UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA

“JÚLIO DE MESQUITA FILHO”

Câmpus de Dracena

SOLICITAÇÃO DE ESTÁGIO NÃO-OBRIGATÓRIO

Ao Presidente da Comissão de Estágio Não-Obrigatório

Eu, aluno regularmente matriculado no curso de _____________________ da Faculdade de Ciências

Agrárias e Tecnológicas, Câmpus de Dracena - UNESP, venho solicitar Estágio, conforme segue:
DADOS DO ESTAGIÁRIO
Nome:

Registro Acadêmico (R.A.): Período em que se encontra matriculado: e-mail:

R.G.: CPF: Data de Nascimento:

Natural de: Nacionalidade: Estado Civil:

Endereço atual (na cidade de Dracena, ou próximo): Nº: Complemento:

Cidade: CEP: Fone:

Endereço de Procedência: Nº: Complemento:

Cidade: CEP: Fone:

DADOS DO LOCAL A SER REALIZADO O ESTÁGIO

Empresa/Instituição (Razão Social) CNPJ ou CPF: (00.000.000/0000-00)

Endereço: Nº: Caixa Postal:

Cidade/UF: CEP: Fone:

Responsável pela Empresa/Instituição Cargo/Função:

Contato para realização de estágio Cargo/Função:

e-mail

( ) Remuneração ( ) Contraprestação
Valor: R$ _________________ Auxílio Alimentação e Alojamento

DADOS DO SUPERVISOR DO ESTÁGIO (do local de estágio)

Nome Cargo/Função:

Formação Superior: (Zootecnista, Agrônomo, Biólogo ou Veterinário) Fone:

e-mail: Celular:

DADOS DO ESTÁGIO
Área Geral de Estágio:

Período: (00/00/0000 a 00/00/0000) Total de Horas de Atividades:

DADOS DO PRECEPTOR (da UNESP de Dracena)

Nome:

Fone: e-mail:

Dracena, 24 de janeiro de 2024.

Assinatura do Estagiário:

Assinatura do Preceptor:

Rod. Cmte. João Ribeiro de Barros, km 651 Bairro das Antas CEP 17900-000 Dracena São Paulo Brasil
Tel. (18) 3821-8200 – academico.dracena@unesp.br