FORMULÁRIO PARA OBSERVAÇÃO EM SEGURANÇA COMPORTAMENTAL

Colaborador Observador
Data do Dialogo Localização

Atividade

AE - Atende as Expectativas MN - Melhoria Necessária NA - Não Aplicável

EPI AE M N PROCEDIMENTOS DE TRABALHO E SST AE M N

EPI usado
Atende aos requisitos de trabalho
Uso do EPI
Conforme inspeção visual
Conforto do EPI dentro dos padrões NR´s
Local de guarda
Trabalhador treinado para o uso
MÁQUINAS / EQUIPAMENTOS
Máquinas / equipamentos
Segurança de ferramentas,
material, equipamentos
Proteções adequadas, barreiras
Utilizado corretamente
Trabalhador treinado para a atividade
PESSOAS
Esforço: empurrar / puxar /
Levantar / Alcançar
Temp. extremas: empurrando / puxando
Risco de ser atingido por objetos
Estabilizados e entendidos
Trabalhador autorizado a operar
Orientações empresa mantida e
Adequado à tarefa executada
ORGANIZAÇÃO E LIMPEZA
Resíduos de óleo ou graxa no piso
Área livre de obstruções
AE M N Área usada para o propósito
Material armazenado de forma segura
Procedimentos de
eliminação adequados
PRODUTOS QUÍMICOS
FDS disponível
EPI utilizado - produtos químicos
AE M N Os produtos químicos são
armazenados adequadamente
Acesso somente de pessoas
autorizadas
Treinamento de segurança

Notas de Observação:

Ação de Correção Requerida:

Respostas (feedback) Dadas ao Trabalhador:

Assinatura do Observador : Data:

Assinatura do Trabalhador Observado: Data: