ANEXO V

(Termo de Autodeclaração para cota de: negro)

CANDIDATO DEVE PREENCHER, ASSINAR E ENVIAR NA INSCRIÇÃO

Eu,Alice Rodrigues de Souza,brasileira,solteira,psicóloga,domiciliado na Estrada Estiva
N° 202, Rua dois, Casa 41, Sepetiba, 23530-800, Rio de Janeiro, RJ, inscrito(a) no CPF
sob o n°146.945.967-13, portador da cédula de identidade nº21.739.155-6, expedida por
Detran, DECLARO, sob as penas da lei, em especial, sob pena das sanções penais,
previstas no Decreto-lei n. 2.848/1940 (Código Penal, artigos 171 e 299), administrativas
(nulidade do contrato, dentre outros) e civis (reparação ao erário, entre outros), além das
sanções previstas nas normas internas da UERJ, identificar-me como negro(a).
Informo a seguir o(s) critério(s) atualizado(s) para me autodeclarar negro(a):
(X ) Características físicas. Especifique:Traços fisicos como nariz e boca
alargados, Tonalidade da Pele e Cabelo.
(X ) Origem familiar/antepassados. Especifique: Pai,Tios, Avos e outros
parentes negros.
( ) Outros. Especifique:
Declaro, ainda, estar ciente de que, após contratado pela UERJ, poderei ser convocado
por comissões específicas da Universidade para verificação da afirmação contida na
presente declaração.

Rio de Janeiro, 15 de fevereiro de 2022

Alice Rodrigues de Souza