RESENHA DOR

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Diretor e redator do Resenha DOR: Leonardo Avila | Tradução livre e

comentários: Leonardo Avila maio #1

Resenha DOR: Resenhas de artigos científicos sobre dor.

Título Original do artigo: Recognition and Treatment of Central Sensitization in

Chronic Pai Patients: Not limited to specialized care.

Revista científica publicada: Journal Orthop. Sports Phy Ther.

Ano de publicação do artigo: 2016.

Reconhecimento e tratamento da Sensibilização Central em

pacientes com dor crônica: Não se limite aos cuidados
especializados.
Nota do tradutor - Leonardo Avila:

Com frequência utilizo a frase “saber sobre anatômica – ênfase na periferia - e

biomecânica não é mais o suficiente” para o manejo adequado da dor. Cabe ressaltar
que essa fala não é excludente enquanto ao desuso e/ou não emprego de uma análise
minuciosa de componentes estruturais periféricos (anatomia e biomecânica) em nossa
prática clínica. Além disso, cabe ressaltar que o sistema musculoesquelético per se
não fornece todas as respostas, sendo necessário a integração entre os sistemas
nervoso e musculoesquelético, isto é, neuro-musculoesquelético. Desta forma, trago à
tona o convite sobre a necessidade de análise de outras dimensões além do
patoanatômico, concomitante a avaliação da integridade dos sistemas nervoso
periférico e central.
Apreciem a resenha livre e notas do tradutor.

Att., Leonardo Avila - @dorecoluna

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Reconhecimento e tratamento da Sensibilização Central (SC) em pacientes com
dor crônica: não se limite aos cuidados especializados.

A moderna neurociência da dor aumentou nosso entendimento sobre a dor, incluindo

o papel da Sensibilização Central (SC) ou da hiperexcitabilidade central, um fenômeno
neurofisiológico (não um mecanismo de dor) na distorção e amplificação de
experiências de dor. A sensibilização central pode ser definida como “uma amplificação
da sinalização neural no sistema nervoso central que provoca hipersensibilidade à
dor”29 e/ou “aumento da capacidade de resposta dos neurônios nociceptivos no
sistema nervoso central à sua entrada aferente normal ou subjacente”.7 Embora essas
definições tenham se originado em laboratório, atualmente, o campo da dor tem aceito
a necessidade acerca da compreesão e importância de traduzir o conceito de SC para
a clínica.
A implementação da moderna neurociência da dor na prática clínica é um tópico
importante, e os fisioterapeutas musculoesqueléticos de todo o mundo estão na linha
de frente desse processo. No entanto, muitos clínicos lutam para implementar a
moderna neurociência da dor durante a avaliação, raciocínio clínico e tratamento de
pacientes com dor crônica. Alguns até argumentam que a SC raramente é vista entre
os pacientes em cuidados primários e, portanto, a implementação é focada
principalmente em programas especializados de tratamento da dor. Aqui, defendemos
uma implementação muito mais ampla da moderna neurociência da dor, com ênfase
especial na SC, na prática musculoesquelética geral. Fizemos isso explicando os
principais mecanismos psicofisiológicos subjacentes à SC, resumindo os principais
achados da pesquisa sobre o papel da SC em pacientes em um ambiente ortopédico
ou esportivo e discutindo a questão desafiadora do reconhecimento clínico da SC por
fisioterapeutas. Por fim, destacam-se as principais implicações de tratamento para
nossa profissão. Compreendendo a psicofisiologia da SC.
Em muitos pacientes com dor crônica, falta uma origem clara para o input nociceptivo
ou não é grave o suficiente para explicar a dor intensa e outros sintomas
experimentados pelo paciente. Nesses pacientes, a SC está frequentemente presente
e pode explicar o quadro clínico. A sensibilização central abrange várias disfunções
relacionadas ao sistema nervoso central, todas contribuindo para uma resposta
alterada (muitas vezes aumentada) a uma variedade de estímulos, como pressão

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mecânica, substâncias químicas, luz, som, frio, calor, e estresse.20 Tais disfunções do
sistema nervoso central incluem processamento sensorial alterado no cérebro,25 com
aumento da atividade cerebral em áreas conhecidas por estarem envolvidas em
sensações de dor aguda (ínsula, córtex cingulado anterior e córtex pré-frontal), bem
como em regiões não envolvidas na dor aguda (vários núcleos do tronco encefálico,
córtex frontal dorsolateral e córtex parietal)23; mau funcionamento dos mecanismos
anti-nociceptivos descendentes (“o freio”)30; e aumento da atividade das vias
facilitadoras nociceptivas orquestradas pelo cérebro ("o acelerador").25 O acelerador é
(além disso) ativado por fatores cognitivos-emocionais, como catastrofização da dor,
estresse, hipervigilância, falta de aceitação, pensamentos deprimidos e percepções
mal adaptativas em relação a doença (por exemplo, injustiça percebida).
Tomados em conjunto, pacientes com dor crônica associada a SC, o freio não está
mais funcionando adequadamente e/ou o acelerador está muito ativo. Isso resulta em
uma resposta exagerada do sistema nervoso central (dor intensa geralmente
acompanhada de vários outros sintomas, como distúrbios do sono e intolerância ao
estresse) a pouca entrada somatossensorial (nociceptiva) ou normal (não nociceptiva).

Em quais pacientes podemos esperar encontrar a Sensibilização Central (SC)?

No campo da fisioterapia musculoesquelética, potencialmente todo paciente com dor

pode desenvolver SC disfuncional, mas apenas uma minoria apresenta sua
persistência. Pacientes que não se recuperam espontaneamente de uma lesão de
chicote, por exemplo, apresentam na maioria das vezes um quadro clínico dominado
pela SC, e a fibromialgia provavelmente representa o extremo do continuum. Em outras
condições de dor crônica, como lombalgia, problemas nos tendões, dor no ombro,
osteoartrite, artrite reumatoide, dor após tratamento de câncer, cotovelo de tenista e
dor de cabeça, a SC persistente está presente em uma minoria. Exemplos como
algumas dores no ombro, epicondilalgia lateral, dor patelar (supra/infra) e tendinopatia
de aquiles, a SC está frequentemente presente, sinalizando sua presença também no
campo dos esportes. Aqui, os clínicos precisam examinar cada paciente
individualmente e devem reconhecer a SC predominante quando presente.
Alguns clínicos podem se perguntar se a SC é de importância clínica ou se é apenas
um epifenômeno. Três linhas de evidência sustentam sua importância clínica: (1)

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comparados àqueles sem sinais de SC, os pacientes com dor crônica com SC
predominante apresentam gravidade da dor muito maior e menor qualidade de vida;
(2) A SC prediz um desfecho ruim em vários pacientes com dor musculoesquelética
crônica, incluindo dor lateral no cotovelo, dor crônica após lesão em chicote, e
osteoartrite; e (3) a SC medeia o resultado do tratamento em pacientes com dor lombar,
lesão em chicote e osteoartrite. Em conjunto, as evidências reforçam a importância
clínica da SC em pessoas com dor musculoesquelética crônica, especialmente no
campo da ortopedia e desportiva. Pessoas com dor crônica associada a SC
predominante têm um prognóstico ruim e não respondem ao tratamento local. Portanto,
é de primordial importância que identifiquemos esses pacientes durante a triagem
inicial.

Reconhecendo a Sensibilização Central (SC) na prática clínica:

Em geral, quatro classificações de dor são amplamente consideradas: dor nociceptiva,

neuropática, nociplástica e mista (não usual segundo a IASP). Para fins clínicos, o
termo dor nociceptiva pode ser usado quando a dor é proporcional à entrada (input)
nociceptiva, enquanto dor neuropática é definida como dor causada por uma doença
ou lesão primária do sistema nervoso somatossensorial. Recentemente, um método
clínico para classificar o mecanismo de dor foi desenvolvido, com base em um grande
conjunto de evidências e opinião de especialistas. O primeiro passo (FIGURA 1)
compreende a triagem de dor neuropática. Estão disponíveis diretrizes para a
classificação da dor neuropática. Os critérios especificam que uma lesão ou doença do
sistema nervoso (central ou periférica) é identificável e capaz de explicar o quadro
clínico que o paciente está apresentando, ou seja, que a dor é limitada a uma
distribuição "neuroanatomicamente plausível" e é apoiado pelos achados do exame
clínico e pelos exames de imagem e de laboratório. Por exemplo, quando evidências
objetivas sustentam uma lesão do sistema nervoso (por exemplo, amputação ou lesão
medular), mas não conseguem explicar completamente (neuroanatomicamente) os
sintomas generalizados que o paciente está apresentando, então o paciente pode ter
um tipo misto de dor (exemplo, dor neuropática associada à SC).
Nos casos sem dor neuropática ou com um tipo misto de dor, o rastreamento da dor
nociceptiva e nociplástica é o próximo passo. Para diferenciar a dor nociceptiva

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predominante da nociplástica, os clínicos são aconselhados a usar o algoritmo
mostrado na FIGURA 1, orientando-os na triagem de três critérios principais de
classificação, cada um dos quais é explicado abaixo.

Figura 1: Algoritmo para o reconhecimento clínico da dor nociplástica associada a sensibilização central.

Critério 1: Experiência da dor desproporcional à natureza e extensão da lesão ou

patologia. Por definição, a dor nociplástica é desproporcional à natureza e extensão da
lesão ou patologia, tornando-se um critério. Para rastrear esse primeiro critério, é
necessário avaliar a quantidade de lesão, patologia e disfunção objetiva do indivíduo
capaz de gerar informações nociceptivas. Isso inclui técnicas de imagem para
identificar essas fontes nociceptivas (por exemplo, raios X, tomografia
computadorizada e ressonância nuclear magnética) e interpretação do exame clínico.
A próxima etapa envolve considerar se a quantidade de lesão, patologia e disfunção
objetiva capaz de gerar informações nociceptivas é suficiente para explicar a
experiência subjetiva da dor do paciente. Em muitos pacientes, o exame clínico e/ou a

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imagem revelam algum tipo de fonte nociceptiva em potencial, o que torna necessário
um raciocínio clínico completo para ponderar a entrada nociceptiva versus a dor
experimentada. Isso inclui levar em consideração todos os fatores pessoais e
ambientais.

Critério 2: Padrão de dor neuroanatomicamente ilógico. Um padrão de dor

neuroanatomicamente ilógico está presente quando o paciente apresenta uma
distribuição de dor que não é neuroanatomicamente plausível para a(s) fonte(s)
presumida(s) de nocicepção. Não ser neuroanatomicamente plausível se refere à
alodinia e/ou hiperalgesia fora área segmentar de nocicepção primária, isso é, alodinia
e hiperalgesia secundária ou terciária. Para rastrear esse critério, é necessária uma
avaliação e interpretação completas da distribuição da dor relatada pelo paciente, à luz
das possíveis fontes identificadas de nocicepção. Os desenhos de dor podem ser
usados para padronizar e otimizar a avaliação da distribuição de dor do indivíduo de
maneira confiável. As evidências que apoiam a disseminação da dor fora da área de
nocicepção presumida como uma característica fundamental da dor nociplástica
continua a crescer.

Critério 3: Hipersensibilidade dos sentidos (hiperestesia) não relacionados ao sistema

musculoesquelético. Dada a hiperresponsividade geral dos neurônios do sistema
nervoso central, a SC pode explicar a sensibilidade alterada a muitos fatores
ambientais (luz intensa, frio/calor, som/ruído, clima, estresse) ou mesmo estímulos
químicos (odores, pesticidas, medicamentos). Para avaliar a hipersensibilidade
sensorial, o Inventário de Sensibilização Central pode ser usado. Vários estudos
apoiam as propriedades clinimétricas do Inventário Central de Sensibilização em
diferentes países. O ponto de corte de 40/100 permite a identificação correta de mais
de 82% dos pacientes com dor na SC, mas as chances de falsos positivos são
relativamente altas, apoiando a abordagem de combinar essa medida com um exame
mais abrangente para identificação da SC.
Desde a publicação inicial dos critérios de classificação da dor musculoesquelética em
geral, eles foram adaptados para melhor atender às necessidades específicas da
classificação clínica dos tipos de dor em pessoas com lombalgia e dor após o
tratamento do câncer. Um grupo de especialistas estão adaptando-os para o campo

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emergente da dor da osteoartrite. Ainda assim, apesar do sucesso inicial e da ciência
básica, são necessários estudos explorando a validade clínica (ou seja, confiabilidade
teste reteste, confiabilidade inter observador, validade concorrente, validade de
conteúdo etc.).

Implicações do tratamento da Sensibilização Central (SC) na fisioterapia

musculoesquelética

Sabendo que a SC prevê um desfecho ruim (tratamento) em várias populações de dor

musculoesquelética crônica, parece racional considerar a SC durante o tratamento.
Como exatamente os fisioterapeutas musculoesqueléticos devem explicar a SC na
prática clínica? Primeiro, estratégias de tratamento que visam direcionamento as
estruturas locais, isto é, especificamente na região onde dói, são tipicamente de pouco
valor. Portanto, uma abordagem voltada aos mecanismos neurofisiológicos
subjacentes ao sistema nervoso, parece ser mais indicado aos pacientes com dor
musculoesquelética associada a SC. Isso se aplica a intervenções conservadoras e
farmacológicas. Segundo, pacientes com dor intensa e disseminada, como
normalmente visto na presença da SC, frequentemente ruminam sobre sua dor (e por
que eles não respondem aos tratamentos locais). Portanto, a primeira etapa do
tratamento da SC geralmente consiste em explicar a dor (isto é, educação com base
na moderna neurociência da dor). Isso permite que os pacientes compreendam sua
condição e melhorem suas crenças sobre dor e estratégias de enfrentamento. Terceiro,
Concomitante a informação com base na moderna neurociência da dor, intervenções
ativas como, controle do estresse, melhora do sono, exercício físico e exposição
gradual/controlada as tarefas temidas podem beneficiar indivíduos com dor
musculoesquelética associada a SC.

Para os terapeutas que consideram o uso da terapia manual na prática clínica,

possivelmente por causa de seus efeitos de curto prazo na inibição nociceptiva “top-
down”, parece válido justificar o real mecanismo subjacente a abordagem. Finalmente,
dado o papel fundamental dos fatores emocionais cognitivos (por exemplo,
catastrofização da dor, ansiedade, crenças de dor mal adaptativas, estratégias de
enfrentamento de dor disfuncionais, raiva, percepção de injustiça etc,) na manutenção

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(e possivelmente também no início) da SC em pacientes com dor musculoesquelética,
o plano de tratamento abrangente deve atingir esses fatores).

CONCLUSÃO

Em conclusão, a moderna neurociência da dor melhorou substancialmente a

compreensão da dor musculoesquelética crônica. Chegou a hora dos clínicos
musculoesqueléticos implementarem a moderna neurociência da dor em ambientes
especializados, mas definitivamente também em cuidados primários, incluindo o papel
da SC na amplificação e explicação da presença da experiência dolorosa. As
evidências que sustentam a importância clínica da SC em pacientes com dor
musculoesquelética estão se acumulando. A sensibilização central domina o quadro
clínico em um subgrupo da população de dores musculoesqueléticas, variando da dor
lateral no cotovelo à dor no ombro, da osteoartrite ao whiplash. A aplicação da moderna
neurociência da dor à prática clínica implica (1) reconhecer os pacientes com dor
associada a SC e (2) quantificar a SC ao projetar o plano de tratamento naqueles com
dor predominantemente associada a SC. Trabalhos futuros nessa área devem (1)
examinar a validade do algoritmo de classificação clínica proposto para identificar a dor
associada a SC em pacientes com lesões musculoesqueléticas e (2) explorar opções
de tratamento baseadas em evidências para pacientes com dor musculoesquelética
predominantemente associada a SC.

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