RESENHA DOR

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Diretor e redator do Resenha DOR: Leonardo Avila | Tradução livre e

comentários: Leonardo Avila #outubro 2

Resenha DOR: Resenhas de artigos científicos sobre dor.

Título Original do artigo: Quantitative sensory testing in pain management.

Revista científica publicada: Pain Management

Ano de publicação do artigo: 2015.

Testes sensoriais
Representações quantitativos
neurais e a matrizno manejo da cortical:
corporal dor

implicações para a medicina esportiva e futuras direções

Nota do tradutor - Leonardo Avila:

Com frequência utilizo a frase “saber sobre anatômica – ênfase na periferia - e
biomecânica não é mais o suficiente” para o manejo adequado da dor. Cabe ressaltar
que essa fala não é excludente enquanto ao desuso e/ou não emprego de uma análise
minuciosa de componentes estruturais periféricos (anatomia e biomecânica) em nossa
prática clínica. Além disso, cabe ressalta que o sistema musculoesquelético per si não
fornece todas as respostas, sendo necessário integrarmos os sistema neuro-
musculoesquelético. Desta forma, trago à tona o convite sobre a necessidade de
análise de outras dimensões além do patoanatômico, concomitante a avaliação da
integridade dos sistemas nervoso periférico e central.
Nessa edição, o resenhado selecionou um paper que trago uma alternativa para
avaliação da dor via integridade do sistema somatossensorial.
Espero que apreciem a resenha do mês.

Att., Leonardo Avila - @dorecoluna

Considerações: 1) Primeiramente, as resenhas dos artigos científicos são livres

e no decorrer do processo comentários e/ou adequações do texto são realizados. 2)
Além disso, comentários explícitos constam ao longo do texto na e/ou posterior ao texto
“nota do tradutor” (quando necessário).

Declaração de conflito de interesse:

Sou fã incondicional e estudioso, em parte autodidata, do assunto neurociência

e dor.

2
O teste sensorial quantitativo (QST), é um conjunto de métodos não invasivos usados
para avaliar a percepção sensorial e dolorosa, e tem sido usado há três décadas. A
precisão dos instrumentos e a não invasão encorajaram muitos ensaios (estudos)
baseados em QST. Os desenvolvimentos realizados beneficiaram várias disciplinas. O
QST se baseia na análise da resposta de um indivíduo a estímulos externos, refletindo
a integridade do sistema nervoso periférico (SNP) e a via sensorial. A via sensorial não
pode ser avaliada isoladamente das características afetivas e cognitivas dos pacientes
ou clínicos. Muitas variáveis afetam potencialmente a confiabilidade e a
reprodutibilidade do QST, que, afinal, é projetado para o teste de indivíduos por outros
indivíduos (no caso, clínicos). Várias décadas de pesquisa em QST renderam
contribuições empolgantes, mas o futuro do QST não pode ser totalmente conhecido.
O autorrelato da dor utilizando termos descritivos e escalas de intensidade (por
exemplo, escala de 11 pontos da dor - NRPS) tem sido tradicionalmente o único
método mensurável discutido na literatura. O exame físico, ainda é uma “pedra no
sapato” do diagnóstico clínico, é um complemento não discriminatório à história clínica,
em muitos casos com apenas propriedades confirmatórias, na melhor das hipóteses.
A medicina eletrodiagnóstica ofereceu uma avaliação mais objetiva do músculo e das
grandes fibras nervosas mielinizadas dos nervos periféricos. Ainda assim, a
sensibilidade e a especificidade dessas modalidades de diagnóstico variam entre
diferentes patologias [4-6]. Historicamente, em um esforço para avaliar objetivamente
a função e a integridade das pequenas fibras dos nervos periféricos, várias estratégias
foram implementadas. Por exemplo, em 1898, von Frey introduziu um método de medir
a percepção de pressão com crina de cavalo [7]. Os desenvolvimentos tecnológicos do
século XX facilitaram o design de instrumentos precisos para medir a frequência de
vibração e os estímulos térmicos aplicados em um determinado período. Nas décadas
mais recentes, a introdução da informatização revolucionou muitos campos, incluindo
o teste sensorial quantitativo (QST), um método não invasivo para avaliar a percepção
sensorial e da dor. Como ferramenta psicofísica, o QST tornou-se mais amplamente
disponível, e diferentes tipos de equipamentos e especificações de equipamentos
foram pesquisados. Logo, o QST começou a desempenhar um papel importante,
fornecendo informações sobre o status funcional do sistema sensorial somático em
ensaios clínicos [8,9]. O QST teve um impacto progressivamente significativo na

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especialidade da medicina da dor, ou melhor, no estudo da dor. No entanto, o uso
clínico do QST levantou algumas preocupações, como as relacionadas à confiabilidade
e à reprodutibilidade dos resultados e à variabilidade intra-pesquisador (isto é, entre o
mesmo clínico). Em um esforço para abordar essas preocupações e implementar um
protocolo QST padronizado, os pesquisadores desenvolveram ensaios multicêntricos
sobre dor neuropática, com o objetivo de caracterizar o fenótipo somatossensorial de
pacientes com dor neuropática [10]. Os objetivos desta revisão foram avaliar o uso e
as limitações do QST no tratamento da dor com base na literatura publicada de 2010
a 2015. Uma pesquisa bibliográfica do PubMed, Cochrane Library, MEDLINE OVID e
Google Scholar foi realizada em março de 2015. “Testes sensoriais quantitativos no
controle da dor” foram encontrados 16 artigos no PubMed, 19 artigos na Cochrane
Library, dez artigos no MEDLINE OVID e 59 no Google Scholar. Desses, revisamos
104 artigos escritos em inglês. Primeiro, selecionamos os artigos publicados nos
últimos 5 anos, cujo conteúdo era diretamente relevante para o objetivo de nossa
revisão, e depois incluímos alguns artigos relevantes mais antigos que os artigos
publicados nos últimos 5 anos haviam citado. O objetivo geral desta revisão descritiva
foi atualizar os clínicos e pesquisadores que já utilizam essa ferramenta, o que poderia
ser benéfico não apenas para o diagnóstico, mas também para o monitoramento da
progressão da neuropatia de pequenas fibras.

Fibras nervosas periféricas

Uma compreensão clara da fisiologia dos nervos periféricos e do papel das pequenas
fibras facilitou o design de estímulos mensuráveis. No QST, esses estímulos são
fornecidos por diferentes ferramentas específicas para cada fibra e projetados para
obter uma resposta específica a uma fibra. Antes de descrever os elementos do QST,
descreveremos brevemente cada fibra nervosa e suas características básicas (Tabela
1). A fibra A-β tem o conteúdo mais espesso da mielina, é a maior e mais rápida (>30
m/s) de todas as fibras dos nervos periféricos e é responsável pela mediação da
propriocepção, incluindo pressão leve, toque, posição articular, vibração e dor
superficial rápida (denominada primeira dor) [11]. Sabe-se que essa fibra responde a
estímulos de intensidade fraca e é geralmente testada com os métodos de limiar de
detecção de toque e limiar de detecção de inchaços e, às vezes, com o teste de

4
grooved pegboard. A fibra A-δ, que possui um conteúdo moderado de mielina e
velocidade moderada (2 a 30 m/s), está associada à transmissão de dor rápida e fria
[12]. Essa fibra é geralmente testada com os métodos de limiar de detecção de nitidez
e limiar de detecção ao frio. A fibra C não possui mielinização e, portanto, possui a
menor velocidade de condução (<2 m/s). Sua principal função é a detecção do calor e
a transmissão da dor pelo calor [12]. Essa fibra é testada com o método de limiar de
detecção de calor. As fibras A-δ e C são cerca de 70% das fibras nervosas periféricas
e, devido à função específica da nocicepção, são de grande interesse nos estudos de
QST.

O QST se baseia na análise da resposta de um indivíduo a estímulos externos. A

resposta do indivíduo reflete a integridade do nervo periférico e a via sensorial. A via
sensorial inclui os gânglios da raiz dorsal, a medula espinhal, o tálamo e o córtex
somatossensorial. As funções cognitivas e afetivas também são componentes da via
da dor, cujos efeitos na realização do QST não podem ser isolados ou medidos.
Além de exigir ferramentas especialmente projetadas e calibradas, um laboratório para
o QST exige um ambiente com som, temperatura e luz controlados. O laboratório pode
ter pessoal treinado. Uma avaliação completa do QST leva cerca de 45 a 60 minutos
se focada exclusivamente nos membros superiores e cerca de 90 minutos se forem
incluídas as extremidades inferiores. Idealmente, um indivíduo deve concluir todas as
tarefas de QST de uma só vez; por diferentes razões, esse objetivo nem sempre é
alcançado. Muitos métodos de QST foram projetados e usados ao longo dos anos, e
alguns dos mais comuns são descritos abaixo.

5
Limiar de detecção ao toque

O limiar de detecção ao toque é geralmente estimado pelo método up/down,

geralmente utilizando os monofilamentos de Von Frey [13]. Os monofilamentos, que
são fibras semelhantes a cabelos de nylon, são aplicados perpendicularmente a uma
área da pele menor que 2 mm de diâmetro por aproximadamente 1s. Começando com
uma força de flexão de 0,05g, se o sujeito falhar na detecção do estímulo, o próximo
monofilamento de força superior será aplicado no mesmo local. Quando o sujeito é
capaz de detectar o estímulo, o próximo monofilamento inferior é aplicado. A sequência
de teste up/down continua até que o mesmo filamento seja detectado em quatro
aplicações adicionais. A força de flexão dessa fibra é registrada como o limite de
detecção de toque. A força de flexão depende do posicionamento perpendicular da
fibra à superfície da pele e da integridade do material, que após longo uso pode ser
afetado pela umidade e porosidade.

Limiar de detecção de elevações

O método de detecção de elevações mensura a detecção tátil de mínimas elevações

em uma superfície lisa [14]. Três placas, cada uma contendo 12 quadrados (3,8 cm2
cada) são usadas neste método. Cada quadrado contém cinco círculos de cores
diferentes (Figura 1). Um dos círculos em cada quadrado contém uma saliência de 550
μm de diâmetro. Na placa 1, as elevações variam de 2,5 a 8,0 μm de altura; na placa
2, as elevações variam de 8,5 a 14,0 μm de altura; e na placa 3, as elevações variam
de 14,5 a 26 μm de altura. Os pacientes são instruídos a usar o dedo indicador para
palpar os cinco círculos em cada quadrado. Cada sessão começa com a placa 2.
Incapaz de ver as elevações, os pacientes relatam a cor do círculo correspondente à
elevação percebida. Os pacientes que identificam corretamente todos as elevações da
placa 2 progridem para a placa 1 (2,5–8 μm). Pacientes incapazes de detectar todos
as elevações na placa 2 são testados com a placa 3 (14,5–26 μm). O limiar de detecção
de elevações é a menor elevação corretamente identificada em sequência para as
próximas duas elevações de maior tamanho. São usadas cores básicas e presume-se
que o indivíduo testado seja capaz de ver, distinguir e conhecer as cores usadas. Esse
teste geralmente é feito apenas com a mão dominante. O paciente deve ficar sentado,

6
sem interrupção, durante a duração (60 ou mais minutos) do teste. Esse requisito pode
representar um desafio para certos indivíduos.

Figura 1. Placa de detecção de elevações. Os indivíduos são instruídos a usar o dedo indicador para
palpar os cinco círculos coloridos dentro de cada quadrado e identificar o círculo que contém uma
elevação. Três placas, cada uma contendo 12 quadrados são usadas neste teste. Um dos círculos em
cada quadrado contém uma saliência de 550 μm de diâmetro. Cada sessão começa com a placa 2. Os
pacientes que identificam corretamente todas as elevações da placa 2 avançam para a placa 1. Os
pacientes incapazes de detectar todos as elevações da placa 2 são testados com a placa 3. O limiar de
detecção de elevações é a menor elevação corretamente identificada em sequência para as próximas
duas maiores elevações. São usadas cores básicas e presume-se que o indivíduo testado seja capaz
de ver, distinguir e conhecer as cores usadas.

Limiares de detecção de calor e frio

O limiar para dor associada à temperatura é determinado na maioria dos laboratórios

usando a técnica Marstok [17–19] a uma temperatura ambiente recomendada de 22°

7
C. Um radiômetro é usado para determinar a temperatura da pele da linha de base nos
locais de teste no corpo; essa triagem da temperatura da pele está no início dos testes.
As rampas de temperatura fria são aplicadas usando um termodo Peltier de 3,56 × 3,56
cm. A temperatura inicial é de 32 ° C e depois cai a uma taxa controlada. Os indivíduos
são instruídos a sinalizar quando o estímulo é percebido como frio e depois quando é
percebido como doloroso. Nenhuma correção é feita para o atraso do tempo de reação.
Se um sujeito não perceber a dor associada ao frio na temperatura de corte de 3 ° C
mantida por 10s, essa temperatura será registrada como o limite padrão. O valor limite
final para cada sensação de teste de resfriamento (resfriado e dor) em cada paciente
é determinado pela média dos resultados de três ensaios de frio, espaçados
aleatoriamente em intervalos de 30 a 90 s. O limite para a detecção de calor e dor
associada ao calor é determinada de maneira semelhante. A temperatura do termodo
Peltier é aumentada a uma taxa controlada a partir de 32° C. Se um sujeito não
perceber a dor do calor antes do corte de 51,5 ° C, essa temperatura será registrada
como o limite padrão. O valor final para cada teste de aquecimento da pele em cada
paciente é determinado pela média dos resultados de três ensaios com rampa quente,
espaçados aleatoriamente em intervalos de 30 a 90 s. As desvantagens potenciais
desse teste são que o desempenho do teste pode ser afetado pela condição física e
mental do indivíduo testado e que o limiar final é determinado pela média dos
resultados de três aplicações sequenciais do mesmo estímulo. Os limiares de
temperatura são frequentemente testados na ponta do dedo indicador, no aspecto volar
e dorsal da mão e no aspecto flexor do antebraço proximal (este também é o caso da
detecção de toque e detecção de nitidez).

Limiar de detecção de picada

Para o limiar de detecção a picada, é utilizado um dispositivo com agulha [15,16]. Uma
agulha de calibre 30 sem ponta (200 μm de diâmetro) é acoplada a um peso calibrado
ajustado. Este conjunto é então introduzido dentro de um cilindro de plástico (uma
seringa vazia de 10 ml) que também serve como mecanismo de retenção durante o
teste. O conjunto deve se mover livremente dentro da seringa e a agulha sai da ponta.
Quando a agulha entra em contato com a pele, uma força pré-estabelecida é aplicada,
dependendo do peso aplicado. As forças utilizadas são 8, 10, 16, 20, 32, 64 e 128g.

8
Cada estímulo é aplicado por cerca de 1s, em ordem crescente de peso. Os sujeitos
testados são instruídos a indicar se o estímulo é percebido como toque, pressão,
picada ou dor. Cada estudo estima o relato de uma sensação de picada ou dor. O limiar
de detecção de picada é definido como a média de três testes separados
aleatoriamente por 30 a 90s. Neste subconjunto do QST, as definições dos termos
usados em relação aos estímulos percebidos podem exigir informações e interpretação
do pesquisador.

Usos do QST na medicina da dor

Tradicionalmente, a neuropatia de fibras pequenas tem sido um diagnóstico de

exclusão em pacientes sintomáticos que apresentam achados negativos na condução
nervosa. Através da aplicação de um estímulo de intensidade controlada mensurável,
o QST facilita a estimativa da função de pequenas fibras. Vários protocolos de QST
para controle da dor foram desenvolvidos nas últimas décadas. Disciplinas como
neurologia, endocrinologia, oncologia e prática geral tomaram nota disso, e talvez
outros campos também o façam (Por exemplo, Fisioterapia). Abaixo, revisamos
brevemente a literatura sobre QST publicada em 2010–2015 e discutimos as
implicações clínicas para o manejo da dor.

Diagnóstico de anormalidades somatossensoriais

Nos últimos 30 anos, o QST tem sido utilizado para análise de sensação cutânea e
mucosa. A avaliação e o diagnóstico baseados no QST de neuropatias de pequenas
fibras foram utilizados em pacientes com diabetes mellitus, insuficiência renal e
infecção pelo HIV. O QST também tem sido usado para avaliar a disfunção sensorial
central, como dor central pós-AVC e síndromes dolorosas, como síndrome da dor
complexa regional, hiperalgesia e hipoestesia [20]. Apesar do amplo uso do QST para
o diagnóstico, em sua revisão sistemática de 2013, Hubscher et al. concluíram que a
relação entre hipersensibilidade sensorial e dor clínica permanecia incerta [21]. Alguns
estudos demonstraram que o QST pode ser usado no estudo de distúrbios
osteomusculares, incluindo avaliação de patogênese, classificação e diagnóstico
diferencial [22]. No entanto, devido à imensa variedade de distúrbios osteomusculares,

9
são necessárias várias baterias de teste QST para analisar as patologias associadas.
Outro uso do QST tira proveito de sua seletividade para avaliar os efeitos tóxicos de
agentes neurotóxicos em fibras pequenas específicas na terapia do câncer [23]. Esse
uso do QST expandiu nossa compreensão dos efeitos adversos de certas
quimioterapias. O QST também tem sido utilizado para explorar os efeitos de agentes
analgésicos em fibras nervosas específicas [24,25], e essa linha de pesquisa tem o
potencial de facilitar o desenvolvimento de tratamentos analgésicos.
Estudos de intervenção focaram nos efeitos da cirurgia e analgésicos. Alguns desses
estudos encontraram alterações mistas na sensibilidade à estimulação mecânica,
elétrica ou térmica após procedimentos cirúrgicos específicos e esses achados
apoiaram a necessidade de tratamento analgésico no pós-operatório [26,27]. Como
esses estudos eram apenas diagnósticos, o potencial de aplicação clínica é incerto.
Em outra linha de pesquisa, estudos recentes utilizaram o QST para estudar os
mecanismos neuropáticos dos processos fisiopatológicos que podem estar associados
à dor [28,29]. Os achados desses estudos podem explicar a complexidade das
manifestações autonômicas associadas à neuropatia de pequenas fibras.
O QST também tem sido utilizado na fenotipagem somatossensorial. A fenotipagem
baseada em QST contribuiu para a exploração do espectro de anormalidades
sensoriais. Em um estudo com 1236 pacientes com diferentes síndromes de dor
neuropática, o QST foi utilizado para o diagnóstico clínico de dor neuropática [30]. Os
autores descobriram que perfis somatossensoriais com diversas combinações de
perda e ganho sensoriais são compartilhados entre as principais síndromes da dor
neuropática.
Essa caracterização de mecanismos subjacentes pode facilitar a classificação baseada
em mecanismos de anormalidades sensoriais.
Em 2014, Cruz Almeida et al. resumiu a literatura científica sobre o uso do QST no
controle da dor baseado em mecanismos [31]. Os autores incluíram estudos de QST
em indivíduos saudáveis e com distúrbios dolorosos. Eles descobriram que havia
ambiguidades nos estudos de QST que precisavam ser abordadas, incluindo a
aplicabilidade na prática clínica. Isso incluiu a necessidade de protocolos QST mais
curtos, equipamentos baratos e elegibilidade para reembolso. Eles concluíram que,
com mais desenvolvimento, o QST provavelmente se tornará uma ferramenta útil na
avaliação e diagnóstico da dor.

10
Intervenções terapêuticas e previsão de resultados terapêuticos

Menor perda de função e anestesia são difíceis de detectar em um exame clínico de

rotina. O QST tem sido usado para documentar os perfis somatossensitivos de tais
déficits e para quantificar os efeitos dos tratamentos em diferentes formas de dor, como
alodinia e hiperalgesia [32]. Os investigadores tentaram estabelecer os efeitos
analgésicos e sensoriais dos bloqueios nervosos guiados por ultrassom em síndromes
específicas de dor pós-procedimento [33], mas nenhuma recomendação para
alterações terapêuticas pode ser feita com base nos dados obtidos. O QST foi utilizado
em vários estudos projetados para prever os efeitos analgésicos dos medicamentos
opioides. Os autores de um estudo que investigou a oxicodona oral em voluntários
saudáveis [34] concluíram que o QST poderia predizer potencialmente a resposta ao
tratamento com opioides e que os achados precisavam de validação adicional. Em uma
revisão sistemática da literatura de 2012, Olsen et al. afirmaram que a dor tônica, uma
condição nociceptiva duradoura mediada pelas fibras C, é atenuada com opiáceos com
mais eficiência do que a dor de curta duração, que é mediada pelas fibras A-δ [35].
Posteriormente, o mesmo grupo de pesquisa projetou um ensaio clínico com 39
voluntários saudáveis que receberam morfina oral e foram expostos a estímulos
dolorosos artificiais (controlados em intensidade e duração) visando fibras C. Os
autores concluíram que a estimulação tônica profunda do músculo, osso, reto e teste
de pressão frios e/ou modulação endógena da dor eram mais suscetíveis à analgesia
associada à morfina [36]. Mecanismos de dor foram investigados em outros estudos
usando voluntários saudáveis, mas se o modelo de dor artificialmente induzida em
voluntários saudáveis pode ser extrapolado para pacientes com dor crônica permanece
uma questão em aberto. Em uma revisão sistemática de 14 estudos em 2013, Grosen
et al. avaliaram a associação entre os achados do QST e a resposta analgésica [37].
Alguns dos estudos usaram voluntários saudáveis e outros analisaram pacientes
cirúrgicos e pacientes com dor crônica. As metodologias dos estudos não eram
uniformes e os desfechos primários foram diversos. Seis estudos encontraram
correlação entre os resultados do QST e o uso de analgésicos. Os estudos com
pacientes com dor crônica foram realizados como parte de ensaios clínicos com
medicamentos e o QST foi realizado na linha de base antes do tratamento. Dois dos

11
estudos descobriram que os resultados do QST estavam correlacionados com pelo
menos um resultado da resposta analgésica. Grosen et al. concluíram que as
evidências científicas não eram suficientemente robustas para estabelecer se os
parâmetros do QST eram preditores de resposta ao tratamento analgésico. Alguns
estudos examinaram subconjuntos de parâmetros do QST separadamente. Em um
estudo de 2014, Zhang et al. compararam a sensibilidade de pacientes com dor crônica
em terapia com opioides à dor induzida experimentalmente com os de pacientes com
dor crônica em terapia não-opioides e indivíduos saudáveis [38]. Os autores
determinaram que um subconjunto de parâmetros do QST pode refletir alterações
associadas aos opioides na sensibilidade à dor térmica, incluindo reduções no limiar
da dor pelo calor e na tolerância à dor pelo frio e pelo calor. Uma área de crescente
interesse na pesquisa do QST é a fenotipagem sensorial [39,40], que é o uso do padrão
de sintomas sensoriais e qualidades da dor para analisar com precisão as condições
subjacentes. Em 2013 Campbell et al. apresentaram uma visão geral do uso do QST
em combinação com a avaliação psicológica para selecionar pacientes para
estimulação da medula espinhal (SCS) [41]. Eles concluíram que o QST como uma
ferramenta objetiva de avaliação poderia eventualmente facilitar a seleção bem-
sucedida dos melhores candidatos ao SCS. No geral, atualmente a fenotipagem
sensorial visa adaptar o tratamento individualizado da dor com base em mecanismos
individualizados, e o QST parece ser a ferramenta comum [42–46]. Essa abordagem
foi usada para demonstrar que subgrupos de pacientes com fenótipos sensoriais
distintos respondem de maneira diferente a um determinado tratamento.

Limitações do QST na medicina da dor

A implementação do QST na pesquisa e na prática clínica abriu novas fronteiras, além

das capacidades do eletrodiagnóstico. Ainda assim, vale a pena mencionar limitações
significativas associadas às características dos indivíduos testados, das ferramentas
de teste e até do pessoal que realiza o teste. Como o QST visa avaliar as respostas
dos indivíduos a estímulos físicos, é um conjunto de instrumentos psicofísicos. O QST
exige que os pacientes estejam fisicamente presentes no local do teste e estejam
alertas, concentrados, aptos e dispostos a seguir as instruções e a suportar o tempo e
a posição constante necessários para concluir a tarefa. As condições ambientais

12
associadas ao posicionamento do assento, temperatura ambiente, iluminação e nível
de ruído devem ser mantidas o mais constante e confortável possível. Da mesma
forma, os resultados obtidos com diferentes protocolos de teste ou por diferentes
grupos de pesquisa podem ser difíceis de comparar. Além disso, a necessidade de
valores normativos específicos para homens e mulheres e a existência de uma
variedade de testes sensoriais restringiram o uso rotineiro do QST [47]. A influência de
fatores de confusão em potencial no teste de QST foi reconhecida: parâmetros como
sexo do testador, instruções fornecidas aos sujeitos do teste, atenção, distração,
habituação, vigilância, capacidade cognitiva e desempenho motor do sujeito do teste
podem influenciar os resultados do QST [ 48] A necessidade de procedimentos
uniformes é, portanto, muito importante no QST [49]. Evidências limitadas estão
disponíveis sobre o desempenho diagnóstico do QST. Estudos comparando o limiar de
percepção QST com outros métodos de teste obtiveram resultados conflitantes [50].
Variações na terminologia e na metodologia geralmente aparecem na literatura e
parecem ser um dos maiores desafios para a padronização do QST [51,52]. Além
disso, a falta de idade, sexo e informações específicas da área corporal e similares
tornam alguns dados de QST difíceis de aplicar na prática clínica [53]. Alguns
instrumentos de QST têm maior variabilidade que outros, e os testes de limiar térmico,
em particular, têm sido submetidos a um escrutínio significativo [54]. Em uma revisão
sistemática de 2012 de 21 estudos e com base nos critérios utilizados para categorizar
a Avaliação da Qualidade e Extração de Dados dos estudos, Moloney et al. concluíram
que a confiabilidade dos métodos de limiar de detecção de frio e quente variaram de
ruim a excelente, enquanto as dos métodos de limiar de dor de calor e frio variaram de
razoável a excelente [55]. Os autores também concluíram que a qualidade
metodológica da pesquisa que investigava a confiabilidade do QST térmico justifica
melhoria, especialmente em termos de cegamento adequado. Alguns dos desafios
acima associados à aquisição e interpretação de dados do QST podem indicar que
resultados mais confiáveis podem ser obtidos para futuros voluntários saudáveis do
que para pacientes. Em um estudo, as avaliações do QST em voluntários saudáveis
foram feitas em sessões duplicadas separadas por 21 dias; algumas diferenças
relacionadas ao gênero na percepção da dor eram evidentes [56]. Em uma revisão de
2013 de 16 estudos de reteste de teste de 2010 a 2012, que envolveram principalmente
voluntários saudáveis, Werner et al. concluíram que 80% da variação nas variáveis de

13
reteste não poderiam ser explicadas pelas variáveis de teste e que esse achado
indicava uma baixa força de associação [57]. Da mesma forma, em 2015, Hafner et al.
estudaram limiares térmicos em 101 voluntários saudáveis (21-70 anos), usando dois
métodos diferentes, vários testadores e um formato de coleta de dados de reteste de
teste [58]. Os autores descobriram que o limiar térmico aumentou com a idade e diferiu
entre os locais do corpo. Não foram observadas diferenças notáveis entre aparelhos
da mesma marca e modelo; no entanto, testadores diferentes podem ter influenciado
os resultados. Não há evidências de que muitos dos estudos de QST publicados até o
momento tenham levado em consideração as variáveis das máquinas ou dos
testadores. Para resumir, nenhum estudo mostrou que as leituras anormais do QST
são específicas para o diagnóstico de qualquer neuropatia periférica específica. Da
mesma forma, o QST não demonstrou melhorar o gerenciamento ou o resultado clínico
das patologias nervosas periféricas.

Perspectivas futuras

Embora o QST permita a comparação entre grupos da função sensorial, o uso do QST
para avaliar casos individuais é limitado [59]. Os estudos atualmente em andamento
estão explorando a aplicabilidade de uma versão simplificada para o QST que pode
ser aplicável a casos clínicos individuais. Com o uso do QST, futuras abordagens
terapêuticas analisarão os diferentes mecanismos subjacentes da dor de maneira mais
precisa possível, com o objetivo de adequar o tratamento ao paciente individual,
patologia e/ou fibra pequena específica [31]. Instruções de padronização para
pacientes, certificação de testadores, aplicação da calibração da máquina e algoritmos
de teste serão talvez os requisitos para produzir o QST preciso e reproduzível. Assim,
com a implementação de diretrizes rígidas para a aquisição e processamento de dados,
os métodos estatísticos utilizados terão menos probabilidade de comprometer a
interpretabilidade e a reprodutibilidade dos dados do QST.

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