhamento teraputico, pois com o bito do paciente, encerra-se o acompanhamento domiciliar. Geralmente so realizadas at trs visitas ps-bito, mas quem determina a quantidade e a qualidade dessas visitas a famlia, e isso depende muito do vnculo estabelecido com os profissionais, e o que estes representam para os familiares. Este nmero de visitas no suficiente para a equipe avaliar a elaborao do luto pelo cuidador e famlia, nem diagnosticar a existncia de lutos complicados, mas devese colocar um servio de referncia disposio, pois em muitos casos uma ajuda teraputica facilita a elaborao do luto. Uma melhor compreenso da dinmica familiar e dos aspectos que envolvem o luto e a morte leva assistncia humanizada, refletindo em melhorias na atuao da equipe de sade que lida constantemente com essas situaes. A partir dos aspectos relatados, fica inevitvel para equipe de ADT no se deparar com as difceis questes relacionadas a perdas e lutos que envolvem o paciente e sua famlia. No nossa proposta dar formas estruturadas de intervenes, mas sim discutir alguns aspectos relevantes da prtica cotidiana e apresentar elementos para que os profissionais de sade possam discutir e refletir questes referentes morte, com o objetivo de melhorar a qualidade do servio, e tentar diminuir a angstia e as emoes que permeiam a morte.
Possibilidades Teraputicas na ADT
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1 - Manejo dos Anti-Retrovirais e de outras drogas usadas na ADT 2 - Estratgias para melhorar a adeso 3 - Dor em pacientes com HIV/AIDS 4 - Procedimentos diagnsticos e teraputicos aplicveis na ADT 5 - Tratamento de feridas
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Possibilidades teraputicas na ADT
1. MANEJO DOS ANTI-RETROVIRAIS E DE OUTRAS DROGAS USADAS NA ADT

Maria Letcia Santos Cruz Critas Relva Basso
O mdico que trabalha em assistncia domiciliar para pacientes com HIV/aids deve estar bastante familiarizado com o acompanhamento clnico dessa populao. O atendimento no domiclio, fora do ambiente hospitalar, traz desafios prtica da medicina, portanto, o conhecimento do local onde se desenrola o tratamento do paciente pode ser decisivo para o sucesso do projeto teraputico.
O perfil do paciente em ADT

1. Paciente com imunossupresso importante A maioria dos pacientes HIV/aids + que classicamente tem indicao de ADT encontrase em estgio avanado da infeco, apresenta importantes limitaes fsicas e necessita de cuidado hospitalar freqente. Os procedimentos mais comuns nesses pacientes so: avaliaes clnicas; administrao de drogas por via endovenosa; coleta de amostras para exames laboratoriais incluindo o monitoramento dos efeitos txicos desses medicamentos; coordenao/agendamento das visitas hospitalares/ambulatoriais necessrias (Ex.: pareceres especializados de outras clnicas, exames de imagem, procedimentos que no possam ser realizados no domiclio); suporte psicolgico ao paciente e seus familiares; colocao, manuteno e troca de sondas e realizao de curativos.
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1.2. Tratamentos mais freqentemente necessrios em ADT de pacientes com imunossupresso importante 1.2.1 Tratamento da infeco pelo Citomegalovrus ( CMV ) A droga de escolha o Ganciclovir que deve ser sempre usado por via endovenosa, para tratamento de ataque e de manuteno. Em todos os casos o esquema de tratamento inicial (tambm conhecido como dose de ataque) de 5mg/kg EV 12/12 horas por 14 a 21 dias. Quando ocorre doena disseminada (retinite, encefalite ou radiculopatia), aps essas primeiras semanas de terapia, o paciente deve continuar recebendo a mesma droga na dose de 5mg/kg EV por dia . A suspenso do tratamento de manuteno depender sempre de avaliao especfica do rgo afetado (por ex: exame de fundo de olho realizado por oftalmologista mostrando que no h mais leso em atividade) e da valiao imunolgica do paciente. Os casos de esofagite podem ser tratados apenas com a dose de ataque. A suspenso do Ganciclovir ser sempre dependente do resultado da endoscopia de controle realizada aps a dose de ataque. Quando h acometimento gastrointestinal (geralmente colite), costuma ser necessrio o tratamento de manuteno. Nestes casos a suspenso da medicao ficar a critrio do mdico assistente. O Ganciclovir (tambm conhecido como DHPG) um antiviral com atividade contra herpesvrus. A apresentao para uso endovenoso de frascos com 500 mg. A dose preconizada deve ser diluda em SG 5% ou SF 0.9% ou Ringer Lactato de forma que a concentrao no ultrapasse 10mg/ml. Infundir em 1 hora. Para a manipulao do Ganciclovir necessrio ao menos o uso de mscara, gorro, luva e avental no momento da diluio. O ideal que a droga seja manipulada em capela de fluxo laminar. Depois de diludo o medicamento pode ser mantido por 12 horas temperatura ambiente, a partir deste tempo necessria sua manuteno em geladeira pelas prximas 12 horas. No usar o medicamento diludo aps 24 horas. Os principais efeitos colaterais so neutropenia e trombocitopenia, que melhoram com a suspenso da droga. Para monitorar esses efeitos txicos deve ser colhido hemograma 2 a 3 vezes por semana. Quando a contagem de neutrfilos for < 500 clulas/mm3 e /ou as plaquetas <25.000/mm a droga deve sempre ser suspensa. A queda de leuccitos pode ser resolvida com a administrao de fator de estmulo a crescimento de colnia de granulcitos (G-CSF). Pode ainda ocorrer toxicidade em SNC (cefalia, convulses, confuso e coma), hepatotoxicidade e intolerncia digestiva. Nos casos de retinite o exame de fundo de olho faz parte do monitoramento do tratamento. Cerca de 10% dos pacientes podem apresentar infeco por CMV resistente ao Ganciclovir. Esses casos devem ser tratados com Foscarnet. A dose de induo de 60 mg/kg EV a cada 8 horas ou 90 mg/kg a cada 12 horas. A manuteno feita com 90 a 120 mg/kg 1 vez ao dia.
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1.2.2. Tratamento de infeces fngicas sistmicas As micoses sistmicas em pacientes imunocomprpmetidos costumam ser grave e podem trazer risco de vida. Nessas situaes necessria terapia inicial agressiva com antifngicos potentes por via endovenosa. As micoses sistmicas que mais freqentemente motivam a ADT so a criptococose de SNC, a histoplasmose disseminada e a candidase resistente aos antifngicos utilizados por via oral (nistatina, cetoconazol e fluconazol). Os antifngicos que podem ser utilizados nesses casos por via endovenosa so a Anfotericina B e o Fluconazol injetvel. Anfotericina B A dose varia de 0.3 mg/kg/dia a 1.0 mg/kg/dia dependendo da micose a ser tratada. Como so muito comuns s manifestaes txicas nas primeiras administraes do medicamento, h indicao para que essas sejam sempre realizadas no ambiente hospitalar (internao ou Hospital-Dia). O medicamento pode ser administrado no domiclio quando o paciente j est bem adaptado droga e as manifestaes txicas sejam toleradas. O tratamento pode ser composto de duas fases: a dose de ataque com administraes dirias ou em dias alternados e manuteno com administraes semanais (1 ou 2 vezes/semana). As manifestaes txicas da Anfotericina B so de dois tipos: as que ocorrem durante a administrao da droga (calafrios, cefalia, hipotenso, nuseas e vmitos) e as que ocorrem com o uso continuado da droga (nefrotoxicidade, hipopotassemia, anemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, leucopenia, trombocitopenia e flebite). Para reduzir os sintomas durante a infuso, a nefrotoxicidade e a perda de potssio, deve-se iniciar o tratamento usando doses baixas e aumentar gradativamente. Outras medidas importantes: Como pr medicao prescrever cido saliclico (AAS) 500 mg ou paracetamol 500 mg e prometazina 25 mg por via oral meia hora antes. Manter boa hidratao com a infuso de 500 a 1000 ml de SF 0.9%por 1 a 2 horas antes da Anfotericina B. Diluir a droga em SG5 % (10ml para cada 1mg). Acrescentar heparina (1000 UI) e hidrocortisona 25 a 50 mg droga diluda. Classicamente a infuso de Anfotericina B deve ser lenta (4 a 6 horas), no entanto alguns autores observaram que infuses mais rpidas (1 a 2 horas) geram menos efeitos colaterais imediatos. Orientar dieta rica em potssio. Muitas vezes necessrio o suplemento de potssio por via oral (cloreto de potssio). Exames para monitoramento: Dosagem de uria, creatinina, sdio, potssio, ALT, AST,clcio e magnsio 2 vezes por semana durante o tratamento de ataque e 1 vez por semana na manuteno. Hemograma semanal
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Fluconazol O Fluconazol uma droga que na grande maioria das vezes usada por via oral. Pode ser administrada por via endovenosa em casos graves. As apresentaes para uso injetvel so de 200 e de 400 mg/ frasco. Seus efeitos colaterais so intolerncia digestiva, exantema, elevao transitria das enzimas hepticas, vertigem, hipopotassemia e cefalia. Tratamentos prolongados podem provocar alopcia. Monitoramento: dosagem de ALT, AST e potssio semanalmente durante o uso venoso. 1.2.3. Tratamento das neutropenias com G-CSF (Fator estimulante das colnias de granulcitos) Alguns pacientes que evoluem com neutropenia podem fazer uso de fator estimulante de colnias de granulcitos. Tem indicao em casos de neutropenia que ocorrem durante medicaes mielotxicas (AZT, Anfotericina, Ganciclovir, quimioterpicos). Deve ser usado quando o nmero de neutrfilos for < 500 a 750 clulas/mm3. Os frascos so de 300 mcg. Pode ser administrado EV ou mais comumente por via subcutnea. A dose usual de 5 mcg/kg/dia por 5 a 7 dias. Se no houver resposta, a dose pode ser aumentada para 7.5 mcg/kg/dia e at para 10 mcg/kg/dia. Monitorar com hemogramas dirios. Se houver resposta, diminuir a dose para 1 mcg/kg/dia e se a contagem de leuccitos se mantiver >1000 clulas/ mm3 por 3 dias consecutivos, suspender a medicao. O medicamento deve ser guardado em geladeira. No congelar. Efeitos colaterais so raros e incluem dor ssea, disria leve, alteraes reversveis de funo heptica, aumento de cido rico e de LDH (ou DHL). 2. Paciente portador de tuberculose Por se tratar de doena extremamente freqente na populao atendida em ADT e porque seu tratamento adequado tambm exige adeso e monitoramento dos efeitos txicos de esquemas teraputicos com mltiplas drogas, importante que as equipes de ADT saibam orientar os pacientes. Para pacientes com extrema dificuldade de adeso existe ainda a possibilidade da equipe planejar uma teraputica diretamente supervisionada (DOT) que ocorre durante visitas domiciliares feitas 2 a 3 vezes por semana. Antes de tudo necessrio que as equipes estejam sempre pensando em tuberculose. Qualquer paciente com tosse h mais de trs semanas, expectorao, febre ou perda de peso deve ser investigado para tuberculose. Temos de ter sempre em mente que nos portadores de HIV/aids a tuberculose pode ser clinicamente indistinguvel de outras doenas. dever da equipe que acompanha o paciente em casa estar atento para a possibilidade de tuberculose, pois o diagnstico precoce importante para a sade do paciente, segurana de familiares/co-habitantes e da prpria equipe. Qualquer paciente em ADT com tosse h mais de trs semanas deve ter no mnimo trs amostras de
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escarro colhidas para exame direto e cultura. Se o paciente no estiver expectorando a coleta deve ser feita aps nebulizao ultrassnica, tambm conhecido como escarro induzido. O nebulizador ultrassnico equipamento simples que toda ADT deve possuir. O tratamento adequado da tuberculose evita o surgimento de casos resistentes aos tuberculostticos utilizados normalmente. Muitas vezes o paciente encaminhado para a ADT com diagnstico de tuberculose j firmado e cabe equipe sua orientao. Vejamos os principais efeitos txicos das drogas usadas de rotina para tratar tuberculose: Isoniazida (INH): hepatite (0.3 a 2.6%), neuropatia perifrica que pode ser evitada com a administrao concomitante de 10 a 50 mg de piridoxina (vit B6), exantema, febre, adenopatia, intolerncia gastrointestinal. Rifampicina (RIP): urina, fezes e lgrimas se tornam alaranjadas, intolerncia gastrointestinal, hepatite, ictercia, reao de hipersensibilidade, trombocitopenia, leucopenia. Pirazinamida (PZA): hepatotoxicidade, hiperuricemia, poliartralgia (40%). Etambutol (EMB): neurite tica, reao de hipersensibilidade, neuropatia perifrica e intolerncia gastrointestinal. Estreptomicina (STM): leso do nervo auditivo, leso renal. Etionamida (ETH): dor abdominal, nuseas, vmitos, anorexia, cefalia, hepatite txica, polineurites, tonteira, hipotenso arterial, depresso, alteraes visuais. Quando houver indicao de tratamento diretamente observado (DOT), as drogas podem ter suas doses aumentadas (exceo da rifampicina cuja dose mxima diria admitida de 600 mg) e ser administradas 2 ou 3 vezes por semana. Ver no quadro abaixo a adaptao das doses:
Dose diria INH RIP PZA EMB SMT 5 mg/kg(300 mg)S 10 mg/kg(600 mg) S 15-30 mg/kg(2g) S 15-25 mg/kg(2g) S 15 mg/kg(1g) S DOT 2 vezes/ semana 15 mg/kg(900 mg) S 10 mg/kg(600 mg) S 50-70 mg/kg(4g) S 50 mg/kg(4g) S 25-30 mg/kg(1g) S DOT 3 vezes/ semana 15 mg/kg(900 mg) S 10 mg/kg(600 mg) S 50-70 mg/kg(3g) S 25-30 mg/kg(2.5g) S 25-30 mg/kg(1g) S
SDose mxima Retirado de Manejo Clnico da Infeco pelo HIV (Bartlett JG e Gallant JE) Johns Hopkins University School of Medicine, 2001-2002
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3. Manejo dos anti-retrovirais no paciente em ADT

Com o desenvolvimento de novas drogas que diminuem significativamente a multiplicao do HIV aconteceu uma importante mudana no perfil das pessoas assistidas em ADT. O nmero de bitos relacionados aids diminuiu muito nestes ltimos anos, e diminuiu tambm o nmero de pacientes com graves seqelas de infeces oportunisticas (por exemplo, cegueira e paralisias por CMV ou Toxoplasmose). Atualmente muitos pacientes so admitidos na ADT para possibilitar o manejo adequado da terapia antiretroviral. Esses pacientes podem ou no apresentar dificuldades de locomoo. Nessas situaes a ADT ser necessria para: Dar suporte e educar o paciente para melhorar a adeso aos complexos esquemas de medicamentos: orientar quanto a horrios, quantidade de comprimidos, conservao dos frascos com medicamentos, interaes com alimentos e outras drogas e possveis efeitos colaterais; Supervisionar a administrao dos esquemas teraputicos anti-retrovirais e de outras drogas necessrias ao tratamento e controle de infeces oportunisticas e outras doenas; Monitorar efeitos txicos com exames clnicos e laboratoriais; Diagnosticar e tratar os sintomas provocados pelos medicamentos evitando seu agravamento que pode levar no adeso e/ou internao hospitalar. importante que a equipe nesses casos esteja informada e segura que os efeitos adversos dos anti-retrovirais so mais freqentes e intensos nas primeiras semanas de uso. A tendncia que o paciente se adapte e que os sintomas melhorem. Alguns pacientes podem persistir com alteraes (por exemplo, fezes amolecidas poucas vezes ao dia), mas essas no provocam limitaes importantes de suas atividades normais, na maioria das vezes no comprometem a qualidade de vida e, portanto nem sempre se constituem em indicaes para alterao do esquema anti-retroviral. A equipe tem um papel muito importante no esclarecimento desses aspectos ao paciente. O paciente e sua famlia precisam saber que qualquer esquema anti-retroviral ou outro medicamento para evitar ou tratar infeces pode trazer efeitos colaterais e que poder ser necessrio um pouco de tolerncia para que a adaptao aos medicamentos ocorra com tranqilidade. Existem ainda os aspectos emocionais que devem ser sempre avaliados. comum a resistncia a ingerir grande quantidade de medicamentos. Vale a pena rever o esquema anti-retroviral, na tentativa de racionalizar e reduzir o nmero de drogas. Infelizmente os pacientes que chegam ADT geralmente esto em fase avanada da infeco e necessitam tratamento com mltiplas drogas. As combinaes de anti-retrovirais (conhecidos popularmente como coquetis) utilizam trs ou mais medicamentos que devem ser tomados em intervalos regulares para garantir o melhor funcionamento das drogas. Alm disso, algumas das drogas tm sua absoro alterada na presena ou no de alimentos no estmago. Cabe equipe que vai dar suporte domiciliar a esse paciente a reviso de sua prescrio mdica e a melhor adaptao possvel dos horrios dos medicamentos sua rotina de vida.
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Todos os anti-retrovirais podem acarretar efeitos txicos para clulas e metabolismo do paciente. Assim sendo sempre necessria a realizao de exames laboratoriais peridicos para a avaliao desses efeitos. importante que os profissionais se mantenham atualizados sobre o uso dos antiretrovirais, de forma a se interar sobre os intervalos de administrao dos medicamentos, as interaes com alimentos e entre drogas, possveis efeitos colaterais e exames laboratoriais necessrios ao monitoramento do uso destas drogas. Tendo em vista a diversidade e velocidade de incorporao de novas drogas no repertrio de medicamentos anti-retrovirais sugerimos que os profissionais tenham em mos as verses atualizadas das Recomendaes para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV editado pelo Ministrio da Sade / Programa Nacional de DST e Aids. Este documento revisado periodicamente pelo Comit Assessor para Terapia Anti-retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV.
4. Paciente portador de outras doenas crnicas

O aumento da sobrevida de portadores de HIV/aids e os efeitos txicos dos medicamentos anti-retrovirais fazem com que muitos pacientes em ADT desenvolvam resistncia perifrica a insulina com aumento da glicemia e dislipidemia aumento de colesterol e triglicrides. Condies estas, que podem ser agravadas pela existncia de antecedentes familiares relacionados a diabetes, hipertenso e aos distrbios do metabolismo das gorduras. Podem ocorrer outras doenas tais como neoplasias e o recrudescimento das hepatites virais relacionadas recuperao da imunidade. Foge aos objetivos deste texto o tratamento dessas condies. Porm, a equipe de ADT deve estar atenta ao surgimento de sinais e / ou sintomas sugestivos de doenas concomitantes infeco pelo HIV. Sua ocorrncia pode indicar a necessidade de encaminhamento do paciente para avaliao especializada, em particular do nutricionista e cardiologista. Ganha importncia neste cenrio o conhecimento da histria familiar do paciente, doenas ou agravos pr-existentes, estilo de vida e outros que possam agravar ou contribuir para o desencadeamento destas doenas. imprescindvel a realizao dos exames laboratoriais de rotina com a finalidade de detectar e intervir precocemente nestes eventos mrbidos. As manifestaes de algumas doenas crnicas podem ser evitadas com adaptaes / mudanas no estilo de vida do paciente. Assistir ao paciente no domiclio facilita equipe a identificao de fatores de risco e possibilita sua interveno para preveno e promoo da sade.
2 . ESTRATGIAS PARA MELHORAR A ADESO

Valvina Madeira Ado Joselita M. M. Caraciolo
As conquistas decorrentes do tratamento anti-retroviral trouxe a aids um carter crnico, no apenas pelo grande impacto na mortalidade, mas principalmente pela melhoria na qualidade de vida alcanada, permitindo aos portadores reinsero social, com retorno vida laborativa e afetiva. Embora existam outras razes para a falncia da terapia anti-retroviral, a adeso um fator crtico para o seu sucesso e se constitui hoje na maior ameaa a estas conquistas. Uma baixa adeso no permite que a droga se
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mantenha no nvel srico adequado para manter a supresso viral, e consequentemente vrus resistentes comeam a emergir. Nesta situao alm das opes teraputicas tornarem-se limitadas, o prprio aumento da viremia pode favorecer o recrudescimento da doena. Adeso ao tratamento deve ser entendida como um processo dinmico no qual pacientes e profissionais tm responsabilidades. Aderir ao tratamento para os profissionais da sade, muitas vezes, constitui o ato de tomar todas as drogas prescritas: na dose certa, no horrio correto, seguindo dieta ou jejum, diariamente e por um perodo de tempo indeterminado. Este conceito tcnico expresso com clareza assinala o rigor das mudanas de vida ao qual o paciente se v sujeito, embora no traduza a complexidade de usar medicamentos. Para os pacientes est implcito, no apenas mudana de rotinas, mas tambm, em muitos casos, mudana de atitudes, tanto perante sua prpria pessoa, como na sua relao com a soropositividade e com o meio. Este captulo pretende abordar alguns aspectos relevantes para o entendimento da dinmica do tratamento da infeco HIV/aids, com o objetivo de fornecer subsdios que permitam ampliar a capacidade operacional dos servios em lidar com as questes especficas envolvidas na adeso aos anti-retrovirais. Os obstculos para se conseguir o uso adequado dos medicamentos so variados e envolvem dificuldades desde o manejo do esquema ao prprio impacto da aids na vida do indivduo. Do ponto de vista didtico, tentaremos discorrer sobre elas distintamente, entendendo que muitas vezes os fatores esto entrelaados e que a dinmica difere de pessoa a pessoa.
FATORES QUE INFLUENCIAM A ADESO AOS ANTIRETROVIRAIS:

1. RELACIONADOS DOENA A doena crnica e no tem cura, at o momento. Isto muitas vezes deixa o indivduo sem perspectivas de vida e sem esperanas; O fato da infeco pelo HIV/aids ter longo perodo assintomtico dificulta a aceitao da doena e conseqentemente do tratamento. Sentir-se e apresentar-se saudvel faz com que o indivduo questione o diagnstico: como tomar tantos remdios para tratar uma patologia que no se sente portador? Nos indivduos assintomticos a doena uma realidade distante e nesta fase o que de fato o aproxima dela a tomada de medicamentos, especialmente quando ocorrem efeitos colaterais. Tomar remdio significa estar doente, e a baixa adeso neste caso pode traduzir uma recusa por sentir-se doente; A doena remete o portador a um mundo de medo e incertezas, medo de situaes desconhecidas, de ter que se confrontar com o vrus e com o adoecer. O que vai acontecer comigo?; A doena estigmatizante e expe o portador a julgamentos e estigmas sociais. Por receio destas reaes, o indivduo que tem aids freqentemente no revela o diagnstico de aids a ningum; Excluso e isolamento: algumas vezes voluntrio, ou seja, por medo da reao das pessoas o portador de HIV/aids opta pela solido, o que aumenta ainda mais a presso que sente; Forte sobrecarga emocional: pelo que a doena representa, portar aids causa
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um impacto de difcil elaborao. O fato de o vrus estar sempre presente percebido pelo paciente como uma ameaa constante, o que confere uma dinmica cclica aos seus portadores, cujas emoes e sentimentos abrangem raiva, culpa, remorso, arrependimento, medo, tristeza, angstia, castigo, depresso, negao, isolamento, barganha e aceitao. 2. RELACIONADOS AO TRATAMENTO Concretizao da doena: quando o diagnstico da aids no foi bem elaborado, foi negado ou esquecido, o momento da oferta dos anti-retrovirais torna a doena uma realidade que deve ser encarada. Neste momento inclusive, o indivduo pode experimentar emoes semelhantes s da descoberta do diagnstico. Especialmente nos pacientes assintomticos a ingesto constante de remdios coloca-os frente a questionamentos que os obrigam a buscar em si justificativas para aderir ao tratamento. O medicamento torna o HIV presente no cotidiano do indivduo; Lembrana da condio de mortalidade: a aids por ser incurvel lembra ao seu portador que ns somos mortais e, s vezes, este impacto pode ser paralisador. preciso trabalhar esta questo e vincular o medicamento a proposta de vida, de estabilidade clnica e emocional; Exposio da condio de soropositividade: tomar os remdios, ou mesmo guard-los em casa ou porta-los, entendido pelo paciente como sendo uma ameaa na medida que pode revelar sua condio de portador do vrus direta ou indiretamente; Necessidade de reorganizao da vida em decorrncia da complexidade do esquema teraputico: o uso dos anti-retrovirais impe limites nos horrios e hbitos alimentares, na medida que exige o manejo adequado de pelo menos trs medicamentos que podem ter quantidades e horrios diferentes e que podem ter relaes distintas com a alimentao para a boa absoro das drogas. Seguir o esquema teraputico requer uma grande disciplina por parte do doente na medida que requer reorganizao da prpria vida com estabelecimento de limites, mudanas de horrios, enfim, de uma nova rotina e estilo de vida.. Por isto importante procurar propor um esquema que interfira o mnimo possvel nos hbitos. O objetivo adequar o tratamento ao estilo de vida do paciente e no o contrrio; Efeitos colaterais: a ocorrncia destes tambm ameaa a manuteno do tratamento, principalmente nos indivduos assintomticos. necessria uma boa compreenso dos objetivos do tratamento, bem como abordagem adequada destes efeitos, para evitar a baixa adeso. A intolerncia s drogas e a permanncia por longo perodo dos efeitos colaterais indesejveis, mesmo quando so leves, favorecem o uso inadequado dos anti-retrovirais; Tratamento por tempo indeterminado e sem perspectivas de interrupo das drogas at hoje: tradicionalmente ingere-se remdios quando se est doente, quando a sade no est bem, e isto sempre se d por um tempo limitado. Isto no acontece na infeco HIV/aids, principalmente com o soropositivo, onde a doena uma realidade distante, e o que de fato o aproxima dela a tomada dos medicamentos; O tratamento no visa a cura e a proposta teraputica de controlar a doena atravs da inibio da replicao viral: a constatao de que a terapia no confere a cura, embora no se constitua to explicitamente como
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uma dificuldade (para pacientes e profissionais), com certeza influencia negativamente pelo menos no momento da introduo do tratamento, na medida em que esta decepo leva a uma regresso na qual o indivduo se v novamente questionando perspectivas de vida, ou mesmo o objetivo do tratamento; Castigo: o indivduo sente-se castigado pelo fato de ter se exposto e adquirido o vrus e a terapia anti-retroviral uma punio pelo fato e pela forma de haver se contaminado; Quantidade de comprimidos a ser ingerido por dia ou na mesma tomada: um grande nmero de comprimidos facilita uma maior intolerncia gstrica e mal estar. Este mal estar, por vezes, influencia na alimentao, na execuo das atividades rotineiras, etc. Outro aspecto que tambm se relaciona que, freqentemente, as pessoas do convvio desconhecem o diagnstico da soropositividade e difcil encontrar justificativas dirias para tomar tantos comprimidos. 3. RELACIONADOS AO PACIENTE Aceitao da doena e da forma de contaminao; aceitar o diagnstico e a doena crucial no processo da adeso. A maneira como o indivduo adquiriu a Aids tambm influi neste processo na medida que se relaciona diretamente com o afeto, com as prticas sexuais, com a sexualidade e com o uso de drogas. Assumir o tratamento requer, tambm, elaborar a forma de contaminao; Medo: a soropositividade lana o indivduo num mundo povoado de incertezas e medos. Um dos mais frequentes o medo de ser identificado: os antiretrovirais podem expor a condio sorolgica. Muitos acreditam que tomar os remdios ou mesmo guard-los na geladeira, pode traduzir para amigos e familiares, que so portadores do vrus da aids. Isto d muita insegurana na medida que receiam a reao das pessoas, e, portanto, quando no d para tomar escondido, no tomam aquela dose. Existe uma outra forma de medo relacionado ao ato de tomar os remdios: o receio de ter que se confrontar com o vrus. Os medicamentos evidenciam a soropositividade. H tambm o medo que os medicamentos provoquem alguma transformao fsica, como: alterao na colorao da pele, queda de cabelos, lipodistrofia etc. grande tambm, o medo de adoecer pelos efeitos colaterais: neuropatias, diarrias, vmitos, lceras, etc.; Baixo salrio e escolaridade: quanto menor a renda e a escolaridade maior a probabilidade de no adeso; Uso social de lcool: por um lado existe muita fantasia sobre o efeito que uma dose de qualquer bebida (destilada ou no) pode fazer no organismo, e por outro lado, a presso social para que o indivduo mantenha seus hbitos grande. Por receio dos efeitos diretos do lcool e dos questionamentos que possam surgir se recusar a bebida (voc est tomando algum remdio?) o paciente opta por no tomar o remdio naquele dia ou nos finais de semana; Uso de drogas: os estudos que avaliam a adeso entre os dependentes qumicos tm resultados divergentes, no entanto, parece no haver diferena na taxa de adeso desta populao e a de no usuria de drogas. Os dados nos levam a acreditar que aparentemente no o uso da droga que interfere na adeso, mas
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o estilo de vida que o usurio apresenta. O grau de desorganizao em que se encontra parece ter maior influncia que o uso da droga em si. A relevncia deste dado aponta para necessidade de se trabalhar na reestruturao scio afetiva do indivduo, quando este estilo for catico. Nvel de conhecimento: quanto maior a percepo sobre a doena maior a autonomia e responsabilizao sobre a prpria vida. importante que o paciente seja sempre bem informado quanto ao tratamento, necessidade de uma boa adeso, efeitos colaterais, resultados de exames laboratoriais, enfim sobre tudo que estiver relacionado com a sua sade; Fragilizao por oscilaes clnicas e laboratoriais: a presena de intercorrncias clnicas, a queda de CD4 e/ou elevao da carga viral abalam a confiana no tratamento e precipitam novos questionamentos em relao ao mesmo; Solido: no revelar a soropositividade confere um conflito interpessoal que acarreta angstia e sofrimento. A falta de apoio e de ter algum para compartilhar, dificulta a adeso; Depresso: h trabalhos que demonstram importante interferncia da depresso, inclusive h significativa melhora na adeso aps o tratamento da depresso; Esquecimento: o paciente pode simplesmente esquecer a dose, no entanto quando isto recorrente, ou seja quando ele incapaz de se lembrar das tomadas sugerimos avaliar se h outras questes envolvidas neste esquecimento; Segredo social: muitas vezes o diagnstico est bem elaborado, o indivduo convive bem com ele, no entanto no o revelou socialmente. Isto requer que haja uma certa privacidade na hora das tomadas e ocasionalmente pode no ser possvel; Auto estima: exerce influncia importante no uso adequado dos medicamentos. Uma baixa auto estima compromete a adeso; Ambiguidade: nem sempre reconhecer o benefcio do tratamento significa afastar o medo dos efeitos colaterais e do adoecer por estes prprios efeitos. H momentos que o indivduo sente que sua integridade fsica e emocional est ameaada pela terapia. Querer se tratar e recear o tratamento so sentimentos que podem andar juntos.
4. INERENTES RELAO PACIENTE - EQUIPE Confiana na equipe de sade e principalmente no mdico: o nvel de conhecimento que o profissional possui sobre a patologia importante na medida que o saber tcnico gera segurana e confiana tanto em relao ao profissional quanto ao prprio tratamento. Para seguir a prescrio necessrio confiar na competncia do profissional; Vnculo: o estabelecimento de vnculo e a qualidade deste com a equipe, e fundamentalmente com o mdico determinante no processo da adeso; Linguagem utilizada durante a consulta: o discurso deve ser claro, objetivo e adequado a cada um, para facilitar uma melhor compreenso das informaes; Postura do profissional: ter uma boa relao com a equipe que o acompanha vital. Ser acolhedor, no emitir julgamentos e principalmente no punir, cria
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um ambiente favorvel para que o paciente consiga discutir suas dificuldades com segurana, permitindo a identificao dos problemas e a adequao do esquema, evitando desta forma a baixa adeso. importante que todos os profissionais, principalmente o mdico assistente, tenham a postura de aconselhador. O aconselhamento deve permear todos os atendimentos. 5. RELACIONADOS AO SERVIO Tempo de durao da consulta mdica: realizar investigao clnica, orientar quanto aos exames e medicamentos, discutir as dificuldades em relao aos mesmos, etc. no pode ser feito rapidamente. A probabilidade de o paciente seguir uma prescrio feita por um mdico que o atendeu apressadamente, e nem o olhou nos olhos, mnima; Acesso do paciente ao servio de sade: quando o paciente apresenta intercorrncias que ele atribua aos medicamentos, deve receber esclarecimentos e as intervenes necessrias. O risco de interrupo do tratamento at a consulta agendada grande. Por isto o fluxo de atendimento deve ser previsto de forma que o servio consiga acolher o paciente segundo as necessidades identificadas, mesmo que seja fora do seu agendamento de rotina; Existncia de trabalhos voltados para a adeso: grupos, consultas de enfermagem e/ou farmacuticos, grupo de cuidadores, etc.; Envolvimento de todos os profissionais no processo: ter equipe capacitada e motivada para intervir em qualquer momento que o paciente demande, ajuda a reforar as informaes fornecidas nos vrios momentos da assistncia; Reunies de equipe: estruturar discusses multiprofissionais ajuda na disseminao do conhecimento, uniformizao da linguagem, alm de integrar a equipe; Medicao fracionada: esta estratgia pode ser muito til para ser utilizada em pacientes que necessitem monitoramento de seu tratamento mais rigoroso, por exemplo: pacientes que estejam em assistncia domiciliar teraputica; faltosos na instiuio; moradores de rua que frequentemente tm dificuldades em guardar seus pertences, etc.; Rotina de assistncia domiciliar bem definida: especificamente para os sevios que tm esta modalidade assistencial, a equipe pode adotar um processo de trabalho mais especfico. Estar dentro da casa do paciente, e em contato ntimo com seus cuidadores deve ser aproveitado como uma situao privilegiada para se aprofundar o trabalho de adeso. Vrias questes podem ser foco da ateno da equipe: deixar em local visvel do cuidador o horrio da medicao; discutir aonde os remdios ficaro guardados (em mala, caixa de sapato, gaveta); identificar as sobras de remdio e investigar as razes; investigar o uso de remdios caseiros e at que ponto isto interfere no tratamento anti-retroviral; investigar a dinmica familiar e em que medida o cuidador/famlia ajuda ou dificulta as tomadas dos medicamentos; avaliar a alimentao do paciente; identificar dificuldades na relao do paciente com o cuidador e planejar intervenes de mediao. Para exemplificar algumas das questes expostas neste texto, relacionaremos aqui algumas frases de pacientes, que simbolizam a complexidade da terapia antiretroviral na vida dos que apresentam dificuldades em aderir ao tratamento:
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Tomo o remdio pelo medo de ficar em uma cadeira de rodas, apesar de odiar remdio... agora acostumei uma experincia triste, mas est ligado minha qualidade de vida. Tomar o remdio conviver com o vrus ... assumir que tenho o vrus. Tomar o remdio assumir que tenho o vrus...Tenho medo que meus pais vejam e descubram que tenho o vrus...a eles vo saber quem sou. Tenho medo de tomar os remdios, por causa dos efeitos colaterais. S vou tomar o remdio quando ficar doente. Se eu tomo o remdio tenho que assumir que sou doente. Se eu levar o remdio para casa, todos vo saber quem sou. O coquetel faz a gente criar rituais, ficar escravo do relgio para no perder a hora do remdio. No tomo no servio, porque vo descobrir o que tenho. No posso tratar aquilo que no acredito... Eu tinha nojo de mim e de outras pessoas que eram soropositivas.... Quando eu soube que estava doente, fui ficando ruim, ruim, ruim mesmo.. com o tempo tive que assumir a soropositividade para poder melhorar. Eu sei que no d pra continuar tomando deste jeito... eu t sujeito a uma doena oportunista... quando tava doente tomava o remdio certinho. Os efeitos colaterais eram mais suaves... depois que melhorei e no me sentia mais doente, comecei a brigar com ele. Hoje tenho uma raiva daquele remdio... mas ser que tenho mesmo esta doena?. Estou me sentindo bem, tomo os remdios e comeo a passar mal. Enfrentar o exame de genotipagem nos coloca diante de morte possveis, muito parecidas com as que surgem frente ao diagnstico, frente ao tratamento, durante o tratamento.... a esperana anunciada durante o tratamento comea a diminuir na resistncia. Descobri que sou mortal. Aguardar o resultado da carga viral angustiante. Agora posso tomar o remdio, constru um quarto no fundo do quintal s para mim, e ainda deixo o remdio trancado em um ba e levo a chave. A vontade de viver mais importante que os remdios. A gente s consegue contar para os outros quando supera os prprios preconceitos... Isto tudo vem com o tempo e parte do princpio da prpria aceitao. ...Trs vezes ao dia lembro que vou morrer.... ...O meu medo era de que algum da famlia descobrisse e eu sofresse o preconceito... separassem copo, toalha... quando contei foi como se tivesse tirado um peso de cima de mim. ...O beneficio maior do que os efeitos colaterais...eu tenho crises renais... j sei... vou para o PS, peo logo um buscopan na veia, logo a dor passa, isto melhor do que ter uma oportunista. ...Eu no tinha problemas com as medicaes... vim pro grupo porque queria conversar com pessoas que eram soropositivas. S meu mdico e minha esposa sabiam.. Eu precisava saber como ser soropositivo. Queria conhecer pessoas, conversar... dividir....
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Consideraes: A dinmica envolvida no tratamento torna a adeso aos anti-retrovirais um processo complexo, onde a manuteno do uso adequado dos medicamentos o grande desafio, tanto para as instituies quanto para os prprios pacientes, e, portanto requer enfrentamento sistematizado, organizado e interdisciplinar. As causas da no adeso so diversas e para intervir necessrio, sem dvida, simplificar os esquemas medicamentosos, alm de procurar identificar o significado da doena e do remdio na vida do paciente, para poder trabalhlos adequadamente.
3. DOR EM PACIENTES COM HIV/AIDS

Elisa Miranda Aires
I. Introduo Apesar das inmeras dificuldades em definir exatamente o que seja dor, esta uma experincia humana quase universal, causadora de grande sofrimento e no seu alvio que o compromisso de ser mdico encontra a essncia de sua vocao. A Associao International para o Estudo da Dor (IASP) define este sintoma como uma experincia sensorial e emocional desagradvel associada a dano tissular real ou potencial ou descrita em termos de tal leso. Sabe-se que h uma associao entre mecanismos fsicos e psquicos responsveis pela dor. Cerca de 67% dos doentes com cncer avanado apresentam algum sintoma doloroso durante sua doena e 36% tm dor severa. Alguns estudos sugerem existir um subtratamento da dor em aproximadamente 42% destes pacientes. O alvio da dor causada pelos tumores malignos uma das prioridades estabelecidas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), a qual tem publicado normas simples de orientao teraputica que alcanam uma eficcia mdia de 75%. II. Dor na Aids Pouco tem sido publicado a respeito da dor nos pacientes com aids. Sua prevalncia , em estudos internacionais, tem sido de 30 a 90% das casusticas e varia, entre outras coisas, de acordo com o estgio clnico da doena: 45% em pacientes classificados como assintomticos (A3- CDC-1993), 55% em oligossintomticos (B3) e 67% em pacientes com aids propriamente dita (C3). Sims e Meyer descreveram, na aids, algumas caractersticas distintas da dor oncolgica: a aids uma doena multissistmica desde o incio e por toda sua evoluo, podendo acometer simultaneamente vrios rgos e sistemas, o que potencialmente predispe a um maior nmero de dores; as complicaes infecciosas so as principais causas de dor e, portanto, so potencialmente tratveis;
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h grande nmero de comorbidades psiquitricas e demenciais, dificultando a avaliao e tratamento da dor ; o grande nmero de remdios utilizados continuamente facilita o aparecimento de intolerncia gstrica e implicam mais interaes medicamentosas; h maior suscetibilidade dos pacientes a efeitos colaterais, hipersensibilidade e reaes adversas a drogas; muitos pacientes so usurios de drogas ilcitas, dificultando o uso regular e correto de opiides; h uma maior falta de estrutura social de apoio, o que tambm dificulta o manejo da dor; h mudanas rpidas nos esquemas de tratamento, sendo necessrio ao mdico manter-se constantemente atualizado sobre a doena, sua evoluo clnica e as implicaes novas opes teraputicas; so raros os especialistas em dor inserido na equipe multidisciplinar de atendimento a pacientes com aids. III. Principais causas de dor em pacientes HIV/Aids A etiologia da dor varia muito de um servio para outro. Na literatura as principais sndromes dolorosas so: neuropatia perifrica (principalmente neurite por herpes zoster e Cytomegalovirus, por drogas e polineuropatia sensorial pelo HIV), sarcoma de Kaposi, cefalias de diversas etiologias, dor orofacial, dor abdominal, artralgias e mialgias. As dores podem ser: diretamente relacionadas a infeco pelo HIV ou consequentes a imunossupresso devido ao tratamento do HIV ou infeces relacionadas no relacionadas ao HIV ou a seu tratamento As causas das dores so geralmente conhecidas, mais comumente devido a infeces e, portanto, potencialmente tratveis. Guias publicados pela OMS para o tratamento da dor em pacientes com cncer tm sido utilizados com sucesso para o tratamento da dor em pacientes com aids. Estudos indicam, porm, que na prtica at 85% destes pacientes recebem tratamento analgsico inadequado e menos de 8% so medicados com opiides para aliviar eventos de dor severa. IV. Principais tipos de dor dor somtica- relacionada a uma regio de injria tissular (pele, msculo, outros tecidos moles ou osso) dor visceral- relacionada a uma vscera lesada ou estrutura mesentrica dor neuroptica- leso nervosa e/ou padro bem reconhecido de dor (ex. dor radicular) ou descrita como disestesia cefalia ( classificada a parte pela fisiopatologia mais complexa)
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V. Avaliao da dor No possvel tratar bem a dor se no se fizer uma boa avaliao da mesma. Para que isto ocorra necessrio que algumas regras sejam obedecidas: acreditar no paciente histria detalhada da dor - local, distribuio, qualidade, severidade (medir por escalas padronizadas- ver anexo), freqncia, fatores de melhora e piora exame fsico detalhado avaliao psicossocial- principalmente depresso que pode diminuir o limiar de tolerncia a dor avaliao laboratorial e radiolgica mnima- para tentar um diagnstico etiolgico reavaliaes peridicas VI. Tratamento O subtratamento da dor tem sido muito frequente em vrios pases e, geralmente, deve-se a: ignorncia mdica no uso de analgsicos medo de drogadio ( pacientes e mdicos) dificuldades burocrticas na prescrio de opiides A dor tem sido subtrada na aids em at 85% dos pacientes, conforme estudos em pases desenvolvidos. O tratamento da dor na aids segue as mesmas orientaes que do da dor no cncer, ou seja: tratamento o mais simples e eficaz possvel tratamento de acordo com intensidade da dor (escalas de dor) tratamento de acordo com o diagnstico da dor utilizar medicao com horrio fixo (evitar esquemas se necessrio) utilizar medicao preferentemente por via oral (inclusive morfina) monitorar continuamente a resposta teraputica analgsica, com posteriores modificaes quando necessrio dosagem particularizada para cada doente (respeitando a dosagem mxima permitida)
Para iniciar o tratamento devemos avaliar: Intensidade da dor: (vide escada da OMS e tabelas em anexos.) dor de fraca intensidade (EVD= 1-3)- degrau 1- analgsicos comuns ou antiinflamatrios no-hormonais; dor de moderada intensidade (EVD=4-6): degrau 2- opiides fracos (codena ou tramadol) dor de forte intensidade (EVD=7-10): degrau 3- opiides fortes (morfina, oxicodona).
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Qualidade da dor: pode ajudar no diagnstico etiolgico e associao de adjuvantes (drogas auxiliares) Principais adjuvantes: dor neuroptica (dores de origem em nervos perifricos ou sistema nervoso central) - antidepressivo (amitriptilina) e/ou anticonvulsivantes (carbamazepina ou gabapentina); neurolpticos (clorpromazina) dor em clica - antiespasmdicos, cefalia por hipertenso intracraniana - corticides dores de metstases sseas - corticides Resumindo: Caso o paciente tenha dor devemos avaliar a intensidade e qualidade da dor. De acordo com a intensidade utilizamos os analgsicos conforme a escada da OMS e, de acordo com a qualidade da dor, utilizamos um adjuvante adequado. Lembrar que a analgesia deve ser feita com horrio fixo, evitando-se esquemas se necessrio e deve ser reavaliada e adequada constantemente. VII. Anexos Escala de avaliao verbal
( ) sem dor ( ) dor intensa ( ) dor fraca ( ) dor insuportvel ( ) dor moderada
Escala visual analgica 0 Sem dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dor mxima possvel
Escala de tratamento de dor da OMS
3 2
Opiide para dor moderada a severa = No-opiide = Adjuvante Opiide para dor leva moderada = No opiide +- Adjuvante
um en
to
da
do r
No opiide = Adjuvante
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Tabela dos principais analgsicos/ AINH utilizados no Brasil

Analgsicos No-Opiceos para Tratamento da Dor Dose para Adulto (mg/ dose VO) Intervalo (horas) Dose Mxima Por dia (mg)
Medicamento
Comentrios 1.Irritao gstrica e sangramento 2.Diminuio irreversvel da agregao plaquetria Sem efeito antiplaquetrio em doses baixas Hepatotxio se mantidas altas doses 1. So capazes de diminuir a agregao plaquetria. 2. Podem provocar irritao gstrica. 3. Podem causar insuficincia renal. 4.Podem causar distrbios no SNC.
Salicilatos Aspirina
500.1.000
4-6
6.000
Acetaminofen anti-inflamatrios no-esterides (AINE): Ibuprofeno (Motrin, Artril) Naproxeno* (Naprosyn) Piroxican* (Feldene) Cetoprofeno* (Profenid) Diclofenaco* (Voltaren) Tenoxicam** (Tilatil)
* Existe em forma injetvel
500-1.000
4-6 4-6 12 12 6-8 6-12 24
4.000 3.200 1.250 30 300 200 20
200-400 500 inicial 250 subsequente 10 50 50-100 20
** Pode ser usado por via venosa
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Opiides mais utilizados no Brasil Nome Farmacolgico/ Receptor Agonistas fracos Cloridrato de tramadol Agonistas fracos Fosfato de codena
Dose VO,IM,IV 50100mg/dose (0,75-2mg/kg) 4-6 x VO 30-60mg/ dose (0,5-1mg/ kg) 4- 6 x
Incio VO- 30 minEV- 15 min 15-30min
Durao
Dosemxima
4-6h
400mg
3-6h
240mg
VO- iniciar com 10 mg/dose (ou 0,2 mg/kg) e aumentar conforme Agonistas potentes necessidade- 4Sulfato de mofina 6x/d (VO) VO-liberao lenta (baseada na dose calculada da morfina de ao rpida) Iniciar com 2 mg (ou 0,02mg/ kg/dose) e aumentar conforme necessidade 25-100mg(0,52mg/kg)-4-6x
15-60min
2-7h
No h
Cloridrato de morfina (IM/EV)
IV < 1min
IV/IM/SC 2-7h
No h
Meperidina/ Petidina (IM/EV)no utilizar em dores de durao maior que 3 dias
IM- 1-5 min. IV<1min.
1g0,5mg/ kg/h
900 mg
EQUIVALNCIA DE DOSES PARA ALGUNS OPIIDES SEGUNDO A VIA DE ADMINISTRAO AGENTE Sulfato de morfina Fosfato de codena Tramadol
Equivalncia de dose em relao a 10mg morfina
VO 60 200 100
IM 10 130 100
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4. PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS E TERAPUTICOS APLICVEIS NA ADT

Ana Cssia dos Reis Tnia Regina Corra de Souza
A Assistncia Domiciliar Teraputica - ADT utiliza a mesma tecnologia mdica hospitalar em nvel domiciliar. Observamos a necessidade de definir procedimentos para a assistncia integral em domiclio de forma a garantir a segurana e simplicidade do manejo do paciente. As aes e procedimentos desenvolvidos no domiclio podem ser: preventivas, educativas, adaptativas, diagnsticas e teraputicas.
Aes preventivas e educativas

As aes preventivas e educativas em DST/aids devem ter como marco referencial terico a noo do processo sade e doena como resultado de determinantes sociais, culturais, econmicos, comportamentais, epidemiolgicos, demogrficos e biolgicos. Devem ser dirigidas ao indivduo, cuidador e familiares, considerando-se os aspectos relacionados situao de risco, vulnerabilidade, aconselhamento, adeso medicao, cuidados pessoais, orientao familiar, biossegurana domiciliar e comunitria. Na ADT, essas aes devem ter como objetivo a promoo da auto-estima e responsabilidade social e individual sobre a sade.
Aes adaptativas
Aes adaptativas podem ser definidas como todo acontecimento ou fenmeno que contribui para a adaptao de um organismo ao meio. Quando pensamos em ADT, estamos falando de aes que visam a acomodao ou adaptao s novas circunstncias. Essas adaptaes podem ser necessrias tanto para a famlia como no ambiente. A famlia, a partir da doena, se desestrutura, e necessita de um perodo para reorganizao. Quando o paciente (termo utilizado pelo profissional, pois para a famlia ou cuidador ele ser sempre o marido, filho, pai...) passa a ser assistido na ADT, h uma mudana nas relaes familiares e na rotina domstica. A equipe de sade deve estar atenta principalmente na inverso das relaes de poderes, relao de dependncia e questes relacionadas intimidade do paciente, para poder planejar aes adaptativas, que visem redefinir as relaes familiares ou entre paciente e cuidador. O ambiente tambm extremamente importante para o desenvolvimento do projeto teraputico. construdo ao longo de toda a vida levando-se em conta as expectativas pessoais, normas sociais e culturais, padres estticos, funcionalidade e condies econmicas. Lembramos aqui algumas de suas funes: Favorecer o desenvolvimento das atividades; Facilitar segurana, independncia, conforto e comunicao; Ser facilitador na recuperao do paciente.
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O processo de avaliao das necessidades de modificao ambiental composto por: Classificao do status funcional do paciente, ou seja, avaliar as necessidades reais do paciente e que benefcios tais modificaes podero trazer; Avaliao ambiental, que consiste numa observao detalhada da edificao, do mobilirio e do paciente desempenhando as atividades no ambiente. Definido o problema, aconselhvel discutir as alternativas encontradas com o paciente e com a famlia, porque sempre essas modificaes alteram a esttica do ambiente e possuem custo. Assim, nenhuma interveno recomendada sem a concordncia do paciente/cuidador/familia. Muitas vezes nos deparamos com fatores estruturais que interferem no acompanhamento do paciente, e ento algumas aes adaptativas se fazem necessrias para o sucesso do tratamento. No quadro a seguir, veremos alguns exemplos desses fatores e sugestes de aes adaptativas:
FATORES ESTRUTURAIS SUGESTES
Remov-los ou prend-los Causem insegurana Tapetes Tipos de piso

ao cho
No encerar, usar sapatos

de borracha ou pisos antiderrapantes dois lados
Dificultem o acesso e Escadas sem corrimo a locomoo Degraus sem sinalizao Limitem o Disposio dos mveis Excesso de moblia Roupas apertadas ou
molhadas Frio/calor Iluminao/temperatura Rudos
Instalar de preferncia dos Identificar as bordas dos

degraus com faixa amarela espao deixando as reas de circulao livres. externas que possam incomod-lo (indicar o uso de cortinas, evitar superfcies lustrosas, interruptor de luz prxima cama, etc.), e satisfazer suas necessidades bsicas. divididos por cortinas ou armrios.
Redistribuir a moblia no Eliminar todas as causas
desempenho
Causem desconforto
Sede/fome
Agridam a
Tipo de divisria dos

cmodos
Estar atento a ambientes Substituir porta por cortina Instalar barras de apoio e
ter bancos de transferncia
autonomia e a privacidade
Box do banheiro Bacia do banheiro
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Procedimentos diagnsticos e teraputicos

A possibilidade de realizao de procedimentos diagnsticos e teraputicos no domiclio est vinculada habilidade e capacitao tcnica dos profissionais para executarem procedimentos mais ou menos invasivos, obedecendo s normas de biossegurana e proteo do paciente. Vrios aspectos devem ser observados no momento de se executar um procedimento diagnstico ou teraputico no domiclio: as condies do ambiente, o preparo e a experincia da equipe que ir execut-lo e as condies clnicas do paciente. Alm disso, gostaramos de lembrar que todos os procedimentos devem ser registrados no pronturio, e para sua realizao devem ser utilizados os princpios tcnico-cientficos, evitando contaminao das amostras e o risco de infeco para o paciente.
Consideramos a seguir, alguns procedimentos possveis de serem realizados no domiclio:
A- PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS RECOMENDAES
PROCEDIMENTOS
INDICAES
Coleta de sangue (Hemograma, Bioqumica e outros) procedimento.
Febre; Infeces locais e de etiologia no
Orientar o paciente quanto realizao e/ou colaborao no Identificar os tubos de forma correta e legvel. Coletar material suficiente para realizao do exame. Uso obrigatrio de Equipamentos de Proteo Individual EPI ( luvas,
culos, avental e mscara).
esclarecida;
Controle de tratamento; Rotina; Intercorrncia clnica.
Registrar no pedido e pronturio hora e data da coleta, temperatura

(quando o paciente estiver febril) e toda reao adversa ao procedimento.
Encaminhar as amostras ao laboratrio o mais breve possvel ou manter
acondicionado em temperatura adequada (Bolsa trmica quando houver longo percurso).
Coleta de amostras com swab nas regies: procedimento.
orofaringe;
Laringites e faringites recorrentes; Presena de secrees, pruridos e
Orientar o paciente quanto realizao e/ou colaborao no Usar princpios tcnico-cientficos para evitar a contaminao cruzada da
amostra e traumatizar o local da coleta.
odores no caractersticos;
nasofaringe;
ocular;
Sinais de infeco; Colonizao por Staphylococcus
Quando indicao de exames de cateteres e drenos encaminhar amostra

para anlise.
auditiva;
resistente oxacilina (MRSA).
anal;
uretral;
Quando necessrio utilizar material estril. Registrar no pedido e no pronturio toda reao adversa ao
feridas;
procedimento (uso de medicao, quantidade no suficiente, entre outras informaes necessrias).

das mesmas.
cateteres e drenos (ponta do cateter)
Identificar os pedidos e amostras de forma correta, para evitar o extravio Encaminhar as amostras ao laboratrio o mais breve possvel.
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Exame de fundo de olho
Avaliao de queixas oftalmolgicas; Acompanhamento de leses em

acuidade visual.
tratamento
Uso de colrio midritico antes do procedimento; Observar as tcnicas para o procedimento (diminuir a luz do ambiente); Orientar paciente que aps o exame, ocorrer diminuio transitria da Orientar o paciente quanto ao tipo de exame a ser realizado (urucultura,
coprocultura, coleta nas 24 hs e outros);
Coleta de materiais biolgicos Urina Exame de sedimento e elementos anormais ( urina I ) amostras;
Paciente com clnica sugestiva de
infeco do trato urinrio;
Ps-cateterizao de demora;
Orientar quanto aos cuidados bsicos de higiene para no contaminar as Respeitar os princpios tcnicos cientficos, quando coletar amostras de
Terapia com imunossupressores;
Cultura Proteinria de 24 hs Clearence de creatinina
Insuficincia renal aguda;
Constipao;
sonda vesical, para evitar contaminao de amostra e possvel infeco ao paciente;
Fezes:
Parasitolgico procedimentos.
Diarria;
Acondicionar exames em geladeira quando necessrio, orientando a
Efeitos relacionados medicao sobre a funo intestinal.
famlia e/ou paciente para manter longe dos alimentos e encaminhar ao laboratrio assim que possvel;
Cultura
Registrar no pedido e no pronturio toda reao adversa aos
Pesquisa leuccitos
Pesquisa de sangue oculto
outros
Biopsia de pele
Leses cutneas sem diagnstico
definido;
Avaliar junto a equipe a indicao deste procedimento em domiclio; Coletar material somente profissional capacitado para isso.
Avaliar condies do procedimento (flutuao); Observar tcnicas de assepsia; Utilizar material estril Acondicionar e transportar adequadamente o material. Coletar material somente profissional capacitado para isso.
Puno de coleo purulenta
Leso purulenta fechada
Coleta de Escarro procedimento.
Tosse produtiva
Orientar o paciente e famlia quanto a realizao e/ou colaborao no
Dor torcica
Dispnia
Perda de peso expectorao da amostra.
Sudorese noturna
Estimular o paciente para a coleta de amostra de escarro e no de saliva. Coletar a amostra sempre que possvel no perodo da manh. Realizar quando necessrio uma nebulizao ultrassnica para facilitar a

em domiclio.
Controle de tratamento
Puno lombar
Cefalia intensa Comportamento verbal e motor

procedimento.
Realizar quando necessrio coleta de amostra por aspirao traqueal. Avaliar criteriosamente junto a equipe a indicao deste procedimento Coletar material somente profissional capacitado para isso. Orientar o paciente quanto a realizao e/ou colaborao do Proporcionar ambiente adequado para a coleta e atendimento rpido
para intercorrncias.
alterado
Distrbios neurolgicos Obter amostras de lquido
cefalorraquidiano.
Controle de tratamento
Realizar procedimento com tcnica e material estril. Encaminhar ao laboratrio o material o mais breve possvel. Garantir transporte e atendimento hospitalar em situaes de urgncias
e/ou emergncias.
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B PROCEDIMENTOS TERAPUTICOS RECOMENDAES
Manter o conforto do paciente, realizando higiene nasal sempre que

necessrio;
Verificar o local com frequncia para evitar possvel trauma, trocando

os cateteres de narinas;
Promover perodos de descanso no uso de culos e mscaras; Evitar o acmulo de gua nas extenses; Quanto ao uso de nebulizadores, respeitar as normas asspticas na
administrao de medicamentos e higiene;
OXIGENOTERAPIA Os gases medicinais so muito utilizados como medida de suporte. O mais comumente usado o oxignio (O).A administrao de oxignio medicinal de finalidade teraputica. A oxigenoterapia pode ser feita tambm com gua em ebulio, tomando-se o cuidado de no se queimar. O oxignio precisa ser administrado umidificado e manter sempre o nvel de gua no minmo 2/3 de capacidade do umidificador, utilizando de preferncia gua destilada. Ao trocar a gua do recipiente, desprezar a gua restante para evitar meio de cultura. O oxignio pode ser administrado por intermdio de: cnula nasal (culos) usada quando no necessria uma grande quantidade de O. Cateter nasal depende do n e a quantidade de O a ser administrado. Mscara facial quando necessrio uma grande quantidade de oxignio contnuo. segurana e consultar empresas legalmente habilitadas. de se utilizar um concentrador de O. RECOMENDAES
Quando do uso de torpedos de O, verificar as normas tcnicas de Quando houver necessidade de uso contnuo, considerar a possibilidade Avaliar criteriosamente junto com a equipe a indicao deste
procedimento;
CATETERES INTRAVENOSOS Muitas medicaes necessitam de cateter venoso profundo. Este recurso tambm pode ser utilizado em pacientes sem acesso venoso perifrico. Cateteres profundos:
Intra-cath Porth a cath
Usar sempre tcnica assptica e material estril; Avaliar o nvel de entendimento do paciente/famlia quanto
manuteno dos cateteres de mdia ou longa permanncia;
Observar sinais de infeco local; Na implantao deste tipo de acesso necessrio o procedimento de
pequena cirrgia em ambiente hospitalar ou ambulatorial. A equipe deve estar familiarizada com tcnicas de manuteno desses acessos.
ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS RECOMENDAES Sendo uma atribuio de grande responsabilidade da equipe de enfermagem, Administrar as medicaes com conhecimentos e tcnicas corretas. requer conhecimento quanto farmacologia e as patologias associadas Observar e evitar situaes que causem trauma tissular. referentes a ao, dose, preparo, reaes adversas entre outros procedimentos peculiares. Respeitar as tcnicas asspticas, diminuindo as possibilidades de infeces, principalmente em procedimentos parenterais. As vias de administrao so determinadas com o tipo de droga e absoro podendo ser: Observar validade, aspecto e colorao dos medicamentos. via oral; Observar reaes alrgicas e manter referncia para atendimento de urgncias e emergncias.
via cutnea (transdrmica -TD); via parenteral (IM, SC, ID, EV)
comunicar ao mdico responsvel.
Anotar em pronturio todas as reaes adversas e quando possvel Ao utilizar Bomba de Infuso, estar atento a programao correta
do equipamento; verificar corrente eltrica compatvel e limpeza do equipamento, se necessrio.
RECOMENDAES
NUTRIO ENTERAL Mtodo utilizado com via de acesso dos alimentos ao estmago ou intestino delgado. utilizado quando o paciente apresenta alguma impossibilidade de deglutir ou estado nutricional comprometido ou debilitado. As vias de acesso mais utilizadas so: colocao.
As SNG podem ser inseridas ou removidas em domiclio, desde que
o local seja favorvel realizao do procedimento, por profissional capacitado.
As SNE necessitam, obrigatoriamente, de RX de controle aps sua Orientar o paciente ou familiar/cuidador o procedimento a ser
realizado, registrar o tipo, tamanho, data, horrio e via de insero para facilitar o controle de troca quando necessrio;
Nasogstrica; Nasoenteral; Gastrostomia.
As indicaes dessas vias de acesso devem levar em considerao a patologia de base, o estado clnico, a durao prevista do suporte nutricional, tolerncia do paciente e sua imagem corporal.
Observar o tempo preconizado para o uso de cada sonda.
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RECOMENDAES
ASPIRAO TRAQUEAL Este procedimento envolve a remoo de secreo da traquia e dos brnquios por meio de uma sonda inserida na traquia que pode ser acessada pela boca ou por traqueostomia. necessrio.
Reconhecer indicaes para a aspirao, os sinais e sintomas de infeco,

a importncia da hidratao adequada e a utilizao de uma terapia adjunta (fisioterapia respiratria, nebolizao e oxigenoterapia).
Favorecer suporte de atendimento hospitalar e de enfermagem quando Observar e registrar tipo e quantidade de secreo aspirada, cor,
caracterstica, consistncia e odor, bem como tolerncia e reao do paciente.
Minimizar o mximo possvel a realizao do procedimento.

RECOMENDAES
Utilizar sempre tcnica assptica rigorosa quando manusear o cateter. Observar sinais de bacteremia como: temperatura, calafrios, mal-estar e
nveis alterados de conscincia.
HEMOTRANSFUSO DOMICILIAR A hemotransfuso em domiclio um procedimento que est se expandindo do mbito hospitalar para o domiclio, obedecendo as normas de recomendaes a respeito. Devido s complicaes que podem apresentar, este procedimento s pode ser realizado por profissional qualificado e que esteja presente durante todo o perodo de realizao da infuso ( mdico e enfermeiro ). O ambiente deve favorecer condies fsicas e ter equipamentos para atender as reaes adversas. Garantir transporte e atendimento hospitalar em situaes de urgncia/emergncia. de glicose.
Verificar e acompanhar com rigor exames laboratoriais e o teste rpido Observar sinais de infeco local: dor, calor, rubor e edema. Anotar as informaes contidas na bolsa no pronturio domiciliar. Avaliar o nvel de entendimento do paciente e/ou famlia, outras
atividades rotineiras, o ambiente domstico, a facilidade de hospitais e servio de enfermagem e outros sistemas de cuidados em casa.
RECOMENDAES
Orientar o paciente e/ou famlia em todos os aspectos relacionados

manuteno diria da sonda, incluindo cuidados com a pele, sinais e sintomas de infeco ou obstruo do trato urinrio e a importncia adequada da ingesto de lquidos, quando permitido.
MONITORIZAO DE SONDAS VESICAIS As sondas vesicais so utilizadas para aliviar a distenso da bexiga causada por reteno de urina ou de outras patologias, ou situaes onde so necessrios registros do dbito urinrio. Por serem inseridas com uso de tcnica estril so indicadas quando a necessidade for absoluta, por ser um procedimento que favorece o risco de infeces.
Manter registro de: tamanho e tipo de sonda vesical e quantidade, cor e

caracterstica da urina.
Realizar controle de manuteno atravs de exames de urina e perodo

de troca.
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5. TRATAMENTO DE FERIDAS
Ana Cssia dos Reis Evanil Alves Marques 1. AVALIAO DE PACIENTES (Fatores sistmicos a considerar/documentar) a. Estado de Nutrio/ Hidratao Aparncia geral Perda de peso-Obesidade Turgor de pele Histria da Dieta Altura/Peso Desnutrio proticocalrica Deficincias em vitaminas/minerais Estado atual-necessidades metablicas? Trauma Infeco Febre Queimaduras Valores de exames laboratoriais (vide mtodo utilizado por laboratrio) Albumina Protenas totais Transferrina srica Contagens de linfcitos totais Pr-Albumina b. Doenas/Afeces Crnicas Diabetes DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica) Cardiopatia arteriosclertica Uremia Disfuno gastrintestinais c. Oxigenao/Perfuso Comprometimento respiratrio Hipoxia Hipoxemia Comprometimento circulatrio Hipovolemia Doena vascular perifrica Tabagismo Edema Trauma Sepsia Radiao d. Estresse Estresse Dor Dficit de sono Apoio familiar e. Idade f. Estado de Continncia Urinria Fecal g. Estado Imune Processo oncolgico Quimioterapia HIV h. Outras Consideraes Documentar as necessidades mdicas de produtos ou servios utilizados Obter a solicitao do mdico/enfermeiro para os produtos e servios As solicitaes devero devero especificar: Tipos de Curativos-Curativo Dimenses do curativo Nmero de curativos a serem utilizados em cada vez Frequncia das trocas de curativos Desenvolver um plano de tratamento e documentar os resultados.
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2. AVALIAO DE FERIDAS Posicionar o paciente sempre da mesma maneira para obter uma avaliao mais precisa Antes da avaliao, proceder limpeza adequada da ferida. a. Localizao Anatmica DIMENSES em centmetros Comprimento-Direo da cabea para os ps Largura-Direo lado a lado Profundidade-Local mais profundo da ferida Considere o uso de planimetria (traado da ferida) b. Estgio & Descrio lceras de Presso I. Eritema da pele intacta que no empalidece. Nas pessoas com tons de pele mais escuros, a lcera poder ter uma aparncia persistentemente vermelha, azulada ou com tonalidade arroxeada. Podero ser notadas alteraes na temperatura da pele, consistncia dos tecidos ou sensibilidade. II. Perda cutnea de espessura parcial, envolvendo a epiderme e/ou derme. Superficial, bolha/vescula ou cratera superficial. III. Espessura total envolvendo leso ou necrose de tecido subcutneo. IV. Espessura total com destruio extensa; necrose tecidual ou leso em msculos, ossos ou estrutura de suporte. c. Espessura Parcial/Total Espessura Parcial Limita epiderme ou poro superior da derme. Espessura Total Estende-se alm da pele, para dentro do tecido subcutneo, msculo ou tecido sseo. d. Exsudato (Secreo) Avaliar: Quantidade - Nenhum/ pouco/ moderado/ intenso Tipo - Seroso/ serossanguinolento/ purulento Odor - Nenhum/ desagradvel/ adocicado/ ptrido f. Tecidos envolvidos no leito da ferida Epitelial-rseo perolado Granulao-vermelho carne Desvitalizao Esfacelo/mole, amarelo Necrtico/mido - negro, marrom ou cinza Escara/seca, espessa, negra Espao Morto - tneis/ escavaes (subminados)/ tratos de fstulas. g. Pele ao redor da ferida Normal Hipertrofiada/ Calosidade/ Espessada Macerada ou mida Desnudada Bordas de ferida enroladas h. Sinais de Infeco Endurecimento/ tumoroso Febre/ calor Eritema/ rubor Edema/ edema i. Fotodocumentao Posicionar sempre da mesma forma Solicitar consentimento aps informao fornecida ao paciente Rgua/ Data/ Iniciais do paciente visveis No tocar na ferida
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3. FORMULRIO DE AVALIAO DO PORTADOR DE FERIDAS
Data: _____/______/_____ Caso: ________________________________ IDENTIFICAO Nome: _________________ Registro: ___ Sexo: ______ Idade: _____ anos Ocupao: ______ Estado Civil________________ Naturalidade: ________Composio Familiar: _____________ Mdicos Responsveis: ___________ Endereo: _____ CEP: ______ Fone: _______ Fax: _____ Motivo do Encaminhamento: __________________ Encaminhado por: __________________ PERFIL SCIOCULTURAL Condies Higinicas ( ) Boas ( ) Razoveis ( ) Precrias Alimentao: _______________ Hidratao Oral: ____________ Sono / Repouso: _________ Eliminao Intestinal: _____________________ Eliminao Vesical: ______________________ Etilismo: ________________ Tabagismo: ________________ Alergias: ____________________ EXAME GERAL Doena de Base ( ) Diabetes Tipo I ( ) Drepanocitose ( ) Diabetes Tipo II ( ) Da Neurolgica ( ) Arteriosclerose ( ) Insuf. Arterial ( ) Insuf. Venosa ( ) Outros Doena associada:_________________________________________________________________ Medicamentos em Uso: ____________________________________________________________ Exames: Hemoglobina ___g% Glicemia ____g% Albumina ___g/dl Cultura da ecreo___ Exame Fsico: Peso ____Kg Altura ____m IMC ____Kg/m2 Presso Arterial ____mm/hg Pulso________ bpm EXAME DA FERIDA Tipo de Ferida __________________________Localizao:_______________________________ Comprometimento Tecidual ( ) Superficial ( ) Profunda parcial ( ) Profunda total Maior Extenso: Vertical ______ cm Horizontal ______cm Profundidade: ______ cm Presena de Tecido Necrtico: ( ) No ( ) Sim __________% Sinais de Infeco: ( ) No ( ) Sim Quais ___________________ Exsudato: ( ) No ( ) Sim Odor ( )Ausente ( ) Discreto ( ) Acentuado Caracterstica ( ) Serosa ( ) Sero Sanguinolenta ( ) Sanguinolenta ( ) Purulento Volume ( ) Ausente ( ) Pouco (1pct. gaze) ( ) Moderado (3pct. gaze) ( ) Acentuado (+3pct. gaze) Dor/Escore ( ) 0-ausente ( ) 1-leve ( ) 2-moderada ( ) 3-intensa Sinais e Sintomas Locais lcera Venosa lcera Arterial P Diabtico ( ) Hiperpigmentao ( ) Claudicao ( ) Anidrose ( ) Lipodermatoesclerose ( ) Ausncia de Plos ( ) Sensibilidade da Extremidade ( ) Edema ( ) Cianose ( ) Fissuras ( ) Varizes ( ) Hipotermia ( ) Rachaduras ( ) Sinais de Eczema ( ) Deformidades ( ) Outros_____________ ( ) Outros ___________ ( ) Outros _____________ Tempo de Existncia: ______________________________________________________________ Cuidados realizados no domiclio: __________________________________________________ CONDUTAS Tratamento Indicado: __________________ Orientaes: ______________________________
Fonte: Projeto de Extenso Atendimento ao Portador de Ferida Crnica e Papel do Bolsista Escola de Enfermagem e Hospital das Clnicas - UFMG Autores: Borges, EL; Oliveira, VG e Lima, VLAN.
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4. TRATAMENTO DE FERIDAS
COBERTURA cidos Graxos Essenciais (AGE) Lipdio insaturado rico em cido Linolico INDICAO Todos os tipos de leses, infectadas ou no, desde que desbridadas previamente MODO DE USAR Irrigar a leso com SF 0,9% Aplicar AGE por toda rea da ferida e cobrir com cobertura secundria. MODE DE AO Promove quimiotaxia para leuccitos, facilita a entrada de fatores de crescimento na clula, promove mitose e proliferao celular. Remove as bactrias do exsudato pelo carvo e ao bactericida da prata. Ajuda o desbridamento autoltico. Promove desbridamento no traumtico, tem ao bactericida e antiinflamatria. TROCAS Uma vez ao dia ou se necessrio. ADVERTNCIA No agente desbridante, porm estimula o desbridamento autoltico.
Carvo Ativado Tecido de Carvo 100% de Carbono e Nitrato de Prata. Papana Enzimas Proteolticas existentes no ltex do mamoeiro.
Feridas infectadas, exsudativas, com presena de tecido necrtico. Todos os tipos de leses com tecido necrtico ou em cicatrizao.
Irrigar a leso com SF 0,9%, aplicar o carvo e cobrir com cobertura secundria.
Cada 72 h ou se necessrio.
No utilizar em reas de granulao, doadoras de enxerto ou em queimaduras. Obs. Diluio: 10% em necrose, 6% muito exsudato purulento, 4% mdio exsudato, 2% pouco exsudato. No utilizar em: leso infectada, lcera grau 4, queimaduras 3o. grau, vasculite, leso fngica tuberculosa. No utilizar em: implantes cirrgicos, queimaduras de 3.o grau ou leses pouco exsudativas.
Preparar a soluo em frasco de vidro. Irrigar a leso e deixar gaze embebida na soluo.
Uma vez ao dia ou se necessrio.
Hidrocolides Partculas hidroatvas em polmero inerte impermevel.
Leses no infectadas superficiais/ profundas com ou sem exsudato. reas doadoras e incises cirrgicas. Leses exsudativas, com sangramentos, reas doadoras de enxertos.
Irrigar a leso com SF 0,9%. Secar as bordas e aplicar hidrocolide. Fixar bem as bordas.
Promove barreira protetora. Isolamento trmico, meio mido timo, desbridamento autoltico, granulao e epitelizao. Estimula agregao plaquetria e macrfagos; ativa fatores de coagulao, queratincitos e fibroblastos. Tem alto poder de absoro. Aloja metablitos, aumenta a permeabilidade local e migrao celular, mantm o meio mido e remove substncias txicas. Reduz o risco de infeco bacteriana formando uma barreira de proteo. Mantm o meio mido acelerando o processo de cicatrizao. Remove o excesso de exsudato, diminu o edema e a inflamao, estimula a granulao, promove meio timo para leuccitos.
Cada 72 h ou se necessrio
Alginato de Ca Fibras de Alginato de Ca puro.
Desbridar e irrigar a leso com SF 0,9%. Irrigar a cobertura e aplicar diretamente sobre a leso.
Hidrogel Gel de PVP* em H2O sustentado por estrutura fibrosa e polietileno. Filme transparente com membranas de poliuretano
Feridas limpas exsudativas ou no. Queimaduras.
Irrigar a leso com SF 0,9%. Secar as bordas e aplicar hidrogel. Fixar bem as bordas ou aplicar cobertura secundria. Irrigar a leso com SF 0,9%. Secar delicadamente a rea e aplicar a cobertura.
No utilizar em: leso infectada, lcera grau 3 e 4.
Leses no infectadas que no sejam profundas (grau 2).
Pelculas adesivas podem ser associadas a outros produtos.
Colgeno Partculas hidroflicas de colgeno de origem bovina.
Todos os tipos de leses, infectadas ou no, com ou sem exsudato.
Irrigar a leso com SF 0,9% e aplicar o colgeno. Usar cobertura secundria.
Diria
Leses com pouco exsudato devem ser irrigadas previamente.
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Silicone Gel de silicone adesivo. Para leses em fase de maturao (j cicatrizadas) Todos os tipos de leses Lavar a cicatriz com gua e sabo. Enxaguar bem e aplicar o gel. Irrigar a leso antes da colocao da cobertura. Previne a formao de cicatriz hipertrfica e a formao de quelodes. Promove o desbridamento, remove resduos de coberturas e diminui a colonizao da leso. Semanal Pode ficar at 2 semanas
Cleancer Surfactante e emoliente.
Usar em todas a trocas
Ficar atento toxidade dos componentes ao tecido em granulao.
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VII
Biossegurana
1 - Orientaes para profissionais de sade, pacientes e familiares 2 - Oque fazer com o lixo produzido durante a assistncia domiciliar?
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BIOSSEGURANA
1. Orientaes para profissionais de sade pacientes e familiares Profissionais de sade

Lavar as mos com gua e sabo antes e depois da manipulao do paciente Usar luvas descartveis sempre que houver manipulao que permita contato com sangue e fludos corporais Usar mscara para proteo de boca e nariz, quando o paciente apresentar sintomas respiratrios, ou realizar procedimentos em que haja possibilidade de respingos de sangue e outros fluidos corporais. Usar avental ou guarda-p para proteger as roupas. quando houver contato com grande quantidade de sangue e fluidos corporais. No encapar agulhas e seringas j utilizadas No reutilizar agulhas e seringas Manter-se atento durante a manipulao de objetos afiados, perfurocortantes. Aps o seu uso, desprezar esses objetos em recipientes apropriados, de parede rgida e com tampa. Ampolas de medicamentos de dose nica devem ser desprezadas em local apropriado, aps a sua aplicao, mesmo em caso de haver sobras. Praticar a rotina de coletar os recipientes com material contaminado, e transportlos, com todas as precaues devidas, para as unidades de sade. Em caso de acidente com agulhas ou objetos cortantes contaminados, lave imediatamente o local com gua e sabo e procure, o mais rpido possvel, o coordenador da equipe da ADT ou a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (C.C.I.H.) do seu servio, para avaliao e encaminhamento da situao. Para maiores detalhes das condutas tcnicas e administrativas, consultar o Manual de Recomendaes para Atendimento e Acompanhamento de Exposio Ocupacional a Material Biolgico: HIV e hepatites B e C. http:/www.aids.gov.br em documentos e publicaes.
Pacientes e familiares
Usar luvas de borracha (que podero ser lavadas, desinfetadas e reutilizadas, enquanto estiverem em bom estado) nas tarefas domsticas em que haja contato com sangue ou secrees.
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No permitir que o grupo de convvio do paciente compartilhe com ele os seus objetos de uso pessoal roupas ntimas, toalhas de banho, escovas de dente; e principalmente, navalhas ou aparelhos de barbear. Utenslios de cozinha requerem higiene especial somente no caso de contato com leses sangrantes no paciente. Proteger o colcho e os travesseiros de uso do paciente com capas plsticas que devero ser limpas regularmente, com gua, sabo e desinfetantes. Condicionar papis sujos, absorvente higinicos, preservativos e gazes em sacos plsticos, e desprez-los em recipientes adequados latas de lixo com tampa. Recipientes coletores para objetos perfurocortantes, agulhas e seringas devem ser rgidos e resistentes (gales de plstico ou metal, latas com tampa, descartex) e mantidos fora do alcance das crianas e animais domsticos.
Higiene em superfcies
lcool a 70%- frico por 10; realizar trs aplicaes. Hipoclorito de sdio a 1%, deixando por 30 minutos (evitar superfcies metlicas).
Higiene de peas de roupas

Usar sabes ou solues de limpeza, desde que circulem por todo tecido. Quando possvel e disponvel, usar mquina de lavar. No processo de lavagem de roupas com sangue e secrees, seguir os seguintes passos: a) manipular a roupa com luvas de borracha; b) deixar de molho em soluo de hipoclorito de sdio (gua sanitria), na medida 1:4, durante 30 minutos; e c) lavar a roupa normalmente. Ateno: nunca reutilizar a gua em que a roupa ficou de molho, seja para banhos, lavagem de louas, limpeza do domiclio ou banho de animais domsticos.
Higiene da cozinha
Os utenslios devem ser lavados com gua e sabo Lavagem diria ou no mnimo semana do cho da cozinha, com gua e sabo.
Higiene do banheiro
Lavagem diria com hipoclorito de sdio a 1% (1:10). Para o vaso sanitrio, recomenda-se maior concentrao, de 2% a 2,5%.
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2. O QUE FAZER COM O LIXO PRODUZIDO DURANTE A ASSISTNCIA DOMICILIAR?
Evanil Alves Marques Mie Okamura
Segundo Resoluo da Diretoria Colegiada - RDC No 306, de 07/12/04 e da Resoluo N 358 de 29/04/05 do Conselho Nacional do Meio Ambiente - CONAMA os resduos provenientes das diferentes atividades exercidas pelo ser humano, so classificados em cinco grupos, conforme o risco que apresentam sade e ao meio ambiente, sendo denominados Resduos de Servio da Sade - R.S.S.: Resduos Grupo A Com risco devido presena de agentes biolgicos. Resduos Grupo B Com risco devido s suas caractersticas qumicas. Resduos Grupo C Com risco devido radioatividade. Resduos Grupo D Que so considerados COMUNS e no se enquadram nos grupos anteriores. Resduos Grupo E Perfurocortantes. A preocupao com os RSS assume trs vertentes: evitar contaminao ambiental, evitar infeces hospitalares e evitar acidentes ocupacionais com os funcionrios envolvidos nos procediemntos hospitalares, coleta e transporte de resduos. No ambiente domstico, ocorre a produo de resduos comuns - grupo D. Entretanto, quando desenvolvemos atividades na ADT, pode-se somar a esses, outros resduos dos grupos A, B e E, com presena, respectivamente de agentes biolgicos, qumicos e perfurocortantes. Sendo a ADT uma prestao de servio, oferecida por uma Instituio de Sade, esses resduos devem ser interpretados como RSS, seguindo, portanto as orientaes preconizadas pela implementao do Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade PGRSS, que se apresenta como marco orientador tanto para os gestores do Sistema de Sade em geral, como uma contribuio significativa para a cultura do manejo e tratamento dos R.S.S., integrantes de toda extenso do SUS. Embora os R.S.S. representem menos de 5% do volume de todos os resduos urbanos recolhidos pela municipalidade, quando conjugados com os resduos alimentares (cerca de 10%), convertem-se em fonte de alimentao para insetos e roedores, podendo transformar todo o volume gerado, em resduo infectante. Partindo do princpio que s uma pequena parte dos resduos derivados da ateno sade necessita de cuidados especiais, uma adequada segregao diminui definitivamente a quantidade de R.S.S. contagiados, impedindo a contaminao dos resduos gerados. Para segregar corretamente os R.S.S., necessrio partir de uma classificao precisa, adotando a orientao normativa do CONAMA que estabelece todas as etapas do encaminhamento dos resduos, desde a gerao, segregao, identificao, acondicionamento, coleta interna, transporte interno, armazenamento, tratamento, coleta externa, transporte externo at a disposio final.
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O envolvimento dos profissionais dos estabelecimentos de sade num processo de sensibilizao e aprofundamento sobre o tema R.S.S. e a sua relao com o Meio Ambiente fundamental para as mudanas de hbitos necessrios que devero passar pelo entendimento de temas bsicos, como: Desenvolvimento Sustentvel - que garante a manuteno da qualidade dos recursos naturais para futuras geraes. Princpio do 3R Reduzir/Reciclar/Reutilizar. Segregao dos Resduos COMUNS que passam pelo processo de separao de materiais conforme seus caracteres, a saber: vidro, metal, plstico, papel = Reciclagem Orgnico = Compostagem Os trabalhadores de limpeza correm maior risco no manejo dos R.S.S. porque: so os que mais manipulam os R.S.S. no conhecem o tamanho do risco que enfrentam, nem as normas de segurana e higiene para preveni-los e so os mais afetados pela inadequada separao dos R.S.S. Existe uma atitude de descuido muito comum por parte de todos, tanto de quem operacionaliza quanto de quem gerencia. Da a importncia desse P.G.R.S.S. que nos faz pensar em como encaminhar os resduos, independentemente da procedncia intra e extra estabelecimento gerador. A ANVISA, por meio do RDC No 306, de 07/12/04 define que os resduos do grupo E, gerados pelos servios de assistncia domiciliar, devem ser acondicionados e recolhidos pelos prprios agentes de atendimento ou pessoa treinada para a atividade e encaminhados ao estabelecimento de sade de referncia. Portanto, responsabilidade da equipe de ADT a orientao quanto aos R.S.S. produzidos no domiclio, bem como o translado do material que dever ser acondicionado, conforme tabela abaixo:
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Classificao dos R.S.S. (RDC ANVISA no 306, de 07/12/2004 e Resoluo CONAMA no 358 de 29/04/2005).
GRUPO CARACTERIZAO Resduos que apresentam risco sade pblica e ao meio ambiente devido presena de agentes biolgicos: inculo, mistura de microorganismo e meios de cultura inoculados provenientes de laboratrio clnico ou de pesquisa, bem como, outros resduos provenientes de laboratrios de anlise clnicas; vacina vencida ou inutilizada; filtros de ar e gases aspirados da rea contaminada, membrana filtrante de equipamento mdico hospitalar e de pesquisa, entre outros similares; sangue e hemoderivados e resduos que tenham entrado em contato com estes; tecido, membranas, rgos, placentas, fetos, peas anatmicas; animais inclusive os de experimentao e os utilizados para estudos, carcaas, e vsceras, suspeitos de serem portadores de doenas transmissveis e os morto bordo de meios de transporte, bem como, os resduos que tenham entrado em contato com estes; excrees, secrees, lquidos orgnicos procedentes de pacientes, bem como os resduos contaminados por estes; resduos advindos de rea de isolamento; resduos provenientes de reas endmicas ou epidmicas definidas pela autoridade de sade competente. Resduos que apresentam risco sade pblica e ao meio ambiente devido as suas caractersticas qumicas: drogas quimioterpicas e outros produtos que possam causar mutagenicidade e genotoxicidade e os materiais por elas contaminados; medicamentos vencidos, parcialmente interditados, no utilizados, alterados e medicamentos imprprios para o consumo, antimicrobianos e harmnios sintticos; demais produtos considerados perigosos, conforme classificao da NBR 10..4 da ABNT (txicos, corrosivos, inflamveis e reativos). enquadram-se neste grupo os resduos radioativos ou contamidados com radionucldeos, provenientes de laboratrios de anlise clnicas, servios de medicina nuclear e radioterapia, segundo a Resoluo CNEN 6.05. Saco de substncia txica e deve ser segregado em depsito para lixo infectante (no deve ser misturado como infectante) PRODUZIDO NA ADT ACONDICIONAMENTO
(A) Biolgico
Gase, algodo, equipos, frascos de soro, luvas, mscaras, esparadrapo, kits de linhas arteriais endovenosas.Gase, algodo, equipos, luvas, frasco de soro, mscaras, esparadrapo. Fezes, urinaLenis, aventais, gase, algodo, fraldas, ataduras;
Saco de lixo branco leitoso com smbolo infectante, acondicionado em caixa rgida (papelo) para transporte ao servio de sade com segurana.
(B) Qumico
Mercrio dos termmetros
(C) Risco devido radioatividade
Pilhas, baterias
No deve ser misturada com nenhum outro tipo de lixo. O ideal seria o acondicionamento em conteiners com proteo de chumbo. De acordo com as orientaes dos servios locais de limpeza urbana , utilizando sacos impermeveis.
(D) Risco considerado comum
So todos os demais que no se enquadram nos grupos descritas anteriormente.
Vidro, metal, plstico e papel.Orgnico
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GRUPO E Perfurocortantes
Materiais perfurocortantes ou escarificantes provenientes de estabelecimentos prestadores de servios de sade, tais como: Lminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodnticas, pontas diamantadas, lminas de bisturi, lancetas; tubos capilares; micropipetas; lminas e lamnulas; esptulas; e todos os utenslios de vidro quebrados no laboratrio (pipetas, tubos de coleta sangunea e placas de Petri) e outros similares.
Escalpes, agulhas, seringas, ampolas, lancetas,
Recipiente rgido, resistente punctura, ruptura e vazamento, com tampa e devidamente identificado, atendendo aos parmetros referenciados na norma NBR 13853/97 da ABNT, sendo expressamente proibido o esvaziamento desses recipientes para o seu reaproveitamento. As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, quando descartveis, sendo proibido reencaplas ou proceder a sua retirada manualmente. Devem ser preenchidos em at 2/3 de sua capacidade de forma a garantir o transporte seguro at a unidade de tratamento.
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SIQUEIRA, J.E. O Princpio da Justia. In: Iniciao a Biotica, Conselho Federal de Medicina, Braslia, 1.998. SILVA, AMCS da. Relatrio do Programa ADT/SESA. Perodo: da Implantao a Maro/2003. Vitria : ADT Vitria-ES, 2003. _________________ Assistncia Domiciliar Teraputica ADT: Um Olhar Centrado no Indivduo no seu Contexto Social IN Boletim Epidemiolgico DST/Aids/ES - Aids: a Solidariedade faz a Diferena, N 5- Semana Epidemiolgica at 47, Maio de 2000 a Novembro de 2000, p. 9. SOUSA J. B. A Papel do Psiclogo na Assistncia Domiciliar Teraputica. Revista Insight. SOUZA, TRC. & SHIMMA, E. Os lutos da aids. Jornal Brasileiro de Aids, 2004; volume 5 n.4: p.155157. SOUZA, TRC. Os Lutos da aids: da desorganizao a reconstruo de uma nova vida. Dissertao de mestrado. So Paulo: PPG CCD SES Sade Coletiva, 2005. TEIXEIRA MJ; PIMENTA CAM. Tratamento farmacolgico da dor. Rer Med, So Paulo, 1997; 76: 59 III Encontro Multidisciplinar sobre Cuidados Paliativos. Comunicao Pessoal, So Paulo, agosto de 2000. Treinamento em cuidados paliativos, Treinamento De Cuidados Paliativos em DST/AIDS, Ministrio da Sade, Porto Alegre, maio de 2001. VERRASTRO, T. et al. Hematologia e Hematerapia, So Paulo, Atheneu, 1998. WILSON,A.; PARKER, H.; JAGGER, C.; SPIERS, N.; JONES, J. PARKER, G. Randomised controlled trial of effectiveness of Leicester hospital at home scheme compared with hospital care. BMJ, 1999; 319: 1542-6 Worl Health Organization. Cancer Pain Relief and Palliative care. Geneva, World Health Organization, 1990.
122

Referncias Eletrnicas
Programa Nacional de DST e Aids www.aids.gov.br Unidade Tcnica de Assistncia CN-DST/AIDS www.aids.gov.br Assistncia Domiciliar Teraputica www.aids.gov.br/assistencia/assist_adt1.htm Custos diretos do tratamento da aids no Brasil: metodologia e primeiras estimativas www.aids.gov.br/assistncia/fipe/fipe.htm Estudo do Ministrio da Sade com pacientes em regime de ADT www.aids.gov.br/assistencia/aids1/relativ-anexo3.htm Exposio ocupacional a material biolgica:hepatite e HIV/aids www.aids.gov.br/assistencia/manual_exposiao_ocupa.htm Casa de apoio a pacientes HIV/aids www.aids.gov.br/c-geral/casa_indice.htm Bancos de dados de notificao de novos casos e bitos por HIV/aids www.aids.gov.br/public.htm www.saude.gov.br/sps/daps.htm www.datasus.gov.br Programa Estadual de DST/Aids SP www.crt.saude.sp.gov.br Biblioteca virtual do Programa Estadual de DST/Aids SP www.crt.saude.sp.gov.br/biblioteca Programa de Agentes Comunitrios de Sade www.saude.gov.br/pacs.htm Programa de Sade da Famlia www.saude.gov.br/psf.htm Conselho Federal de Medicina www.cfm@rudah.com.br Conselho Federal de Psicologia www.psicologiaonline.org.br/conselho.html Conselho Federal de Servio Social www.cfess.org.br http://www.medscape.com/pages/editorial/resourcecenters/public/hivantiretrovirals/rchivantiretrovirals2
Anexos
Anexo A Impressos para Organizao do Servio (Pronturio Domiciliar)
Anexo B Instrumentos de Avaliao
Anexo C Avaliao da satisfao do Usurio
Anexo D Cuidado do corpo aps a morte pelo mtodo de vela ou tcnica egpcia ou tamponamento egpcio
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Anexo A
Sugestes de Impressos para Organizao dos Servios

(Pronturio Domiciliar) 1. SOLICITAO PARA AVALIAO DE ADT
R.G.:__________________________ NOME:___________________________________________________________________________ RESIDNCIA_______________________________________________________________________ BAIRRO:__________________________________________________________________________ TELEFONE________________________________________ FALAR COM:_______________________________________________________________________ NEC. SIGILO ( ) S ( )N
RESUMO CLNICO:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ MDICO SOLICITANTE:______________________________________________________________ Visita agendada para: ______/______/_______ horas:_____________________ Profissional:________________________________________________________________________ PARECER:_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
126

2. TERMO DE COMPROMISSO (SIMPLIFICADO) LEIA ATENTAMENTE OS ESCLARECIMENTOS E SE ESTIVER DE ACORDO, ASSINE EM BAIXO. Funcionamento da Assistncia Domiciliar: O paciente atendido aps avaliao do Servio, que leva em conta o estado geral, o tratamento necessrio e a participao da famlia e/ou cuidador; A ADT s possvel com a colaborao da famlia e/ou cuidador, na realizao dos cuidados com alimentao, higiene e medicao, conforme prescrito; Quando uma consulta mdica ou exame especfico no for possvel no domiclio, de responsabilidade do familiar e/ou cuidador trazer o paciente ao servio; de responsabilidade da famlia zelar pelo pronturio domiciliar ; O paciente receber ALTA nas seguintes situaes: melhora clnica transferncia para PS ou Hospital falta de colaborao da famlia bito EM CASO DE URGNCIA PROCURAR PRONTO-SOCORRO MAIS PRXIMO DE SUA RESIDNCIA, OU CHAMAR PELO TELEFONE 192. (Nome do paciente) ___________________________________________________ Eu,_______________________________________________ RG n_________ (grau de parentesco)_______________________, comprometo-me a seguir as orientaes preconizadas pela equipe da ADT no que diz respeito responsabilidade da famlia/ cuidador. So Paulo, ______de_________________de______.
_____________________________ (assinatura)
A EQUIPE DA ADT SE COMPROMETE A: Acolher o paciente e a famlia/cuidador em suas dificuldades em lidar com os limites ocasionados pela doena. Para isso, oferecemos: 1. Atendimento aos seus pacientes no perodo das 8:00 s 18:00 hs, de 2 a 6 feira, conforme conduta proposta pela equipe. 2. Orientaes sobre cuidados do paciente no domiclio. 3. Telefone e endereo de contato para esclarecimentos de dvidas que a famlia ou paciente possam vir a ter: (dados do servio)
*em 2 vias
127
3. TERMO DE COMPROMISSO PARA ADMISSO (Elaborado pela ADT Campinas/SP) O ADT presta servio de assistncia domiciliar multiprofissional integral pacientes com HIV/AIDS, encaminhados pelos diversos servios de sade do municpio de Campinas. um prolongamento domiclio dos cuidados ambulatriais e hospitalares; um servio de apoio integral ao paciente e famlia. Suas atividades incluem visitas domiciliares da equipe, individuais ou conjuntas; elaborao de um projeto teraputico individualizado a cada paciente/famlia; atividades de educao e sade na comunidade do paciente. CRITRIOS PARA INCLUSO NO ADT Residir na cidade de Campinas; Ser paciente HIV/AIDS cadastrado em Ambulatrio de Infectologia de Servio Pblico ou ONG; Concordncia do paciente e familiares e sua colaborao para assumir as responsabilidades decorrentes deste atendimento, identificando um cuidador; Condies mnimas do domiclio de infra-estrutura que permita higiene corporal e ambiental: gua e luz; Dificuldades de acesso aos ambulatrios ou leito-dia por motivo orgnico, psicolgico ou social; Encaminhamento formal atravs de formulrio especfico; Visita de avaliao pela equipe do ADT para a discusso de incluso. CRITRIOS PARA ALTA Melhora; bito; Falta de colaborao da famlia/paciente; Obs.: alta temporria transferncia para Pronto Socorro ou hospital quando necessrio. EQUIPE DO ADT Coordenadora: Mdicas Infectologistas: Enfermeira: Auxiliares de Enfermagem: Assistente Social: Psicloga: Auxiliar Administrativo: Motoristas: Nutricionista:
Voc ser atendido(a) por todas as categorias profissionais, mas dever ter como equipe de referncia os seguintes profissionais: ............................................................................. .
128

FUNCIONAMENTO DO ADT Horrio de funcionamento: Sede da equipe: O ADT NO ATENDIMENTO DE URGNCIA. Os atendimentos de urgncia tero como referncia o Pronto Socorro do servio de origem. No seu caso : .................................................................................................. Esses servios sero utilizados no encaminhamento para leito-dia, internaes hospitalares e exames de alto custo (com cobertura do SUS). INFORMAES COMPLEMENTARES Em caso de emergncia, chamar 192; Na residncia ficar um pronturio com todas as informaes e orientaes; Em caso de urgncia, internao ou bito, entrar em contato com a equipe do ADT pelo telefone: ..............................., dentro do horrio de funcionamento; Levar sempre o pronturio do domiclio nas urgncias. Ele facilitar o atendimento ao paciente; Qualquer intercorrncia deve ser imediatamente comunicada equipe do ADT; Em caso de bito, aps a constatao do mesmo, deve-se entrar em contato com a ........................................................................ . Qualquer dvida/reclamao, dirigir-se coordenao do ADT; A assistncia domiciliar s ser possvel mediante a colaborao da famlia e do cuidador, estando ciente e de acordo com o tratamento proposto, observando o paciente 24 horas por dia e ficando alerta para situao de piora do estado geral do paciente. Estando ciente e concordando com todas as informaes explicitadas, identificamos como cuidador(a) do(a) paciente ..............................................., o Sr (a) .......................... ................................................., residente rua/avenida .......................................... n......., Bairro..............................................., fone ......................................., que se compromete partir deste momento, a seguir as orientaes preconizadas pelo ADT no que diz respeito s responsabilidades da famlia, e se compromete em ser o elo de ligao entre o paciente/famlia e a equipe do ADT, responsabilizando-se no s pelos cuidados, mas tambm em repassar as informaes recebidas da equipe aos familiares. Campinas, ..........de ....................................... de ................ Assinam o acordo: EQUIPE DO ADT ......................................................................... Coordenadora do ADT ......................................................................... Representante Tcnico PACIENTE / FAMLIA ......................................................................... Paciente (Facultativo) ......................................................................... Cuidador ciente (Lido e Entendido)
129
4. ADICIONAL PARA CASAS DE APOIO TERMO DE COMPROMISSO PARA ADMISSO (Elaborado pela ADT Campinas/SP) Declaro que estou ciente das normas de atendimento expressas no documento geral: Termo de Compromisso para Admisso. Torna-se claro que existem outros compromissos que devem ser esclarecidos e ser de responsabilidade da instituio................................................................................ e do responsvel que assina este termo.............................................................. . So eles: A responsabilidade sobre o paciente..................................................................., do Sr. (a) ............................................, RG n ....................................................., como j foi descrito em documento anterior. A discusso do projeto teraputico deve ser feita com o Sr. (a)........................................ .........., RG n ............................................., endereo .............................................., o qual decidir junto com a equipe da ADT sobre o mesmo. Fica claro que qualquer alterao da medicao ou aplicao da prescrio feita por mdico ou voluntrio de sua instituio, de sua inteira responsabilidade, e deve ser imediatamente comunicada, sob pena de perda do atendimento na ADT. Assumo tambm o compromisso de somente utilizar os medicamentos e materiais de consumo levados esta casa para os pacientes da ADT, no caso o Sr. (a) ......................... .........................................., que a partir deste momento esto em controle.
Campinas,.........de .....................................de .................
Assinam o acordo: EQUIPE DO ADT ......................................................................... Coordenadora do ADT ......................................................................... Representante Tcnico INSTITUIAO ......................................................................... Responsvel ciente (Lido e Entendido)
130

5. EVOLUO CLNICA
NOME:___________________________________________________R.G.:____________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
131
6. HORRIO DE MEDICAO Paciente:____________________________________________________________ RG.:_______________________________________________ Data :___/____/___
JEJUM
JANTAR
ALMOO
132

7. GRFICO DE EVOLUO DE EXAMES Paciente:_____________________________________________________________ RG.: ________________________________________________________________

DATA CV CD4 CD8 HB HT Leucc. Baston. Segmen. Eosin. Basfi. Linfc. Linf.Atp Monc. VHS Plaquetas A. rico Amilase Bil.D. Bil.I Bil Total DATA Colesterol Triglicer. Creatinina Glicose K Na Protei.Tot. TGO TGP Uria Ca MAG DHL
133
8. TERMO DE EMPRSTIMO DE MATERIAL Eu, _____________________________________________RG n _______________ __________________________________________ de _______________________
(Grau de parentesco) (Nome do paciente)
estou recebendo a ttulo de emprstimo os seguintes materiais do PROGRAMA DE ASSISTNCIA DOMICILIAR, abaixo relacionados: 1. __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ 4. __________________________________________________________________ 5. __________________________________________________________________ 6. __________________________________________________________________ 7. __________________________________________________________________ 8. __________________________________________________________________ So Paulo, ____de ______________ de ____.
____________________________________ (Assinatura)
*Em 02 vias
134

9. AUTORIZAO PARA SADA DE MATERIAL Est autorizado o (a) Sr. (a)_____________________________________________ , da equipe de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT), a sair com os seguinte materiais abaixo relacionados: a. b. c. d. e.
O (s) mesmo (s) sero destinados ao uso com o pacientes______________________ ____________________________________________________________________
SP, _____/______/______
____________________________________ (Assinatura e carimbo)
135
10. CONTROLE DE MEDICAO/MATERIAL DE CONSUMO Paciente:____________________________________________________________ RG.:________________________________________________________________
MEDICAO/MATERIAL DE CONSUMO CONS. MDIO N FORNECIDO
DATA
POSOLOGIA
ESTOQUE
136

Anexo B
CASOS RECEBIDOS PARA AVALIAO
Instrumentos de Avaliao
N.
NOME
IDADE
SEXO
N. PRONT.
KM /TEMPO
MOTIVO ENCAMINHAMENTO
DIAGNSTICO
TRATAMENTO NO MOMENTO DA INT? SIM/ NO DATA DO ENCAMINHAMENTO DATA DA AVALIAO FONTE DO ENCAMINHAMENTO
CONDUTA PROPOSTA E MOTIVO DA RECUSA
MOTIVO DE ADMISSO
137
138

INSTRUES PARA PREENCHIIMENTO N : Nmero de ordem Nome: Nome por extenso Idade: - At 11a 11m 29d em anos e meses Acima de 12 anos em anos Sexo: - (M) Masculino - (F) Feminino N pronturio: - N de registro na unidade onde est vinculada a ADT Km / Tempo: - Km mdia da distncia em km percorrido da unidade residncia - Tempo mdia em hora/minuto do tempo gasto da unidade at a residncia Motivo do encaminhamento: - Motivo principal pela qual o paciente foi encaminhado Preencher de acordo com a legenda. Diagnstico: - Preencher de acordo com a legenda, a doena em tratamento no momento da incluso. Tratamento no momento da internao: - Tratamento especfico com anti-retrovirais: -(S) Sim (N) No. Data do encaminhamento: - Dia, Ms e ano que o encaminhamento foi recebido pela equipe da ADT Fonte do encaminhamento: - Servio que encaminhou o paciente (nome da instituio). Data da avaliao: - Data em que a equipe avaliou o paciente no domiclio. Conduta proposta: - ( I ) (NI) No incluso Motivo da recusa: - Especificar porque o paciente no foi aceito. Motivo de Admisso : - Motivo principal pela qual o paciente foi incluso. Preencher de acordo com a legenda. Incluso
LEGENDA MOTIVO DE ENCAMINHAMENTO/ADMISSO: 01 Dificuldade de deambular 02 Sndrome consumptiva 03 Dificuldade na aderncia 04 Limitao social 05 Limitao psicolgica 06 Alta hospitalar 07 Medicao EV / IM 08 Outros cuidados de enfermagem 09 Outros. Especificar DIAGNSTICO 01 - Neurotoxo ativa (fase de ataque) 02.-.Neurocripto ativa (fase de ataque) 03 - Micobactria atpica ativa 04 - CMV em fase de ataque 05 - Diarria crnica ativa 06 - Pneumocistose (fase de ataque) 07 - Leses cutneas generalizadas 08 - Outras infeces agudas 09 - Caquexia sem etiologia esclarecida 10 - Tbc em tratamento supervisionado 11 - Neuro Tb em tratamento 12 - Neurotoxo em profilaxia secundria + sequela 13 - Neurocripto em profilaxia secundria + seqela 14 - CMV em profilaxia secundria + seqela 15 - Micobactria em fase de manuteno 16 - Seqelas do SNC por HIV ou outras complicaes decorrentes destas infeces (atrofia cortical severa, leucoencefalopatia, etc) 17 - Hepatites crnicas B e C/ medicamentosa 18 - Neoplasias: S.K, linfomas, CA de colo e outros 19 - Deficincias fsicas ou mentais no relacionadas ao HIV (cegueira, paralisias, demncias) 20 - Abuso de drogas
REGISTRO DE MATRCULA
IDADE SEXO DATA DE ADMISSO BITO(causa, data, local) ALTA (data, motivo, destino) READMISSO
N.
N. PRONTURIO
NOME
139
140

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO N: Nmero de ordem N do Pronturio: - N de registro na unidade onde est vinculada a ADT Nome: - Nome por extenso Idade: - At 11a 11m 29d em anos e meses - Acima de 12 anos em anos Sexo: - (F) Feminino - (M)Masculino Data de Admisso: - Dia, ms e ano em que o paciente foi incluso na ADT. bito: - Dia, ms e ano do bito, causa e local. Alta: - Dia, ms e ano da alta e destino (local para onde o paciente foi encaminhado). Motivo preencher de acordo com a legenda. Readmisso: - Dia, ms e ano que o paciente retornou a ADT.
* CONSIDERADO BITO NA ADT SE O PACIENTE FALECER NO DOMICLIO OU NO TRANSPORTE PARA O HOSPITAL. **EM OUTRAS SITUAES (PS, HOSPITAL, CASA DE APOIO) TAMBM APONTAR O BITO, MESMO EM MS SUBSEQUENTE. ***QUANDO O PACIENTE FOR HOSPITALIZADO AGUARDAR 72 HORAS PARA CONSIDERAR DATA DE ALTA NO ADT.
LEGENDA
MOTIVO DE ALTA 01 Resoluo do motivo de admisso. Especificar. 02 Falta de cuidador ou cuidador inadequado 03 Falta de condies bsicas no domiclio 04 Recusa do tratamento pelo paciente 05 Piora clnica, implicando necessidade de maior tecnologia hospitalar 06 Outros. Especificar.
REGISTRO DIRIO
DATA
NOME
N. PRONTURIO M E SS P AE OUTROS (Especificar)
PROCEDIMENTOS NO DOMICLIO
PROCEDIMENTOS EXTRA DOMICLIO
141
142

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO Data: - Dia, ms e ano do atendimento. Nome:- nome por extenso N. do pronturio: - n. de registro na unidade onde est vinculada a ADT. M = Mdico E = Enfermeiro SS = Servio Social P = Psiclogo AE = Auxiliar de enfermagem Outros = especificar os profissionais que forem registrados nesta coluna Fazer um (X) no(s) profissional(ais) que realizou(aram) o(s) procedimento(s). Procedimento no Domiclio: - listar os procedimentos/atividades realizadas no domiclio. Procedimentos Extra Domiclio: - listar todas as atividades realizadas na unidade , ou em outras instituies, relacionadas ao paciente. Observao : para outras atividades no relacionadas ao paciente utilizar o mesmo espao da planilha e listar (reunio tcnica, visita instituio, palestras, etc.) deixando em branco a lacuna nome e nmero. do pronturio do paciente.
MOVIMENTO DE PACIENTES EM ATENDIMENTO DOMICILIAR TERAPUTICO MUNICIPIO: ___________________________
UNIDADE:_____________________________ MS:_______________ ANO:_________
N PRONT. SEXO DIAGNSTICO
NOME (INICIAIS)
DATA NASC.
DATA DIAGNSTICO DE HIV MOTIVO DA ADMISSO
TRATAMENTO NO MOMENTO DA INT? SIM/NO DATA DE ADMISSO ADT
ALTA (DATA ,MOTIVO, DESTINO)
BITO (DATA,CAUSA, LOCAL)
PACIENTES DO MS ANTERIOR
PACIENTES ADMITIDOS NO MS
143
144

INSTRUS PARA PREENCHIMENTO: Unidade: - Nome da Unidade/Municpio Ms: - Ms da coleta de dados No. Pronturio:- Nmero de registro na unidade onde est vinculada a ADT Nome: - Iniciais do paciente Sexo: - (F) Feminino - (M) Masculino Data de nascimento: - Dia, ms e ano Data Diagnstico de HIV: - Dia, ms e ano do primeiro exame de HIV (+). Quando ignorado colocar 00.00.10 Tratamento no momento da internao:- Tratamento especfico com antiretrovirais: - (S) Sim (N) No Data de Admisso ADT: - Dia, ms e ano que o paciente foi incluso na ADT Diagnstico: - Preencher de acordo com a legenda, a doena em tratamento no momento da incluso. Motivo de Admisso: - Motivo principal pelo qual o paciente foi incluso. Preencher de acordo com a legenda. Alta: data, motivo, destino - Dia, ms e ano da alta - Preencher de acordo com a legenda - Local para onde o paciente foi encaminhado (excluir bito). bito: data, causa, local - Dia, ms e ano do bito; causa do bito e local. Pacientes do ms anterior: - pacientes remanescentes dos meses anteriores, que ainda permanecem em atendimento no ms do monitoramento. Pacientes admitidos no ms: - pacientes inclusos no ADT no ms do monitoramento. LEGENDAS : MOTIVOS DE ADMISSO 01 Dificuldade de deambular 02 Sndrome consumptiva 03 Dificuldade na aderncia 04 Limitao Social 05 Limitao Psicolgica 06 Alta hospitalar 07 Medicao EV / IM 08 Outros cuidados especficos de enfermagem. 09 Outros. Especificar. MOTIVO DE ALTA 01 Resoluo do motivo de admisso. Especificar. 02 Falta de cuidador ou cuidador inadequado 03 Falta de condies bsicas no domiclio 04 Recusa do tratamento pelo paciente 05 - Piora clnica, implicando necessidade de maior tecnologia hospitalar 06 - Outros. Especificar.
LEGENDA 01 - Neurotoxo ativa (fase de ataque) 02.-.Neurocripto ativa (fase de ataque) 03 - Micobactria atpica - ativa 04 - CMV em fase de ataque 05 - Diarria crnica ativa 06 - Pneumocistose (fase de ataque) 07 - Leses cutneas generalizadas 08 - Outras infeces agudas 09 - Caquexia sem etiologia esclarecida 10 - Tbc em tratamento supervisionado 11 - Neuro Tb em tratamento 12 - Neurotoxo em profilaxia secundria + sequela 13 - Neurocripto em profilaxia secundria + seqela 14 - CMV em profilaxia secundria + seqela 15 - Micobactria em fase de manuteno 16 - Seqelas do SNC por HIV ou outras complicaes decorrentes destas infeces (atrofia cortical severa, leucoencefalopatia, etc) 17 - Hepatites crnicas B e C/ medicamentosa 18 - Neoplasias: S.K, linfomas, CA de colo e outros 19 - Deficincias fsicas ou mentais no relacionadas ao HIV (cegueira, paralisias, demncias) 20 - Abuso de drogas
* CONSIDERADO BITO NA ADT SE O PACIENTE FALECER NO DOMICLIO OU NO TRANSPORTE PARA O HOSPITAL. ** EM OUTRAS SITUAES (PS, HOSPITAL, CASA DE APOIO) TAMBM APONTAR O BITO, MESMO EM MS SUBSEQUENTE. *** QUANDO O PACIENTE FOR HOSPITALIZADO AGUARDAR 72 HORAS PARA CONSIDERAR DATA DE ALTA NA ADT.
145
Anexo C
SATISFAO DOS USURIOS

ASSISTNCIA DOMICILIAR TERAPUTICA E PALIATIVA - ADTP Paciente________________________________________ pront. n ____________ Nome do entrevistado __________________________________________________ Grau de parentesco _____________________________________ data ___/___/___ I Avaliao do acesso ao servio, equipamentos e materiais 1. O tempo decorrente entre a solicitao de ADTP e a visita de avaliao foi: ( ) adequado (<72 h) ( ) inadequado (>72 h) 2. O tempo decorrente entre uma visita e outra foi: ( ) adequado s necessidades do paciente ( ) inadequado s necessidades do paciente Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. O n de visitas dos profissionais foi:
Adequado s necessidades do paciente Mdico Enfermeira Auxiliar de enfermagem Assistente Social Psiclogo Fisioterapeuta Nutricionista Inadequado s necessidades do paciente
146

4. Conseguir emprstimo de equipamentos (cadeira de rodas, comadre, compadre (patinho), colcho caixa de ovo, e outros) para auxiliar no tratamento foi: ( )muito difcil ( )difcil ( )fcil ( )muito fcil Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. Obter encaminhamentos a recursos comunitrios tais como Casa de Apoio, abrigo temporrio, cestas bsicas, benefcios previdencirios e outros, foi: ( )muito difcil ( )difcil ( )fcil ( )muito fcil Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. O acesso a medicaes/materiais descartveis foi: ( ) adequado s necessidades do paciente ( ) inadequado s necessidades do paciente Porque____________________________________________________________ _________________________________________________________________ 7. Com relao marcao, realizao e resultado de exames, o tempo de espera foi: ( ) adequado s necessidades do paciente ( ) inadequado s necessidades do paciente Porque____________________________________________________________ _________________________________________________________________ 8. Com relao ao acesso equipe, voc considera o telefone/secretria eletrnica: ( ) satisfatrio (atendeu s expectativas plenamente) ( ) regular (atendeu parcialmente) ( ) insatisfatrio (no atendeu s expectativas) Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________
II Avaliao da clareza das informaes oferecidas aos usurios 1. A equipe orientou com clareza quanto preparao para exames, mudana de prescrio e estado clnico? ( ) sempre ( ) s vezes ( ) nunca Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________
147
2. A equipe se expressava com clareza? ( ) sempre ( ) s vezes ( ) nunca Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Os familiares/cuidador receberam informaes claras e compreensveis sobre o tratamento do paciente? ( ) sempre ( ) s vezes ( ) nunca Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 4. Os familiares/cuidador receberam informaes claras e compreensveis sobre o estado clnico do paciente? ( ) sempre ( ) s vezes ( ) nunca Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 5. Em relao s atividades e atendimentos oferecidos pela equipe voc se considera: ( ) desinformado ( ) pouco informado ( ) informado ( ) bem informado Porque____________________________________________________________ ________________________________________________________________
III Avaliao da qualidade da relao com os profissionais 1. A equipe demonstrou interesse em resolver os problemas apresentados pelo paciente e cuidador? ( ) sim ( ) no Porque __________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Como voc v a ida de vrios profissionais de sade ao seu domiclio? ( ) Algumas vezes tirou a sua liberdade ( ) Poucas vezes tirou a sua liberdade ( ) No tirou a sua liberdade Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Quanto ao interesse pelo caso, consideram equipe como: ( ) disponvel ( ) pouco disponvel Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________
148

4. Com relao ao paciente e cuidador, a equipe demonstrou ser: ( ) afetiva e responsvel ( ) no afetiva mas responsvel ( ) no afetiva e no responsvel Porque____________________________________________________________ ________________________________________________________________ IV Grau de satisfao 1. Considerando os fatores acima, a assistncia domiciliar prestada ao paciente foi: ( ) satisfatrio (atendeu s expectativas plenamente) ( ) regular (atendeu parcialmente) ( ) insatisfatrio (no atendeu s expectativas) Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. A equipe da ADTP cumpriu os acordos pr-estabelecidos: ( ) conforme agendado ( ) irregularmente ( ) no cumpriu Porque ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ 3. Os profissionais da equipe no desempenho de suas tarefas, demonstram ser capacitados e ter habilidades para atuarem no domiclio de forma: ( ) insatisfatria ( ) regular ( ) satisfatria ( ) muito satisfatria Porque____________________________________________________________ _________________________________________________________________ 4.D uma nota de 0 a 10 pela assistncia recebida (____) na ADTP. 5.Cite 3 aspectos positivos do atendimento da equipe de ADTP. _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Cite 3 aspectos negativos do atendimento da equipe de ADTP. _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________
149
7. Que sugestes voc daria equipe da ADTP para melhorar a qualidade da assistncia? _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Nome do entrevistador __________________________________________ Data ___/___/___
150

151
ANEXO D
CUIDADO DO CORPO APS A MORTE PELO MTODO DA VELA OU TCNICA EGIPCIA OU TAMPONAMENTO EGPCIO
Argelda Maria Cortes Guimares
A enfermagem consiste, segundo BOEHS, PATRCIO (1990) E DEMENEGHI (1997), na arte de cuidar, na individualidade da pessoa cuidada e do cuidador. O cuidar e o cuidado tm sido enfocados como uma caracterstica nica e essencia da prtica da enfermagem e envolve resgatar o bem estar do ser humano, sua sade ou prepar-lo para o enfrentamento da morte (WALDOW, LOPES, MEYER, 1995). A dimenso do cuidar e do cuidado, entretanto, extrapola o enfrentamento da morte e tem continuidade no ps-morte, uma vez que a enfermagem que cuida do corpo, depois do grande desfecho. Os procedimentos de prepararo do corpo, o tamponamento das cavidades, a violao da intimidade daquele ser, sempre pareceu primitivo, constrangedor, trazendo muita angstia. Ao propor esse estudo, pretendi contribuir para o saber cientfico da enfermagem e para a qualidade da assistncia da mesma. Resgatar o conhecimento sobre um mtodo pouco difundido, controverso, mas vivel, simples, fcil de realizar, pouco dispendioso e aparentemente eficaz, pareceu-me uma contribuio importante, uma vez que um procedimento utilizado at ento empiricamente, poderia vir a ser empregado com uma base terica-cientfica comprovada e ento aceito pela comunidade de enfermagem. Iniciei ento uma busca bibliogrfica com o objetivo de responder a alguns questionamentos, principalmente os relacionados a sua sustentao cientfica, sua legitimidade, sua eficcia e sua origem. Entretanto, no foi possvel localizar nenhuma publicao ligada enfermagem ou a outra rea do conhecimento sobre a matria. A experincia pessoal de preparar o corpo seguindo esse procedimento teve resultados positivos, tanto no que se refere execuo do mtodo em si, quanto sua eficcia, embora no tenha realizado observao sistemtica e de cunho comprobatrio.
152

Quando ocorre a participao do familiar no preparo do corpo, muitos no sabem que alm de dar banho, vestir, colocar no caixo, ornamentar com flores e vu, deve ser realizado o tamponamento das cavidades com algodo, o que pode gerar um impacto negativo. Usando o mtodo da vela o constrangimento diminui, no necessrio expor o corpo, torna-se mais fcil a maquiagem (um dos servios prestados pela agncias funerrias), quando solicitada pela famlia. Como no utilizado o algodo para tamponar as narinas, o corpo mantm a aparncia mais natural e menos chocante para a famlia. O procedimento para o preparo do corpo aps constatao do bito pelo mdico, consiste: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. manter a cama na posio horizontal calar as luvas de procedimento colocar o corpo em posio dorsal estender os braos e pernas do paciente ao longo do leito soltar a roupa de cama manter a cabea sobre o travesseiro manter as plpebras fechadas retirar os cobertores, desprender os lenis, mantendo o corpo coberto com o lenol de cima 9. retirar a roupa do paciente, colocando em saco plstico, entregar a famlia ou encaminhar a lavanderia, conforme rotina do hospital 10. remover tubos (equipos intravenosos, Cateter Nasogstrico, Cateter Vesical) 11. remover drenos, se necessrio 12. realizar curativos, se necessrios 13. realizar higiene corporal e do couro cabeludo, tricotomia facial, se necessrio 14. aspirar boca e nariz (retirando toda secreo) 15. colocar a prtese dentria, se houver 16. pingar 3 gotas de vela na cicatriz umbilical 17. fixar o queixo com atadura de crepe (manter a boca fechada) 18. imobilizar as mos sobre o corpo amarrando-as com atadura de crepe 19. imobilizar os ps juntos com atadura de crepe 20. identificar o corpo do paciente 21. encaminhar ao necrotrio envolvido em mortalha.
COLABORADORES
ANA CSSIA DOS REIS CRT DST/AIDS SP ANGELA MARIA CAULYT SANTOS DA SILVA ADT-SESA-ES ARGELDA MARIA ACORTES GUIMARES FACULDADE SANTA MARCELINA SP CRITAS RELVA BASSOS CRT DST/AIDS - SP EDUARDO RONNER LAGONEGRO CRT DST/AIDS SP ELISA MIRANDA AIRES I.I.E.R SP EVANIL ALVES MARQUES - CRT DST/AIDS SP IARA MARIA FERREIRA G. DA SILVA SAE SANTANA SMS-SP JOO BOSCO ALVES DE SOUZA CRT DST/AIDS SP JOS RICARDO PIO MARINS CRT DST/AIDS SP JOSELITA MARIA DE MAGALHES CARACIOLO - CRT DST/AIDS SP KTIA GALBINSKY CN DST/AIDS MARIA LETCIA SANTOS CRUZ HSE RIO DE JANEIRO - RJ REGINA CLIA G.M. MENDES RISSI CR DST/AIDS DE CAMPINAS SP SIMONE NUNES VILA ADOT SMS - PORTO ALEGRE - RS VALVINA MADEIRA ADO - CRT DST/AIDS SP
1 OFICINA DE VALIDAO GRUPO IDEALIZADOR DO MANUAL

ANGELA MARIA CAULYT SANTOS DA SILVA ADT-SESA-ES CLEDY ELIANA DOS SANTOS CN DST/Aids IARA MARIA FERREIRA G. DA SILVA SAE SANTANA SMS-SP MARIA LETCIA SANTOS CRUZ HSE RIO DE JANEIRO - RJ REGINA CLIA G.M. MENDES RISSI CR DST/AIDS DE CAMPINAS SP SIMONE NUNES VILA ADOT SMS - PORTO ALEGRE - RS TNIA REGINA CORRA DE SOUZA CE DST/Aids SP
2 OFICINA DE VALIDAO
DIONNE BEZERRA ROLIM SESA FORTALEZA - CE EDMARA CLAUDIO DA SILVA VICENTINI ADT LONDRINA PR ELVIA MADALENA COELHO ADT GOINIA GO EVANIL ALVES MARQUES - CRT DST/AIDS SP LLIA CRISTINA MACEDO FREIRE UFPE RECIFE - PE SILVIA REGINA DONDA FORTI ADT BAURU SP TNIA REGINA CORRA DE SOUZA CE DST/Aids SP

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Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Programa Nacional de DST e Aids

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Maringela Galvo Simo Diretora do Programa Nacional de DST e Aids

Bibliografia de Apoio Tcnico .......................................................................................... 119 Referncias Eletrnicas ..................................................................................................... 122

Anexo A: Anexo B: Anexo C:

Assistncia domiciliar teraputica aos pacientes portadores do HIV/Aids

Assistncia domiciliar teraputica aos pacientes portadores do HIV/Aids

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Transporte da equipe de ADT; Identificador de fatores externos s moradias dos pacientes.

RELATO DE EXPERINCIA COM GRUPO DE CUIDADORES/ ADT-CAMPINAS - SP (1998 - 2001)

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5. ORGANIZAO DO SERVIO: ESTRUTURA, PROCESSO DE TRABALHO, CRITRIOS DE INCLUSO E ALTA.

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Sugere-se para cada maleta, a seguinte organizao:

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Considerar objetivos e critrios da ADT Solicitao de ADT Agendamento da 1a visita

Retorno ao servio de origem Entrega do pronturio domiciliar

Elaborao do projeto teraputico Acompanhamento multiprofissional da ADT

Preenchimento do termo de compromisso

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CRONOGRAMA DE VISITAS (Modelo para quadro branco) MS M T M T M T M T M T

NOME DO PACIENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

2 - Avaliao da ADT: Indicadores de Qualidade do Servio

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Acertividade Contribuio Relao poltica

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2. AVALIAO DA ADT: INDICADORES DE QUALIDADE DO SERVIO

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A Assistncia Domiciliar de Pacientes com Aids Luz da Biotica

A Assistncia Domiciliar de Pacientes com Aids a Luz da Biotica

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Cuidados Paliativos na Assistncia Domiciliar Teraputica

Cuidados paliativos na assistncia domiciliar teraputica

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1 - Fiando a vida/morte 2 - Perdas e Lutos no Contexto Familiar

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Possibilidades Teraputicas na ADT

Possibilidades teraputicas na ADT

1. MANEJO DOS ANTI-RETROVIRAIS E DE OUTRAS DROGAS USADAS NA ADT

O perfil do paciente em ADT

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3. Manejo dos anti-retrovirais no paciente em ADT

4. Paciente portador de outras doenas crnicas

2 . ESTRATGIAS PARA MELHORAR A ADESO