Universidade Estadual de Maringá

NÚCLEO DE PRÁTICA JURÍDICA

Central de Prática Restaurativa

ATENDIMENTO - PROTOCOLO Nº ________

Responsável(is) pelo atendimento:

Assunto:

Solução: ( ) mediação, conciliação, negociação, círculos ( ) jurisdição

PARTES
01
Nome:

Nacionalidade: Estado Civil:

Data nascimento: Profissão:

RG: CPF:

Endereço residencial:

E-mail: Telefone:

Local de trabalho:

Endereço do Trabalho:

Composição Familiar:

Renda familiar (aproximada):

Moradia: ( ) própria ( ) alugada – R$ ( ) cedida

Bens: ( ) imóvel R$
( ) móvel R$

Avenida Colombo, 5790, Bloco 03, Campus Universitário. CEP: 87020-900 Maringá – PR
Contato: (44) 3011-4335 (44) 3011-4326 sec-cpj@uem.br
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Central de Prática Restaurativa

02

Nome:

Nacionalidade: Estado Civil:

Data nascimento: Profissão:

RG: CPF:

Endereço residencial:

E-mail: Telefone:

Local de trabalho:

Endereço do Trabalho:

Composição Familiar:

Renda familiar (aproximada):

Moradia: ( ) própria ( ) alugada – R$ ( ) cedida

Bens: ( ) imóvel R$
( ) móvel R$

Declaro, sob as penas da lei (art. 299 do Código Penal e art. 4º, §1º da Lei 1.060/50) que as
informações prestadas são verdadeiras.

Maringá, de de .

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Nome completo do(a) Assistido(a) (com assinatura) Nome completo do(a) Assistido(a) (com assinatura)

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HISTÓRICO
(Deverá conter todas as informações necessárias ao caso)

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