ENTREVISTA DE ANAMNESE

CRIANÇA/ADOLESCENTE

I – IDENTIFICAÇÃO
Paciente:__________________________________________________________________________________________
Idade: _________________ Data de Nascimento:___/___/___
Nome do Genitor: ____________________________________________________________________ Idade: ________
Nome da Genitora: ___________________________________________________________________ Idade: ________
Situação Conjugal dos Genitores: ( ) Solteiros ( ) Casados ( ) Divorciados ( ) Falecidos
Informante:______________________________________________________ Parentesco: _______________________

II – MOTIVO DA CONSULTA
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III – HEREDOGRAMA

Legenda
Masculino Feminino Paciente + + Falecido Aborto Natimorto

IV – CONDIÇÕES FÍSICAS E EMOCIONAIS DOS GENITORES DURANTE E APÓS A GESTAÇÃO

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Intecorrências na Gestação (Medicação, doenças, hospitalizações): _________________________________________________________________
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Histórico do Nascimento (Peso, duração e tipo de parto, situação da criança, intecorrências): ______________________________________________
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V – ALIMENTAÇÃO
( ) Aleitamento Materno ( ) Período: ______________________________________
( ) Aleitamento Artificial ( ) Período: ______________________________________
Sucção: ________________________________________ ( ) Engolia Bem ( ) Engasgava com Freqüência
Forma do Desmame: ________________________________________________________________________________
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Reação da Criança ao Desmame: ______________________________________________________________________
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Início de Alimentação Salgada: _________________________________________________ ( ) Aceitou ( ) Rejeitou
Informações Adicionais: _____________________________________________________________________________
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VI – HÁBITOS ORAIS / MANIPULAÇÃO

( ) Chupeta – Período: __________ ( ) Onicofagia – Período: __________ ( ) Sucção Digital – Período: __________
( ) Morde os Lábios ( ) Arranca os Cabelos ( ) Tiques – Qual (is)________________________________________
Atitude dos Genitores Diante Desses Hábitos: ____________________________________________________________
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Informações Adicionais:_____________________________________________________________________________
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Dentição (Início, desenvolvimento, tratamentos): __________________________________________________________________
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VII – LINGUAGEM
Início da Comunicação: _____________________________________________________________________________
Forma (gestos, palavras, balbucios): __________________________________________________________________________
Primeiras Palavras (idade/quais): _________________________________________________________________________
Distúrbios de Comunicação (troca letras, gagueja, ronquidão, fala rápido): _______________________________________________
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( ) Compreensão do Próprio Nome ( ) Compreensão do “NÂO” ( ) Estabelece Contato com pessoas Desconhecidas
VIII – SONO
Onde Dorme: _____________________________________________________________________________________
Como foi a Retirada da Criança para Outro Local: ________________________________________________________
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( ) Dorme Bem ( ) Sobressalta ( ) Baba ( ) Ronca ( ) Fala ( ) Sonambulismo
( ) Grita Durante o Sono ( ) Range os Dentes ( ) Transpiração Excessiva
( ) Acorda Várias Vezes e Torna a Dormir Facilmente ( ) Acorda e Vai para a Cama dos Pais
( ) Acorda Quando tem Algum Sonho Mau e Mostra-se Aflito ( ) Após o Sonho Mau Volta a Dormir com Facilidade
Informações Adicionais: ____________________________________________________________________________
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IX – DESENVOLVIMENTO MOTOR
( ) Sentou: _________________________________ ( ) Engatinhou: ________________________________________
( ) Ficou em pé: ___________________________ Início da Marcha: _______________________________________
Controle dos esfíncteres: ( ) Sim ( ) Não
Diurno – Início: _________________________________ Noturno – Início: ____________________________________
Vestuário: Independência: ( ) Sim ( ) Não Interesse em realizar: ( ) Sim ( ) Não
( ) Conhece Dinheiro ( ) Conhece o Local Onde Mora
Informações Adicionais: _____________________________________________________________________________
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X – VIDA ESCOLAR:
( ) Freqüenta ou Freqüentou Jardim de Infância ( ) Freqüenta ou Freqüentou Pré-Escola
Nome da Escola que Freqüenta: ____________________________________________________Ano: ______________
( ) Vai Bem na Escola ( ) É Irrequieto na Sala de Aula ( ) Gosta de Estudar ( ) Os Pais Estudam com a Criança
( ) A Criança Gosta da Professora ( ) Dificuldade na Escrita ( ) Dificuldade na Aritmética ( ) Outros ______________
( ) Genitores Mantém Contato com a Escola/Professores – Forma: ___________________________________________
( ) Já Sofreu Bulling – Forma e Reação da Criança/Adolescente: ____________________________________________
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Reprovação: ______________________________________________________________________________________
Informações Adicionais (Memória, concentração, atenção, relação com outras crianças e professora, relação dos pais com a escola) : ______________
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XI – SEXUALIDADE
Curiosidade Sexual: ( ) Sim ( ) Não Idade de Início: ________________________________
Tipo de Curiosidade: _______________________________________________________________________________
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Atitude da Família: _________________________________________________________________________________
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XII – SOCIABILIDADE:
Faz amizades: ( ) Facilmente ( ) Dificilmente Tem amigos: ( ) Sim ( ) Não
Prefere: ( ) Brincar Sozinho(a) ( ) Brincar com os Amigos Dá-se Bem com Eles: ( ) Sim ( ) Não
Brinca com: ( ) Crianças de sua Idade ( ) Crianças mais Velhas ( ) Crianças mais Novas ( ) Adultos
Lidera nas Brincadeiras ( ) Sim ( ) Não
Informações Adicionais: _____________________________________________________________________________
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XIII – CARACTERISTÍSTICAS AFETIVAS E COMPORTAMENTAIS:

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XIV – SAÚDE
Doenças (Considerar Contexto Familiar): ______________________________________________________________________
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XV – AMBIENTE FAMILIAR: _____________________________________________________________________

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XVI – CONDUTA FAMILIAR PERANTE A QUEIXA:
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XVII – OUTROS DADOS RELEVANTES:

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XVIII – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

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XIX – SÍNTESE
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Assinatura Data