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Anemia Falciforme

FUNDAÇÃO FACULDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE PORTO ALEGRE

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MORFOLÓGICAS

DISCIPLINA DE GENÉTICA E EVOLUÇÃO

ANEMIA FALCIFORME

Christiano Perin*

Eurico Cervo Filho*

Fábio Luís Becker*

Fábio Maranha Baldisserotto*

Gabriel Zatti Ramos *

Jerônimo Sperb Antonello**

Cláudio Osmar Pereira Alexandre***

Elisabeth de Carvalho Castro***

*

Acadêmicos da 4ª série do Curso de Medicina da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

**

Monitor da Disciplina de Genética e Evolução da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

***

Professores da Disciplina de Genética e Evolução da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre

Porto Alegre, outubro de 2000

RESUMO

Anemia Falciforme

Anemia falciforme é a forma mais comum de um grupo de hemoglobinopatias genéticas na qual hemoglobina humana normal (Hb A) é parcial ou completamente substituída por hemoglobina falciforme mutante (Hb S). A causa da Hb S é uma mutação puntiforme com uma única substituição de amino-ácidos (ácido glutâmico pela valina) na porção 6 da cadeia de β-globina. Essa mutação leva a uma isolubilidade das moléculas de Hb S quando desoxigenadas, acarretando em polimerização das mesmas e conseqüente afoiçamento das hemácias, sendo caracterizada, portanto, por uma produção anormal de Hb, anemia hemolítica e danos teciduais agudos e crônicos causados por fenômenos vaso-oclusivos pelas hemácias em foice. Anemia falciforme afeta cerca de 250.000 crianças a cada ano, principalmente aquelas de determinadas etnias como negros e descendentes desses no Mediterrâneo, Caribe, Américas Central e do Sul. Descendentes do Oriente médio e Índia oriental também podem ser afetados. É uma desordem genética autossômica recessiva na qual as pessoas afetadas possuem o genótipo homozigótico para Hb S. Indivíduos com o genótipo heterozigótico para essa condição possuem o chamado traço falciforme, uma suave e assintomática condição. Se ambos os pais são portadores do traço falciforme, há uma chance de 25% em cada gestação de terem uma criança com anemia falciforme. É necessário um diagnóstico precoce para se poder realizar profilaxia e/ou minimizar as complicações dessa doença. Apesar de todo o conhecimento acerca dessa doença, o tratamento baseia-se no controle das crises e na profilaxia. Inúmeros avanços têm surgido, como o transplante de medula óssea e a terapia genética, permitindo-se inferir que, num futuro próximo, a cura efetiva dessa doença seja alcançada.

Palavras-Chave

Anemia Falciforme, Hemoglobinopatias, Revisão

ABSTRACT

Anemia Falciforme

Sickle cell anemia is the most common form of a group of genetic hemoglobinopathies in which normal adult hemoglobin (Hb A) is partially or completely replaced by abnormal sickle hemoglobin (Hb S). The cause is a single-point mutation with a single aminoacid substitution (valine for glutamic acid) at portion 6 of the β- globine. This mutation leads to an isolubility of the Hb S molecules when they are desoxigened, generating polimerization of those and the sickling fenomena. This disease causes hemolitic anemia and acute and chronic tissue damage from vascular blockage caused by trapped abnormal red blood cells. This disease affects 250.000 children each year, predominantly those of African ancestry, though those of Mediterranean, Caribbean, South and Central American, Middle eastern, or East Indian ancestry are also affected. A Sickle cell anemia is an autossomal recessive genetic disorder in which affected persons have the homozygous genotype for Hb S. Individuals with the heterozygous genotype for the condition have sickle cell trait, a mild, asynptomatic condition. If both parents carry the sickle cell trait, there is a 25% chance that their child will be homozygous for sickle cell anemia. Is necessary an early diagnostication of this condition to minimize the diseases complications. Despite of all knowledge about this disease, the main treatment is to avoid crisis and do profilaxy. New advances are being discovered, like bone marrow transplantation and the genetic therapy, allowing us to predict that, perhaps, in an early future, the effective cure of this disease may be achieved.

Key Words

Sickle Cell Anemia, Hemoglobinophathie, Rewiew

INTRODUÇÃO

Anemia Falciforme

A anemia falciforme (AF) é uma hemoglobinopatia, onde uma cadeia anormal de hemoglobina (Hb S) é

produzida. É uma anemia hereditária caracterizada pela presença de eritrócitos em forma de foice e pela

hemólise acelerada devida à substituição de um único aminoácido da cadeia beta da hemoglobina. Os indivíduos

homozigotos afetados apresentam anemia grave (anemia falciforme), enquanto os heterozigotos (que têm o

caráter falciforme) normalmente não apresentam sintomatologia 1 .

O gene mutante falciforme é originário da população negra da África. Ele confere resistência a um tipo

de malária, o que permite a sua perpetuação nesta população 2 .

A baixa tensão de oxigênio distorce a forma das hemácias, que sofrem hemólise, responsável pela

anemia. As hemácias falciformes (Hb S) também são menos flexíveis que as hemácias normais (Hb A), o que

leva a oclusões microvasculares, causando em homozigotos “crises” caracterizadas por episódios de dor intensa,

infartos ósseos, úlcera de perna, associada a suscetibilidade aumentada à infecções bacterianas 3 .

A melhor maneira de tratar cronicamente esses distúrbios complexos consiste em recorrer a abordagens

abrangentes dirigidas às manifestações específicas da doença.

HISTÓRICO

Anemia Falciforme

James Herrick, médico de Chicago a quem também é creditada a descrição da síndrome clínica da

trombose coronariana, foi o primeiro a observar, em 1910, células em “foice”, no sangue de um estudante de

medicina negro com anemia severa. Emmel,

demonstrou que hemácias assumiam a forma de foice quando o

sangue de tais pacientes eram deixados sob temperatura ambiente durante vários dias. Porém o fato de a

transformação para células falciformes ocorrer pela resposta à queda da tensão do oxigênio só foi reconhecido

com a descrição de Hahn e Gillespie em 1927. Em 1923 foi demonstrado que o fenômeno do afoiçamento era

herdado como um traço autossômico dominante. Muito depois Neel e Beer esclareceram a base genética da

anemia falciforme demonstrando que a heterozigose para o gene falciforme resultava em traço falciforme sem

sintomas clínicos significativos, enquanto que homozigose resultava em anemia falciforme 3,4 .

Em 1949, Pauling e colaboradores descobriram que toda a hemoglobina dos pacientes com esta anemia

apresentavam uma lenta taxa de migração na eletroforese, enquanto que os pais destes pacientes apresentavam

tanto a hemoglobina normal quanto a anormal. Pouco depois, outras hemoglobinas anormais foram descobertas

ao serem submetidas à eletroforese. A natureza bioquímica do defeito foi elucidada por Ingram em 1957, no seu

relatório sobre a substituição do ácido glutâmico por valina no sexto aminoácido da globina beta. Esta descoberta

estabeleceu que a substituição de um único aminoácido em uma cadeia polipeptídica pode alterar a função do

produto gênico de maneira suficiente a produzir variados efeitos clínicos 4,5 .

EPIDEMIOLOGIA

Anemia Falciforme

Estimativas sugerem que 250.000 crianças com AF nascem a cada ano no mundo, sendo 100.000 delas

somente na Nigéria 6 .

O gene βs é amplamente encontrado na África, Oriente Médio, países do Mediterrâneo, e Índia, e tem

sido disseminado, através dos movimentos da população, para o Caribe, América do Norte, e norte da Europa. A

freqüência dos portadores de βs é de até 1 para cada 4 africanos ocidentais e de 1 para cada 10 afro-caribenhos,

tendo alcançado alta incidência nestas populações devido ao fato da condição de portador dar proteção contra a

malária 7 .

A distribuição e o impacto do gene βs foram influenciados por pressões evolutivas e pela transmissão

através do comércio dos escravos. A prevalência do caráter falciforme é de 8 a 10% entre recém-nascidos afro-

americanos e de até 25 a 30% na África ocidental. Os cálculos baseados na freqüência entre afro-americanos dos

genes βs (0,045), HbC(βc) (0,015) e β-talassemia (0,004) indicam que, nos Estados Unidos, 4.000 a 5.000

gestações são de alto risco para a anemia falciforme anualmente. Na África, nascem anualmente 120.000 bebês

com anemia falciforme 3 .

Hemoglobina S ocorre com grande prevalência na África tropical: a freqüência de heterozigotos é

geralmente de 20%, mas em algumas áreas alcança 40%. O caráter falciforme tem uma freqüência de

aproximadamente 8% na população negra norte-americana. O gene falciforme é encontrado em uma menor

extensão no Oriente Médio, na Grécia e em tribos aborígenes da Índia. A anemia falciforme é encontrada em

caucasianos em muitas outras

séculos 4 .

áreas, especialmente onde

ocorreram miscigenações

raciais ao longo dos

Apesar de a AF ser a doença hereditária de maior prevalência no Brasil, são escassos estudos

epidemiológicos na literatura nacional. Estudos realizados no Brasil demonstraram uma prevalência de Hb S em

recém-nascidos (RN) de aproximadamente 4% a 5%, não havendo diferença estatisticamente significante entre

os RN portadores ou não de Hb S quanto ao sexo, peso e Apgar 8,9 .

ASPECTOS GENÉTICOS

Estrutura da hemoglobina

Anemia Falciforme

Cada hemoglobina (Hb) humana consiste num tetrâmero de polipeptídios de globina: um par de cadeias

α-símile” e outro par de cadeias não-α. Os diferentes tipos de cadeia são designados por α (alfa), β (beta), γ

(gama), δ (delta), ε (épsilon) e ξ (zeta) (quadro 1). Cada cadeia envolve um único heme, que consiste num anel

de protoporfirina IX formando um complexo com um único átomo de íon ferroso (Fe 2+ ). O heme pode ligar-se a

uma única molécula de oxigênio, assim cada molécula de hemoglobina pode transportar até quatro moléculas de

oxigênio. As cadeias de globina α-símile (α e ξ) têm 141 aminoácidos, enquanto as cadeias não-α (β, γ, δ, ε) têm

146 aminoácidos de comprimento 10 .

As globinas têm uma estrutura secundária em grande parte helicoidal. As cadeias não-α contêm oito

segmentos helicoidais designados de A a H, separados por trechos não-helicoidais. As cadeias α-símile contêm

sete

hélices.

As hélices dobram-se

em estruturas terciárias globulares tridimensionais,

e

as estruturas

quaternárias se referem ao arranjo das quatro subunidades em uma molécula funcional 11 .

A natureza das cadeias de hemoglobina determina a afinidade de ligação da hemoglobina com o

oxigênio.

a afinidade de ligação da hemoglobina com o oxigênio. Quadro 1: Composição das hemoglobinas humanas normais.

Quadro 1: Composição das hemoglobinas humanas normais.

A hemoglobina A (α 2 β 2 ) perfaz 92% do total em adultos normais. A hemoglobina A 2 (α 2 δ 2 ) representa

2,5%. A hemoglobina F (α 2 γ 2 ) representa 50 a 85% da concentração total em fetos e recém-nascidos, declinando

rapidamente após o parto e alcançando concentrações de 10 a 15% no quarto mês de vida e menos de 1% aos 3

ou 4 anos de idade. A Hb F é produzida em pequena quantidade em adultos. As hemoglobinas Gower I (ξ 2 ε 2 ),

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Gower II (α 2 ε 2 ) e Portland (ξ 2 γ 2 ) estão presentes na vida embrionária, antes de 7 a 10 semanas de gestação

11 .(figura 1)

antes de 7 a 10 semanas de gestação 1 1 .( figura 1 ) Figura 1:

Figura 1: Abundância relativa de várias cadeias de globina humana durante o desenvolvimento .

Genética da hemoglobina humana

A produção das várias hemoglobinas humanas é controlada por dois grupos de genes estreitamente

ligados. Os genes das globinas α-símile estão no braço curto do cromossomo 16, entre a banda 13,2 e o

telômero, e consistem em dois genes de globina α e uma única cópia do gene ξ. Os genes das globinas não-α

encontram-se no cromossomo 11, na banda P15, perto do final do braço curto, e consistem em um único gene ε,

nos genes da globina fetal G γ A γ e genes δ e β da hemoglobina adulta 12,13 .

Cada gene contém três blocos de seqüências de nucleotídeos (exons) que codificam o RNA-mensageiro,

com duas seqüências interpostas (íntrons). As seqüências laterais em cada extremidade dos genes de globina são

importantes na regulação de sua atividade. Imediatamente acima (30 a 70 pares de bases), encontram-se

elementos promotores. As regiões de 100 a 500 bases a montante são importantes para a expressão do

desenvolvimento apropriado 11 . (figura 2)

A ativação de genes individuais de globina em nível tecidual e no processo de desenvolvimento

depende, em parte, de seqüências intensificadoras, localizadas nas laterais 5’ e 3’ e, possivelmente, nos íntrons

dos genes. Diversos fatores de transcrição ligam-se às seqüências promotoras e intensificadoras dos genes da

Anemia Falciforme

Cada um destes genes possui características estruturais essenciais para a sua função normal. Incluem a

presença de um local “CAP”, que marca o início da transcrição do precursor RNAm; códons de início e término

apropriadamente localizados, a fim de sinalizar o início e o término da tradução do RNAm maduro; presença de

sítios de união do doador (GT) e aceptor (AG) que marcam os pontos no precursor de RNAm onde os íntrons

que marcam os pontos no precursor de RNAm onde os íntrons Figura 2 : Estrutura e

Figura 2: Estrutura e expressão do gene da β-globina humana normal.

devem ser removidos enquanto os exon são ligados; seqüências de “consenso” circundando os dinucleotídeos do

doador e aceptor que formam o sinal de união funcional; e presença de seqüências não traduzidas 5’ e 3’, cuja

importância ainda não foi determinada 10 .

A via de expressão do gene da globina é típica da maioria dos genes eucarióticos. Inicialmente cada

gene é transcrito num precursor RNAm. Através do processo de “splicing” os íntrons são removidos, enquanto

os exons são unidos. Há a modificação do RNAm na extremidade 5´ pela estrutura “5´ CAP” e adição de uma

cauda poli A. O RNAm agora maduro é transportado do núcleo para o citoplasma. Associa-se a ribossomas,

RNA transportador e fatores de iniciação e alongamento protéicos necessários para a tradução. As cadeias de

globina recém-sintetizadas combinam-se rapidamente com o heme e entre si para formar tetrâmeros de globina.

O tetrâmero é uma molécula altamente solúvel, enquanto que as cadeias individuais de globina são bastante

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insolúveis. Para evitar a precipitação das cadeias de globina, é essencial que as globinas α e não-α sejam

sintetizadas em quantidades aproximadamente iguais ou equilibradas 12 .

Genética da Anemia Falciforme

O gene falciforme resulta de uma mutação puntual que causa a substituição do aminoácido ácido

glutâmico na sexta posição da cadeia da β globina (β 6 ) para valina (β 6GluVal ), desta forma, a hemoglobina S é

representada por α 2 A β 2 6GluVal . Essa substituição é devida à alteração na segunda base do códon que codifica o

ácido glutâmico, ou seja, GAG para GTG 11,14 .

É possível demonstrar uma diferença entre pessoas normais e com anemia falciforme nos fragmentos de

restrição hibridizados com uma sonda radioativa, utilizando para tanto a enzima de restrição Mst II, cuja

seqüência nucleotídica de reconhecimento é abolida pela mutação na hemoglobina S 10 .

Síndromes Falciformes e Haplótipos

Embora todo o paciente com anemia falciforme apresente a mesma mutação genética, a diversidade

relativa à severidade das manifestações clínicas é notável. Vários fatores modificantes vem sendo estudados com

o intuito de definir o porquê dessa diversidade. Os mais importantes atualmente são: os níveis de Hemoglobina

Fetal (Hb F), a coexistência de outras hemoglobinopatias hereditárias (ex: talassemias) e finalmente, os

diferentes haplótipos para a Hb S 10 .

Os níveis de hemoglobina fetal correspondem a menos de um por cento da hemoglobina total em

indivíduos maiores de um ano de idade, porém há casos onde eles se encontram bem mais elevados devido a

fatores hereditários. Esses indivíduos apresentam menor severidade da AF, já que as moléculas de Hb F não

participam do processo de polimerização que ocorre entre as moléculas de Hb S desoxigenada (desoxi Hb S) 15 .

A associação da doença falciforme com outras hemoglobinopatias hereditárias é relativamente freqüente

e leva a uma diversidade de quadros clínicos, que variam desde formas assintomáticas até as mais severas. Seus

tipos mais comuns são 12 :

1

Anemia falciforme (doença SS), onde os indivíduos são homozigotos para o gene da hemoglobina S

2

Traço Falciforme (doença AS), onde o paciente possui um gene que sintetiza cadeias polipeptídicas

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globínicas normais (β A ) e um gene anormal (β S ), com produção de ambas as hemoglobinas (A e S),

predominando a Hemoglobina A (Hb A). Seus eritrócitos só falcilizam sob circunstâncias específicas

como hipóxia severa, ou ao passar pela medula renal, causando hipostenúria.

3

AF associada a beta talassemia (AF-talassemia β)

AF-talassemia β 0 : não há produção de hemoglobina beta pelo gene da beta talassemia.

AF-talassemia β + : O indivíduo produz cadeias beta normais porém em pequenas quantidades.

4

AF associada a hemoglobina C (Hb SC), onde o paciente possui dois genes de cadeia beta alterados

(β S e β C ), o que faz com que haja a produção tanto de Hb S quanto de Hb C.

5

AF associada com talassemia α: deleção de um ou dois genes da globina α. Anemia hemolítica mais

discreta, menos complicações se comparada à AF.

6

AF associada com talassemia δβ, condição heterozigótica combinada que constitui uma das várias

deleções grandes dos genes das globinas δ e β, permite o desvio de produção da Hb F para a Hb do

adulto.

7

AF associada a PHHF (persistência hereditária da Hb F), resulta de uma de várias deleções grandes

dos genes das globinas δ e β que retardam o desvio da produção de Hb F para a Hb do adulto.

8

AF associada a doença da Hb Lepore, produto de fusão cruzada dos genes das globinas δ e β, similar a

Hb S, associada a anemia menos grave.

9

AF associada a doença da Hb D (α 2 β 2 121GluGln ), similar a Hb S, associada a anemia hemolítica

moderadamente grave.

10

AF associada a doença da Hb O Arab (α 2 β 2 121GluLys ), similar a Hb SC, associada a anemia hemolítica

moderadamente grave.

11

AF associada a doença da Hb E (α 2 β 2 26GluLys ), apresenta 30% de Hb E na doença Hb SE. Apesar de

provocar hemólise leve, nenhuma complicação ou alteração eritrocitária é encontrada.

Os últimos fatores moduladores conhecidos atualmente são os haplótipos da Hb S, que podem ser

descritos como sítios polimórficos de endonucleases de restrição, localizados no interior e ao redor do gene da

cadeia beta mutante. Apesar de possuírem identificação numérica, eles são mais comumente designados de

acordo com a área geográfica onde foram primeiramente identificados: Senegal, Benin, CAR ("Central Africa

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Republic" ou Bantu) e Asiático (Indu Arábico). Foi descrito também o haplótipo Cameroon, localizado apenas

em um único grupo étnico na República dos Camarões 11 . (figura 3)

Na América, os haplótipos mais comuns são: Senegal, Benin e CAR. No Brasil os haplótipos mais

freqüentes encontrados foram Bantu (77%), Benin (30%) e Senegal (3%) 16 .

Pacientes com o haplótipo Senegal, geralmente, apresentam formas clínicas mais brandas, enquanto

aqueles com haplótipo CAR as mais severas. Pacientes com haplótipo Benin apresentam formas com gravidade

intermediária 11 .

O mecanismo pelo qual cada haplótipo influencia na severidade da doença permanece um mistério.

Experiências comprovam que cada um deles possui níveis diferentes de hemoglobina fetal. Os pacientes com o

haplótipo Senegal, por exemplo, apresentam mais de 20% de Hb F 11 .

Os haplótipos representam uma área relativamente nova de investigação a respeito da variação da

doença falciforme. Seus mecanismos ainda não foram bem caracterizados e atualmente, os antropologistas os

utilizam para traçar a migração dos genes da anemia falciforme da África para o Mediterrâneo e para o

continente americano. No entanto, muitas pesquisas ainda serão necessárias para caracterizá-los como fator

prognóstico da doença falciforme 11 .

como fator prognóstico da doença falciforme 1 1 . Figura 3: Sítios de Restrição de endonucleases

Figura 3: Sítios de Restrição de endonucleases no locus do gene da β-globina. Os pontos indicam os locais dos sítios de restrição utilizados na análise dos haplótipos. O sinal + indica susceptibilidade ao efeito das enzimas, enquanto o sinal de - indica resistência a digestão por endonuclease.

Patogênese molecular

O armazenamento de grande concentração de hemoglobina nas hemácias exige que a proteína seja

extremamente solúvel. Quando a hemoglobina S (Hb S) é desoxigenada, a substituição do ácido glutâmico β6

Anemia Falciforme

por valina resulta em uma interação hidrofóbica com outra molécula de hemoglobina, desencadeando a

agregação de grandes polímeros. A polimerização da Hb S desoxigenada representa o evento primário da

patogênese molecular da anemia falciforme, resultando em uma distorção no formato das hemácias e diminuição

importante de sua deformabilidade. Estas células rígidas são responsáveis pelo fenômeno vaso-oclusivo

característico da doença 15 .(figura 4)

característico da doença 1 5 .( figura 4 ) Figura 4: Visão esquemática da fisiopatologia da

Figura 4: Visão esquemática da fisiopatologia da anemia falciforme.

Alguns autores com visão mais holística formulam a hipótese de que as hemácias falciformes atuam

como irritantes que provocam resposta inflamatória a medida que obstruem o fluxo. Os episódios repetitivos de

isquemia localizada e reperfusão podem gerar um estado crônico de lesão tecidual inflamatória. Esses autores se

baseiam no fato de que todos indivíduos com AF possuem uma mutação idêntica no gene da globina, mas

apresentam grande variação na gravidade clínica. Creditam à contagem basal elevada de leucócitos e à

quantidade baixa de Hb F, uma maior gravidade clínica, devido a uma maior resposta inflamatória 17 .

Cinética da polimerização da Hb S

A polimerização da Hb S é um evento bastante dinâmico. As características cinéticas

da formação de

polímeros são determinantes críticos da forma e morfologia das células. 18 Quando a desoxigenação é rápida,

múltiplos eventos de polimerização independentes resultam em um padrão granular que não altera o formato

Anemia Falciforme

discóide da hemácia. Em contraste, quando hemácias SS são lentamente ou parcialmente desoxigenadas, um

núcleo simples de moléculas agregadas de Hb S é formado. Essa nucleação é seguida de crescimento e

alinhamento de fibras, transformando a célula na clássica forma em foice. A distorção do formato das células

pela projeção de fibras de Hb S alinhadas tem papel central em alterar a estrutura e função da membrana de

hemácias SS, mediados em parte pelo estresse oxidativo 19 .(figura 5)

em parte pelo estresse oxidativo 1 9 .( figura 5 ) Figura 5: Indução do afoiçamento

Figura 5: Indução do afoiçamento eritrocitário pela polimerização da desoxi-Hb S.

A taxa e extensão da formação dos polímeros em hemácias SS em circulação depende primariamente de

três variáveis independentes: o grau de desoxigenação da célula, a concentração intracelular de hemoglobina, e a

presença ou não de hemoglobina F. Já que a variação do tempo de trânsito na microcirculação das hemácias SS é

pequeno em relação ao tempo de latência para a formação de polímeros, estes não se formam na maioria das

células durante seu fluxo por arteríolas e capilares 15 .

Desregulação do volume das hemácias

Anemia Falciforme

Embora a concentração média de hemoglobina intracelular e a densidade média da população de

hemácias SS apresentem-se próximas de hemácias normais, a distribuição de densidade das hemácias SS é

anormalmente ampla. A presença de uma população substancial de células bastante densas é o resultado do dano

à membrana induzido pela polimerização, acarretando em uma desidratação aumentada. O estágio final deste

processo é a célula irreversivelmente falciforme, que mantém o formato em foice característico mesmo após ter

sido completamente oxigenada e não ter polímeros. Como a taxa de polimerização da Hb S desoxigenada

depende da concentração de hemoglobina, células SS densas tornam-se mais facilmente distorcidas e rígidas,

contribuindo desproporcionalmente para os aspectos hemolíticos e vaso-oclusivos da doença. Esta acelerada

desidratação in vivo é a conseqüência fisiopatológica mais relevante da lesão da membrana de hemácias SS 14,15 .

Vários mecanismos contribuem para a desidratação das células falciformes. Os mais importantes são o

co-transporte de potássio-cloreto e a perda de potássio cálcio-dependente (via de Gardos). Em hemácias AA

normais, esse mecanismo de transporte é ativo apenas em reticulócitos. As taxas de co-transporte de potássio-

cloreto são muito maiores em hemácias CC e hemácias SS, um achado que não pode ser atribuído somente à

hemólise com um aumento de hemácias jovens. O co-transporte de potássio-cloreto é induzido pela tumefação

celular e também pela acidificação. Este estímulo provavelmente ocorre em locais de estase circulatória 14,15,20 .

Hemácias SS têm grandes quantidades de cálcio, compartimentalizadas em vesículas intracelulares, 19

com concentrações estáveis normais de Ca ++ no citosol. Porém, quando a membrana é distorcida pelo

afoiçamento há um aumento transitório no Ca ++ citosólico. Este aumento é suficiente para acionar os canais de

potássio cálcio-dependentes, fornecendo assim uma nova passagem para a perda de potássio e água, induzida

pela afoiçamento e levando à desidratação celular 15 .

Interação de hemácias SS e o endotélio vascular

O aspecto mais misterioso e desafiador da doença falciforme é a natureza episódica e imprevisível dos

eventos vaso-oclusivos. Como o potencial de a célula falciforme iniciar um evento vaso-oclusivo depende

primariamente da taxa de formação de polímeros estar compreendida dentro do tempo de trânsito capilar,

qualquer coisa que retarde este trânsito de hemácias SS na microcirculação pode ter um efeito crítico na

patogênese da vaso-oclusão. Estudos que realizaram medições tanto em condições estáticas quanto dinâmicas

demonstraram que hemácias SS têm uma superfície “pegajosa” e aderem mais prontamente que o normal em

Anemia Falciforme

Estudos recentes estão delineando as interações moleculares responsáveis pela adesão das hemácias SS

no endotélio. Reticulócitos, especialmente aqueles de pacientes com a doença SS, têm em sua superfície o

complexo de integrinas α 4 β 1 , o qual liga-se à fibronectina e à VCAM-1, uma molécula expressa na superfície das

células endoteliais. Além disso, vários ligantes participam indiretamente do processo, como trombospondina,

fator de von Willebrand de peso molecular notavelmente alto, imunoglobulina e fibrinogênio. O ligante mais

ativo, a trombospondina, interage com CD36 dos reticulócitos, bem como com CD36 das células endoteliais.

Durante estresse inflamatório, a adesão de hemácias SS com células endoteliais pode estar aumentada como

resultado da elevação destas proteínas plasmáticas e da expressão do VCAM-1 endotelial. Um aumento da

ligação de neutrófilos SS à fibronectina pode também contribuir para os episódios de vaso-oclusão 15,21,22,23 .

Sugere-se que

o endotélio vascular é ativado em pacientes com anemia falciforme, independente do

estado clínico do paciente. As proteínas de adesão das células endoteliais ativadas têm seu papel na patologia

vascular da AF 24 .

Padrão de Herança na Anemia Falciforme

A figura 6 representa o padrão autossômico recessivo de transmissão do gene responsável pela síntese

de Hb S. Quando em homozigose determinará anemia falciforme. Quando em heterozigose determinará apenas o

traço falciforme.

Quando em heterozigose determinará apenas o traço falciforme. Figura 6: Padrão de herança da AF e

Figura 6: Padrão de herança da AF e traço falciforme.

Resistência à Malária

Anemia Falciforme

A constatação da alta freqüência de alelos normais e falciformes em determinadas populações levou

Allison a formular o conceito de polimorfismo genético – a freqüência estável do gene falciforme em regiões

geográficas com malária falciparum hiperendêmcia resulta da exclusão gênica balanceada em conseqüência da

morte precoce dos homozigotos e da seleção gênica decorrente da proteção dos heterozigotos contra a morte por

malária 4 . O mecanismo desta “vantagem heterozigótica” não está totalmente elucidado. A célula infectada por

Plasmodium falciparum, mas não por outra espécie, desenvolve saliências em sua superfície que provocam sua

aderência ao endotélio de pequenos vasos sangüíneos. Nesta situação há menor quantidade de oxigênio, o que

favorece o fenômeno do afoiçamento. Como resultado disto haverá

perfuração das membranas do parasita e

depleção de potássio celular impedindo a multiplicação dos parasitas. Além disso, a destruição prematura dos

eritrócitos parasitados com caráter falciforme e a nutrição deficiente dos parasitas pela Hb S são fatores que

impedem a sobrevivência destes parasitas 25 .

Em conseqüência dessas influências, a distribuição mundial da AF reflete o “cinturão da malária”. Nos

Estados Unidos mais de 90% dos pacientes com AF são afro-americanos 3 .

Anemia Falciforme

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

As manifestações clínicas da anemia falciforme variam acentuadamente entre os genótipos da doença.

Mesmo no genótipo mais grave é possível detectar casualmente pacientes assintomáticos, enquanto outros

sofrem incapacitação em conseqüência das complicações da doença. A maioria dos sistemas orgânicos está

sujeita ao processo de vaso-oclusão, resultando na falência multissistêmica característica, tanto aguda quanto

crônica 3 .

O recém-nascido é protegido pelos elevados níveis de hemoglobina fetal nos eritrócitos durante as

primeiras 8 a 10 semanas de vida. Como estes níveis declinam, as manifestações clínicas da anemia falciforme

(AF) aparecem, e as manifestações hematológicas da AF são detectáveis a partir da 10 a -12 a semanas de vida 4 .

O paciente típico é anêmico, porém assintomático, tendo um estado de saúde razoável e estável durante

a maior parte do tempo. Este estado de relativo bem-estar é interrompido periodicamente por uma crise que pode

ter um início súbito e, ocasionalmente, um desfecho fatal. O reconhecimento precoce e a subseqüente avaliação

clínica das crises são de extrema importância para a diminuição da morbi-mortalidade da AF 4 .

Vários tipos de crises ocorrem e podem ser classificadas em: vaso-oclusivas (dolorosas), aplásticas e

megaloblásticas, de seqüestração, e hemolíticas.

Crises Vaso-Oclusivas

A crise vaso-oclusiva (CVO), também chamada “crise falciforme”, é a mais comum e é característica do

paciente com AF. A freqüência com que estas crises ocorrem varia de quase diárias até menos de uma por ano 4 .

A CVO resulta de obstrução dos vasos sangüíneos por hemácias falciformes. A vaso-oclusão é iniciada pela

aderência dos reticulócitos falciformes ao endotélio vascular criando assim, um ninho que captura as células

falciformes rígidas e facilita a polimerização. Ocorre hipóxia tecidual que ocasiona a morte tecidual e dor

Anemia Falciforme

É importante distinguir a dor de uma CVO da dor causada por outra doença, às vezes de manejo mais

fácil. Assim, crise falciforme é um diagnóstico de exclusão. Febre está freqüentemente presente mesmo na

ausência de infecção diagnosticada. A CVO pode afetar qualquer tecido, mas a dor ocorre especialmente em

ossos, tórax e abdome 4 . Infartos no baço que podem ser a causa de dor abdominal são tão comuns na AF que

após os 6-8 anos de idade o baço costuma se tornar diminuto devido à fibrose (auto-esplenectomia). Infarto de

vasos cerebrais resultando em acidente vascular cerebral (AVC) é a complicação vaso-oclusiva mais grave 26 .

Crise Aplásica e Megaloblástica

As crises aplásicas consistem em parada transitória da eritropoese, caracterizada por quedas abruptas

dos níveis de hemoglobina, contagem de reticulócitos e precursores eritróides da medula óssea 4 .

Embora os mecanismos gerais que afetam a eritropoese na inflamação sejam observados em todos os

tipos de infecções, o parvovírus B19 especificamente invade os progenitores eritróides em proliferação,

explicando a sua importância na anemia falciforme. A infecção por parvovírus B19 é responsável por 68% das

crises aplásicas em crianças com anemia falciforme; todavia, a elevada freqüência de anticorpos protetores em

adultos faz com que o parvovírus seja uma causa menos freqüente de crises aplásicas nesse grupo etário 27-29 . A

necrose da medula óssea, com febre, dor óssea, reticulocitopenia e resposta leucoeritroblástica, também provoca

crise aplásica 30 .

A depressão medular pode também resultar de uma deficiência de ácido fólico, especialmente durante o

final da gravidez (crise megaloblástica) 4 .

Crise de Seqüestração

As crises de seqüestração são caracterizadas pelo aprisionamento de eritrócitos, especialmente no baço.

A seqüestração esplênica aguda caracteriza-se por exacerbação aguda da anemia, reticulocitose persistente, baço

hipersensível e de tamanho aumentado e, por vezes, hipovolemia 4 . Os pacientes cujos baços não sofreram fibrose

e conseqüente atrofia, apresentam alto risco - incluindo pacientes jovens com anemia falciforme e adultos com

doença da Hb SC ou anemia falciforme-talassemia β+ 31 . Ocorreu seqüestração esplênica em 30% das crianças

no decorrer de um período de 10 anos, sendo 15% destas crises, fatais 4 . As transfusões são administradas para

restaurar o volume sangüíneo e a massa eritrocítica. A seqüestração esplênica sofre recidiva em 50% dos casos,

de modo que se recomenda a esplenectomia após o evento agudo. A seqüestração aguda também pode ocorrer no

Crise Hemolítica

Anemia Falciforme

A vida média dos eritrócitos é diminuída em todas as variedades de anemia falciforme. Ela pode

subitamente ser reduzida ainda mais, por uma gama de razões. Esta taxa aumentada de hemólise é designada de

crise hemolítica. O aumento da icterícia resultante está associado com queda da hemoglobina e elevação da

contagem de reticulócitos 4 .

Tais crises são muito raras e, em muitos casos, mudanças tidas como devido ao aumento da hemólise

representam outras complicações da AF. Um acréscimo no nível de icterícia não é necessariamente um indicador

do aumento da hemólise. Outras causas da icterícia, tais como hepatite, cirrose e litíase biliar deveriam ser

consideradas. Tem sido sugerido que a deficiência concomitante da glicose-6-fosfato desidrogenase pode ser um

fator que leva a estas crises hemolíticas 4 .

As manifestações clínicas incluem:

Anemia Crônica.

Os eritrócitos são destruídos randomicamente, com tempo de sobrevida médio de 17 dias. A sobrevida

das células falciformes é suficientemente mais curta que a média a ponto de a taxa de hemólise global refletir a

fração destas 3 . A intensidade da anemia é mais grave na anemia falciforme e na Hb S-talassemia β 0 , mais leve na

Hb S-talassemia β + e na doença de Hb SC e, entre pacientes com anemia falciforme, menos grave nos que

apresentam

talassemia

α

concomitante

e

níveis

elevados

de

Hb

F

A1 .

Além

da

hemólise,

os

níveis

inapropriadamente baixos de eritropoetina contribuem para a anemia 3 .

Exacerbações da Anemia.

O grau bastante constante de anemia hemolítica pode ser exacerbado por várias causas, mais comu-

mente por crises aplásicas 4 . Tipicamente, esses episódios duram apenas alguns dias; entretanto, a anemia pode

tornar-se grave à medida que a hemólise continua na ausência de produção de eritrócitos. As altas tensões de

oxigênio associadas à inalação de oxigênio suprimem rapidamente a produção de eritropoetina e afetam a

produção dos eritrócitos em 2 dias. A transfusão de concentrados de hemácias é a principal modalidade

terapêutica para as crises aplásicas. Algumas vezes, pode-se evitar a administração de transfusão pelo reforço do

Anemia Falciforme

Exacerbações agudas da anemia podem ser causadas também por seqüestração esplênica aguda ou

crises hemolíticas 4 , ambas já descritas.

As exacerbações crônicas da anemia podem estar relacionadas com a insuficiência renal incipiente ou

com a deficiência de ácido fólico ou de ferro. A produção inadequada de eritropoetina na insuficiência renal

limita a compensação da hemólise e tem sido tratada mediante uso de eritropoetina humana recombinante. A

hemólise crônica consome as reservas de ácido fólico, podendo resultar em crise megaloblástica. A combinação

de deficiência nutricional e de perda urinária de ferro pode resultar em deficiência de ferro levando à diminuição

da síntese de Hb 3 .

O Episódio Doloroso Agudo

O episódio doloroso agudo da anemia falciforme foi originalmente denominado "crise falciforme" por

Diggs. A dor aguda, que quase sempre é o primeiro sintoma da doença, constitui a complicação mais freqüente

após o período neonatal e a causa mais comum que leva o paciente a procurar assistência médica. Embora haja

uma associação geral entre a intensidade da crise vaso-oclusiva e o genótipo, existe uma enorme variabilidade

dentro dos genótipos, bem como no mesmo paciente com o decorrer do tempo 3 .

Um terço dos pacientes com anemia falciforme raramente apresenta dor; em um terço, a dor exige

internação duas a seis vezes por ano, e um terço apresenta mais de seis internações relacionadas com a dor por

ano. A freqüência da dor é maior na terceira e quarta décadas, e depois da segunda década, a dor freqüente

associa-se a um aumento da taxa de mortalidade. Os níveis elevados de hemoglobina e os baixos níveis de Hb F

estão associados a crises mais freqüentes de dor 32 .

A dor pode ser precipitada por frio, desidratação, infecção, estresse, menstruação ou consumo de álcool;

todavia, a causa da maioria dos episódios não é definida. A dor afeta qualquer região do corpo, mais comumente

as costas, o tórax, as extremidades e o abdome. A intensidade da dor varia desde insignificante a agonizante,

sendo a sua duração geralmente de poucos dias. Embora os episódios dolorosos sejam provocados por vaso-

oclusão, a dor é um estado constituído de componentes sensoriais, perceptuais, cognitivos e emocionais. A dor

freqüente pode provocar desespero, depressão e apatia, predispondo a uma existência que gira em torno da dor -

dando origem a uma síndrome de dor debilitante crônica 4 .

Cinqüenta por cento dos episódios dolorosos estão associados a sinais clínicos objetivos - febre, edema,

hipersensibilidade dolorosa, taquipnéia, hipertensão, náusea e vômitos. Os indicadores laboratoriais potenciais

incluem declínio na fração densa das células falciformes e aumento na deformabilidade global dos eritrócitos,

Anemia Falciforme

reagentes de fase aguda, desidrogenase lática sérica (LDH), interleucina-1, fator de necrose tumoral e

viscosidade do soro. A aplicação clínica destes testes implica a disponibilidade de dados basais para comparação

das variações agudas 32 .

Problemas Psicossociais

Assim como nas outras doenças crônicas, aspectos psicossociais afetam a adaptação emocional, social e

acadêmica dos pacientes com anemia falciforme durante toda a sua vida. As modernas abordagens dos

problemas psicossociais de

pacientes com anemia

falciforme quase

sempre propiciam uma intervenção

terapêutica. Embora a maioria dos pacientes geralmente seja bem equilibrada, há o risco de depressão, baixa

auto-estima, relações familiares precárias e isolamento social. Os desafios para o ajuste psicossocial do paciente

incluem a ocorrência de dor recidivante e a resposta a ela, a limitação da atividade em conseqüência da dor, a

interpretação equivocada do significado da dor e a depressão resultando em sentimento de desamparo. A atenção

para o bem-estar psicossocial é de suma importância na saúde e integração social de pacientes com anemia fal-

ciforme 3 .

Crescimento e Desenvolvimento

Crianças com anemia falciforme tendem a ser menores que o normal.

O retardo do crescimento afeta

mais o peso que a altura e não exibe nenhuma diferença bem definida entre ambos os sexos. A puberdade é

atrasada, mas um crescimento considerável ocorre na adolescência tardia de tal modo que ao atingir a idade

adulta, o indivíduo adquire uma altura normal, porém o peso permanece anormalmente baixo. Observa-se um

atraso mais grave do crescimento e da maturação sexual em crianças com anemia falciforme e anemia

falciforme-talassemia β 0 que com doença da Hb SC. A maturação do esqueleto também está retardada. No sexo

masculino, o retardo da maturação sexual pode resultar de hipogonadismo, hipopituitarismo ou insuficiência

hipotalâmica.

O

comprometimento

do

desenvolvimento

pode

resultar

do

efeito

da

hemólise

sobre

as

necessidades metabólicas basais crescentes, sendo sugerido que a dieta dos pacientes com AF seja hipercalórica

e hiperprotéica 4,33 .

Infecções

As complicações infecciosas na AF constituem uma importante causa de morbidade e mortalidade,

sendo a principal causa de hospitalização 152 . Pacientes com AF são predispostos à infecções por causa do

Anemia Falciforme

comprometimento da função esplênica, diminuição da capacidade de fagocitação 153 e um defeito na ativação da

via alternativa do complemento 4,34 .

Streptococcus pneumoniae, a causa mais comum de bacteremia em crianças com anemia falciforme, é

acompanhado de leucocitose, desvio para a esquerda, crise aplásica, algumas vezes coagulação intravascular

disseminada (CIVD) e taxa de mortalidade de 20 a 50%. A segunda causa mais comum de bacteremia,

Haemophylu.s influenzae do tipo b, que acomete crianças maiores, é menos fulminante, mas também pode ser

fatal. As infecções do trato urinário e a bacteremia em pacientes com mais idade são mais provavelmente

devidas a Escherichia coli e outros microrganismos Gram-negativos 3 .

A meningite na anemia falciforme representa primariamente um problema de lactentes e crianças

pequenas, sendo S. pneumoniae a causa mais freqüente. Como a meningite ocorre comumente em associação

com a bacteremia, a rápida administração de antibióticos contra bacteremia resultou em incidência bem menor

de meningite. H. influenzae do tipo b constitui uma causa menos comum de meningite 3 .

A pneumonia parece ser a mais comum infecção encontrada e os patógenos mais freqüentes são

Mycoplasma pneumoniae e vírus respiratórios. Outros patógenos encontrados incluem S. pneumoniae e H.

influenzae do tipo b 35 . Os pacientes com qualquer combinação de dispnéia, tosse, dor torácica, febre, taquipnéia

e leucocitose devem ser avaliados por meio de radiografia de tórax, gasometria arterial, hemocultura e cultura do

escarro 3 .

A osteomielite ocorre mais comumente na anemia falciforme, talvez devido à infecção do osso

infartado. Dentre os pacientes com anemia falciforme, a osteomielite é comumente causada por espécies de

Salmonella. Sraphylococous aureus é responsável por < 25% dos casos 35 .

Complicações Neurológicas

Ocorrem complicações neurológicas em 25% dos pacientes com anemia falciforme; os eventos

comumente observados incluem ataques isquêmicos transitórios (AIT), acidente vascular cerebral (AVC),

hemorragia cerebral, convulsões e coma inexplicado 4 .

O

AVC

ocorre

mais

comumente

entre

1

e

15

anos

de

idade

e

com

freqüência

provoca

comprometimento motor e cognitivo. Pacientes com anemia falciforme tem um risco aproximado de 8% de

Anemia Falciforme

Na maioria dos pacientes o AVC ocorre sem qualquer preâmbulo, porém em aproximadamente ¼ dos

casos o AVC ocorre no contexto de alguma outra complicação, tais como uma crise dolorosa, priapismo ou uma

crise anaplásica 36,37 . O AVC é fatal em 20% dos casos e caracteristicamente apresenta taxas de recorrência de

quase 70%. A recorrência é mais comum nos 36 primeiros meses após o AVC.

A trombose cerebral é

responsável por 70 a 80% dos casos de AVC, devendo-se mais à oclusão de grandes vasos (artérias carótida

interna e cerebrais média e anterior) que à oclusão microvascular comumente associada à anemia falciforme 4 .

A hemorragia intracraniana provoca mais comumente rigidez da nuca, fotofobia, cefaléia intensa,

vômitos e alteração da consciência. O coma está mais freqüentemente associado à hemorragia que à trombose, e

a associação de coma e convulsões, porém sem hemiparesia, sugere fortemente a ocorrência de hemorragia. A

taxa de mortalidade com hemorragia é de 50%; todavia, a morbidade dos sobreviventes é baixa. Muitos

pacientes com anemia falciforme desenvolvem vasos colaterais que aparecem como "baforadas de fumaça" na

angiografia. Estes vasos são friáveis e vulneráveis à trombose e à hemorragia 26 .

Complicações Pulmonares

A síndrome torácica aguda consiste em dispnéia, dor torácica, febre, taquipnéia, leucocitose e infiltrados

pulmonares na radiografia 38 . Acomete cerca de 30% dos pacientes com anemia falciforme e pode ser

potencialmente fatal. As causas habituais incluem vaso-oclusão, infecção e embolia pulmonar gordurosa da

medula óssea infartada. Os patógenos microbianos são mais comumente isolados em crianças. Com freqüência,

quando os patógenos comuns não são cultivados, um dos agentes "atípicos" - Mycoplasma, Chlamidia ou

Legionella - é o microrganismo responsável. A embolia pulmonar gordurosa, que apresenta evolução clínica

grave, pode ser diagnosticada mediante coloração positiva para gordura em macrófagos do escarro. Quando o

paciente apresenta evolução progressiva associada à redução pronunciada da pressão de oxigênio arterial, pode

ser necessário um tratamento intensivo 39 .

A avaliação do estado pulmonar crônico em pacientes com anemia falciforme pode revelar doença

pulmonar restritiva, hipoxemia e hipertensão pulmonar isoladamente ou em combinação, quase sempre pre-

cedidas de história de síndrome torácica aguda 40 .

Complicações Hepatobiliares

Anemia Falciforme

Verifica-se o desenvolvimento de cálculos biliares pigmentados em conseqüência da hemólise crônica

da anemia falciforme. Esses cálculos ocorrem em pelo menos 50-70% dos pacientes adultos. Com o advento da

colecistectomia laparoscópica, a cirurgia para os cálculos biliares assintomáticos tornou-se possível para evitar

qualquer confusão subseqüente entre dor vesicular e episódios dolorosos agudos 4 .

A

hepatomegalia

crônica

e

a

disfunção

hepática

provocada

pelo

aprisionamento

de

eritrócitos

falciformes, a infecção (hepatite) adquirida por transfusão e a sobrecarga de ferro estão associadas a atrofia

parenquimatosa centrolobular, acúmulo de pigmento biliar, fibrose periporta, hemossiderose e cirrose. Nos

eventos hepáticos agudos, a combinação de hemólise, disfunção hepática e defeitos tubulares renais quase

sempre resulta em níveis acentuadamente elevados de bilirrubina sérica, ultrapassando por vezes 100 mg/dl . As

complicações hepáticas agudas podem resultar de hepatite viral; de colestase benigna, que provoca hiperbilir-

rubinemia grave, porém sem febre, dor, ou mortalidade; e de "crise hepática" isquêmica, rara,

que produz

hiperbilirrubinemia intensa, febre, dor, anormalidades das provas de função hepática e insuficiência hepática 14,4 .

Complicações Renais

A porção medular do rim é uma área particularmente susceptível a danos na anemia falciforme pois

encontra-se em um meio caracterizado por anóxia, hiperosmolaridade e baixo Ph, o que facilita o fenômeno do

afoiçamento. Assim, o rim é o único órgão que é afetado mesmo em pacientes com traço falciforme que é

geralmente benigno 4 . A oclusão dos vasa recta compromete o fluxo sangüíneo para a medula, resultando em

menor capacidade de concentração urinária, infarto papilar, hematúria, acidose tubular renal incompleta e

depuração anormal do potássio 42 . Os pacientes com anemia ou com traço falciforme que apresentam hematúria

devem

ser

avaliados

por

ultra-sonografia,

para

exclusão

de

possíveis

causas

potencialmente

fatais

Aproximadamente 50% dos pacientes com anemia falciforme apresentam rins com volume aumentado, e

anormalidades calicinais de vários tipos são comuns 4 .

As anormalidades glomerulares decorrem da vaso-oclusão, da hiperperfusão, da nefropatia por

imunocomplexos. A hipertensão, proteinúria, a hipercalemia e o agravamento da anemia podem anunciar o

desenvolvimento de insuficiência renal crônica, cuja idade média de início é de 23 anos na anemia falciforme e

de 50 anos na doença da Hb SC 4 .

Priapismo

Anemia Falciforme

O priapismo, que se refere à ocorrência de ereção dolorosa não desejada, afeta quase dois terços dos

indivíduos do sexo masculino com anemia falciforme, sendo observado mais comumente entre 5 e 13 anos de

idade, bem como entre 21 e 29 anos 43 . O início pode ser agudo, recorrente ou crônico. No priapismo da anemia

falciforme, os corpos cavernosos costumam estar ingurgitados, com preservação da glande e do corpo esponjoso.

Em uma minoria de pacientes ocorre priapismo tricorporal, que pode ser diagnosticado por cintilografia nuclear

do pênis 3 . O priapismo, sobretudo a forma tricorporal pode resultar em impotência. Em 45% dos pacientes que

apresentam priapismo, verifica-se algum grau de impotência. O priapismo é mais comum nos pacientes com

genótipo SS do que em outros 44 .

Complicações Oculares

As características oftalmológicas incluem sinuosidade dos vasos da conjuntiva, isquemia da câmara

anterior, oclusão das artérias retinianas, estrias angióides, retinopatia proliferativa e descolamento e hemorragia

da retina 4 . O início mais precoce e a maior freqüência da retinopatia proliferativa na doença da Hb SC e anemia

falciforme-talassemia β + , em comparação com anemia falciforme e a anemia falciforme-talassemia β 0 , sugerem

que os vasos retinianos são mais vulneráveis à oclusão por sangue mais viscoso 45 . O exame regular da retina

constitui parte dos cuidados rotineiros de assistência médica. A retinopatia é quase sempre mais bem visualizada

por angiografia.

Complicações Ósseas

Anemia

hemolítica

crônica

com

hiperplasia

eritroblástica

resultará

num

aumento

dos

espaços

medulares, achatamento da periferia e uma desorganização do padrão trabecular 4 .

A síndrome “mão-pé” acomete aproximadamente metade das crianças com AF e se caracteriza por

tumefação dolorosa das superfícies dorsais de mãos e/ou pés. É causada pela oclusão dos capilares nos ossos

pequenos dos membros 7 . Ocorre quase que exclusivamente nos primeiros quatro anos de idade com um pico de

incidência ao redor de um ano 46 . O infarto ósseo doloroso da "síndrome mão-pé" amiúde constitui o primeiro

sintoma da anemia falciforme O frio é considerado um importante fator precipitante 3 .

Com o avançar da idade a necrose da cabeça do fêmur devido a infarto das artérias de nutrição é comum

e pode ser responsável por sérios distúrbios na marcha. A osteonecrose da cabeça dos úmeros ocorre em 5% dos

Anemia Falciforme

pacientes com a doença. A osteonecrose tende a ocorrer mais precocemente nos pacientes com genótipo SS do

que naqueles com Hb SC ou AF-talassemia β 4 .

A osteonecrose pode provocar compressão das vértebras, encurtamento dos ossos cubóides das mãos e

dos pés e necrose "asséptica" ou "avascular" aguda

osteomielite por cintilografia nuclear ou RMN 3 .

Os infartos ósseos podem ser detectados e diferenciados da

A dor artrítica, o edema e derrame podem resultar de infarto periarticular ou de artrite gotosa. Os

agentes antiiflamatórios não-esteróides constituem uma terapia útil.

O infarto

da

medula

óssea

pode

provocar

reticulocitopenia,

exacerbação

da

anemia,

quadro

leucoeritroblástico e, algumas vezes, pancitopenia. Além disso, pode provocar embolia gordurosa pulmonar, que

possui evolução clínica grave. A presença de necrose da medula óssea pode favorecer o desenvolvimento de

infecções, especialmente por S. aureus e Salmonella 35 .

Úlceras de Perna

As úlceras de perna, que aparecem espontaneamente ou em conseqüência de traumatismo, surgem

próximo ao maléolo medial ou lateral e quase sempre são bilaterais. Podem tornar-se infectadas, provocando

infecção sistêmica, osteomielite ou tétano. Raramente ocorrem antes dos 10 anos de idade e são menos

freqüentes em pacientes que apresentam talassemia α concomitante. Verifica-se uma incidência três vezes maior

nos indivíduos do sexo masculino. As úlceras são resistentes à cicatrização e sofrem recidiva em mais da metade

dos casos. O tratamento requer várias semanas para cicatrização 47,48 .

Complicações Cardíacas

Embora não haja nenhuma miocardiopatia específica da anemia falciforme, o tratamento dos pacientes

quase sempre envolve considerações cardíacas. A compensação com alto débito cardíaco para anemia resulta em

aumento das câmaras que é inversamente proporcional aos níveis de hemoglobina 49 . A despeito da reduzida

capacidade de exercício e da perda progressiva da reserva cardíaca, a insuficiência cardíaca congestiva manifesta

é rara em pacientes com anemia falciforme, a menos que sejam submetidos a estresse com sobrecarga de

volume, exacerbações da anemia ou hipertensão. Quando a demanda de oxigênio ultrapassa a limitada capaci-

Gravidez

Anemia Falciforme

A gravidez em mulheres com anemia falciforme é acompanhada por um incidência aumentada de

pielonefrite,

infartos

pulmonares,

pneumonia,

síndrome

dolorosa

aguda,

hemorragia

no

ante-parto,

prematuridade e morte fetal. Anemia megaloblástica responsiva a ácido fólico, especialmente em gestações

tardias, também apresenta uma incidência aumentada. As complicações fetais da gravidez relacionam-se com o

comprometimento do fluxo sangüíneo placentário e incluem aborto espontâneo, atraso do crescimento intra-

uterino, baixo peso ao nascimento, pré-eclâmpsia e

morte 4 . A mortalidade materna já foi muito elevada (até

33%) porém, atualmente se estima em 1,6% 50 . Em alguns lugares ainda encontramos taxas de mortalidade

materna acima de 9,2% e de mortalidade perinatal acima de 19,5% 51 .

Prognóstico e Expectativa de Vida

A diminuição da expectativa de vida constitui um dos correlatos da anemia falciforme. Em contraste

com a expectativa de vida média de 14,3 anos apresentada por Diggs, em 1973, a sobrevida atual é de 42 anos

para os homens e de 48 anos para as mulheres com anemia falciforme. Esta melhora na sobrevida resulta mais de

uma melhor assistência médica geral que de uma terapia específica contra o afoiçamento. Em um estudo 52

prospectivo onde 307 pacientes com AF foram seguidos desde o nascimento até os 15 anos de idade foram

verificados

61(19,9%)

óbitos

neste

período

sendo

as

septiciemia/meningite e seqüestração esplênica aguda.

causas

mais

comuns:

síndrome

torácica

aguda,

Na atualidade, o efeito da terapia profilática com

penicilina sobre a prevenção da mortalidade decorrente da bacteremia por S. pneumoniae está influenciando o

tempo de sobrevida 53 .

Vários estudos como o de Stark et al. 54 verificaram que não há diferença estatística entre indivíduos

normais e indivíduos com traço falciforme quanto à sobrevida e causas de mortalidade nos grupos. Assim, estes

achados sugerem que a discriminação contra portadores de traço falciforme no que se refere a seguros de saúde e

oportunidades de emprego não são cabíveis.

Em estudo realizado no Brasil 55 com o objetivo de avaliar a realidade vivida por pacientes com AF, foi

constatado um diagnóstico tardio da doença na maioria dos casos porém os indivíduos relataram apresentar uma

qualidade de vida razoável. Observou-se que a maior problemática do paciente adulto com AF está centrada nos

aspectos econômicos sobretudo na falta de oportunidades profissionais apesar de os mesmos poderem participar

Anemia Falciforme

do mercado de trabalho desde que estejam recebendo tratamento médico adequado e exerçam funções

compatíveis com as suas limitações e potencialidades.

DIAGNÓSTICO

Anemia Falciforme

O diagnóstico objetiva identificar pacientes com doença ou caráter falciforme que necessitam terapia ou

aconselhamento 56 . O diagnóstico de AF deve ser considerado, principalmente em pacientes de origem africana

com achados clínicos sugestivos (anemia hemolítica). Apesar do fato de o gene da Hb S ter sido trazido para o

Brasil com a escravatura, com a miscigenação, diluiu-se a prevalência africana original. Em compensação é

agora encontrado em pessoas aparentemente caucasóides 16 .

Anemia falciforme é uma grave anemia hemolítica com icterícia (bilirrubina indireta entre 2 e 6mg/dL),

policromatocitose 4+ e reticulócitos >15%. Há leptócitos, RDW alto e eritroblastos. A presença patognomônica

de drepanócitos (eritrócitos falciformes) é usual, mas não é constante. Há leucocitose e plaquetas normais ou

aumentadas. Os eritrócitos falciformes são normocrômicos, exceto na presença concomitante de talassemia ou

deficiência de ferro. Anemia ferropênica severa, em criança negra heterozigótica(AS), tem causado um erro

embaraçante: o pediatra recebe o hemograma anêmico e teste de afoiçamento positivo (pedido por ser negro) e

interpreta o conjunto como drepanocitose, apesar da diferença grosseira entre os respectivos hemogramas: um

microcítico, outro hiper-regenerativo 57 .

Os testes de afoiçamento são, em geral,

baseados na mistura da amostra sangüínea desejada

com um agente redutor que consome o oxigênio do meio (como por exemplo o metabissulfito de sódio) gerando

a polimerização das moléculas de Hb e o conseqüente afoiçamento das hemácias 4 . São rapidamente positivos em

todas as células, às vezes parcialmente. Esses tipos de teste indicam a presença de Hb S, contudo não fazem

distinção entre AF, traço falciforme e heterozigotos compostos como a AF-talassemia β. Por essa razão esses

testes não são mais usados para diagnosticar AF, além do que a eletroforese da hemoglobina permite o

diagnóstico preciso da anemia falciforme 6 .

Confirmação do diagnóstico, com distinção segura das demais síndromes falcêmicas, faz-se pela

eletroforese da hemoglobina. Esse tipo de técnica permite a identificação presuntiva do fenótipo da hemoglobina

baseando-se nos diferentes graus de migração das moléculas de hemoglobina carregadas em um campo

magnético 4 .

Eletroforese em um buffer alcalino (pH 8,4 a 8,8) é o método principal para diferenciação dos diferentes

tipos de hemoglobina, podendo os meios de suporte ser acetato de celulose, agarose ou gel de poliacrilamida,

dentre outros. A eletroforese em acetato de celulose é o método de escolha para os laboratórios clínicos gerais

Anemia Falciforme

devido à avaliabilidade comercial do equipamento, à fácil preparação e à rapidez de análise. Esse método é

geralmente utilizado como procedimento inicial de triagem para o gene da Hb S principalmente em pacientes

acima dos 3 meses de idade. A eletroforese em ágar citrato é usada como teste confirmatório para Hb alteradas 58 .

A Hb S, a Hb G e a Hb D possuem a mesma mobilidade eletroforética na eletroforese em acetato de

celulose que é o método padrão para separar a Hb S de outras variantes. Todavia, a Hb S possui mobilidade

diferente de Hb D e da Hb G quando se utiliza a eletroforese em ágar citrato em pH 6,2 59 .

Os testes de solubilidade são rápidos e fáceis de se realizar e são usados como um rápido teste de

triagem, em emergências ou como um teste confirmatório para Hb S após eletroforese em acetato de celulose.

Esse teste é baseado na insolubilidade da desoxihemoglobina S. Teste positivo é indicado com turbidez da

solução. Preparações comerciais desse tipo de teste (como por exemplo o teste Sickledex) são largamente

difundidas entre os laboratórios clínicos e, como há grandes variações em especificidade e sensibilidade,

considerações cuidadosas devem ser feitas na interpretação dos resultados.

Esses testes também distinguem a

Hb S, que não é solúvel, de Hb D e da Hb G, que são solúveis. Os testes de solubilidade mostram-se positivos

tanto na AF-talassemia B + , quanto no caráter falciforme 60 .

A focalização isoelétrica em camada fina separa a Hb S, a Hb D e a Hb G, mas também exige a

realização do teste de solubilidade para a confirmação 61 .

Pacientes com anemia falciforme apresentam cerca de 2 a 20% de Hb F e 2 a 4% de Hb A 2 . O restante é

Hb S. A Hb A não é detectada a menos que o paciente tenha sido transfundido nos últimos 4 meses. Na AF e na

AF-talassemia β 0 , quase toda a hemoglobina consiste em Hb S, de modo que os indicadores úteis para AF-

talassemia β 0 consistem na existência de microcitose ou de um dos pais sem caráter falciforme. Na doença da Hb

SC, encontram-se quantidades quase iguais de Hb S e Hb C. Tanto a AF-talassemia β + , quanto o caráter

falciforme apresentam Hb A e Hb S; o caráter falciforme não apresenta anemia, nem microcitose, porém uma

fração de Hb A que ultrapassa 50%; a anemia falciforme-talassemia β + apresenta anemia e microcitose, com

fração de Hb A situada apenas entre 5 e 30% 3 .

No traço falcêmico ou traço drepanocítico, os portadores são heterozigóticos, com Hb S e Hb A, e

embora tenham teste de afoiçamento positivo, são sadios. A Hb S, em concentrações inferiores a 50% nos

eritrócitos, não cristaliza nas tensões de oxigênio existentes in vivo, salvo em raras eventualidades de extrema

anoxemia, subida a grandes altitudes, vôo em aviões despressurizados, anóxia no decurso de anestesia,

Anemia Falciforme

As variações osmóticas na cortical renal podem causar afoiçamento local: os drepanócitos obliteram e

causam glomerulite focal, às vezes com hematúria microscópica persistente. Esta é a única manifestação

patológica comum das pessoas AS 57 . Anemia, ou outras alterações do hemograma, nunca podem ser atribuídas

ao traço falciforme.

As formas falciformes só ocorrem no esfregaço de sangue periférico de pacientes com AF e AF-

talassemia β + e não no caráter falciforme. O traço falcêmico portanto, pode ser detectado por uma variedade de

testes

bioquímicos

anteriormente) 58 .

Rastreamento

e

hematológicos

disponíveis

em

laboratórios

clínicos

(os

principais

descritos

Essas técnicas e a possibilidade de interrupção da gravidez de fetos afetados com AF em alguns países

em seguimento ao diagnóstico pré-natal, tem levado a formação de programas de rastreamento na população

para estas condições. Extensivas campanhas educacionais direcionadas a adolescentes e adultos jovens têm sido

realizadas em algumas áreas de alta freqüência. Nestes programas Hb S é pesquisado através de técnicas de

eletroforese 62 .

A triagem populacional de heterozigotos assintomáticos para fins de orientação genética é um

procedimento bastante controvertido por envolver o risco de rotulação, discriminação, estigmatização, perda de

auto-estima e invasão de privacidade. No entanto, um estudo brasileiro demonstrou que a orientação genética

não produziu mudanças significativas na vida da maioria dos indivíduos e os riscos teóricos da orientação

genética não aparecem de forma preocupante na casuística examinada 63 .

Em outro estudo brasileiro, examinando a viabilidade e a eficiência de um programa comunitário de

investigação de hemoglobinopatias (HbP) focalizado em estudantes de 1 o e 2 o graus, encontrou-se um

significativo índice de receptividade ao programa com índice geral de aceitação à realização dos exames

laboratoriais de 55,4%. Além disso, o estudo realizado despertou o interesse da comunidade levando à

implantação de um serviço especializado de diagnóstico, orientação e tratamento de HbP na cidade do referido

trabalho 9 .

Triagem de recém-nascidos:

O rastreamento neonatal e o diagnóstico precoce são essenciais para a preparação de programas de

prevenção das complicações da AF e do tratamento 64 . A penicilina profilática a partir do 2-4 meses de vida e os

Anemia Falciforme

cuidados médicos abrangentes durante os primeiros anos de vida, reduziram a taxa de mortalidade para menos de

3%, estimulando, assim, a identificação precoce de lactentes com AF 52,53 . A maior mortalidade desta doença

ocorre no primeiro ano de vida no qual, considerando a raridade dos sintomas durante os primeiros 4 meses

devido à persistência de níveis elevados de Hb F até esse período, implica que os meses que se sucedem são um

período de grande risco 4 . Recomenda-se a triagem universal de recém-nascidos de todas as etnias, sendo este

tipo de triagem custo-efetivo em regiões com prevalência do gene da Hb S maior que 2,5% 65 .

No Brasil Serjeant 66 relata que apenas os estados do Rio Grande do Sul e Minas Gerais possuem

triagem neonatal legalmente regulamentada e realizada, com exceção de algumas instituições em Salvador e na

cidade de Campinas, em São Paulo. No caso do estado de Minas Gerais essa triagem foi instituída em março de

1998. Com 25 meses de funcionamento o programa nesse estado triou 605.419 crianças com a detecção do traço

falciforme em 3,2%, traço Hb C em 1,3% e 486 pacientes com AF, justificando, pela prevalência, a triagem

universal de Hb S nessa região.

No período fetal e neonatal, o predomínio de Hb F confunde a caracterização das hemoglobinas do

adulto presentes. As hemácias falciformes aparecem no esfregaço de sangue periférico com 3 meses de idade, e,

por volta dos 4 meses, ocorre anemia hemolítica 57 .

Os testes utilizados na triagem de recém nascidos devem distinguir Hb F, Hb S, Hb A e Hb C.

Eletroforese em acetato de celulose não é recomendada como teste inicial de triagem no período neonatal pois

grandes quantidades da Hb F formam uma banda pesada na migração, sobrepondo-se às bandas adjacentes de Hb

A e Hb S. Por essa razão, a presença de pequenas quantidades de Hb A ou Hb S podem não ser identificadas,

resultando em um diagnóstico impreciso 58 . Em crianças com menos de três meses de idade a eletroforese em

ágar citrato é o método de escolha como procedimento de triagem inicial pois Hb F, Hb A e Hb S separam-se

distintamente, permitindo que pequenas quantidades dessas Hb sejam visualizadas facilmente 58 . Devido às

limitações em identificar pequenas quantidades de Hb esses métodos tradicionais de eletroforese da Hb podem

gerar resultados falso-negativos 67 . Como exemplo, devido a pequenas quantidades de Hb A e Hb S, o padrões

FAS e FSA (explicados mais à frente) podem ser difíceis de se diferenciar em um gel eletroforético. Nesta

determinada situação, um resultado falso-negativo pode ocorrer levando a um incorreto diagnóstico do traço

falciforme sendo feito em uma criança com o fenótipo AF-talassemia β + 67 .

Anemia Falciforme

Cromatografia líquida de alta performance (CLAP) pode detectar hemoglobinas anormais e diminuídas

(figura 7). Esse procedimento permite a identificação presuntiva dos fenótipos da Hb em menos de 1 hora.

Identifica com precisão Hb F, Hb A, Hb S, Hb C, Hb D e Hb E 68 . No serviço de triagem de AF do estado da

Califórnia-EUA, esse método é utilizado como método primário de rastreamento, ao contrário de outros estados

dos EUA e de outros países (como o Brasil) em que os testes primários de rastreamento são baseados na

focalização isoelétrica e na eletroforese 8,64 .

É uma técnica baseada nas diferenças de carga elétrica entre as

cadeias de Hb e apresenta, em relação às outras técnicas, vantagens, incluindo conveniência, eficiência, rapidez

(completamente automatizada) e alto nível de sensibilidade e especificidade 68 Em um estudo de revisão do

sistema de triagem com CLAP na Califórnia não foram encontrados resultados falso-negativos na detecção de

AF em mais de 2 milhões de testes de triagem 69 .

de AF em mais de 2 milhões de testes de triagem 6 9 . Figura 7:

Figura 7: CLAP - separação de uma mistura de hemoglobinas A, F, S e C. Hb F1 é a Hb F acetilada.

Anemia Falciforme

Em triagens de grande escala, como a triagem de sangue do cordão umbilical em neonatos, a

focalização

isoelétrica

hemoglobina 61 .

também se

mostrou ser

um bom

método

para

a

identificação

das variantes da

Os padrões de hemoglobinas detectadas são anotados por convenção, por ordem descendente, de acordo

com as suas quantidades. A AF em neonatos apresenta predominantemente Hb F com pequenas quantidades de

Hb S e nenhuma Hb A (padrão FS), que é também observado na anemia AF-talassemia β 0 , AF-PHHF e AF-Hb

D ou AF-Hb

G (isto

é,

Hb

D

e

Hb G possuem a

mesma

mobilidade eletroforética de HbS). Para o

estabelecimento de diagnósticos difíceis, pode-se recorrer a estudos familiares, testes baseados em DNA ou a

uma nova análise eletroforética da hemoblobina aos 3 ou 4 meses de idade 3 .

O caráter falciforme e a AF-talassemia β + apresentam Hb F, Hb A e Hb S. No primeiro, as quantidades

de Hb A ultrapassam as de Hb F ( padrão FAS). Na AF-talassemia β + , as quantidades de Hb S ultrapassam as de

Hb A (padrão FSA). Quando não é possível distinguir os padrões FAS e FSA em recém-nascidos, é necessário

efetuar testes baseados em DNA ou repetir os testes da hemoglobina com 3 a 6 meses de idade 3 .

Diagnóstico Pré-Natal:

A eficácia

limitada

dos tratamentos atualmente

disponíveis para

AF reforça

a

importância

do

diagnóstico pré-natal. Se a triagem diagnóstica é feita primeiramente durante a gravidez, apenas a mulher é

testada. Se o resultado for negativo o parceiro não é testado. Se ambos os parceiros são heterozigotos, são

oferecidos o aconselhamento genético e o diagnóstico pré-natal 70 . É importante que esse aconselhamento leve

em conta as diferenças clínicas entre os vários tipos de doença falciforme e a heterogeneidade dentro dos

genótipos. Pode-se familiarizar o casal com os vários aspectos da doença e deixar por conta deles a decisão de

levar uma gravidez a termo 63 .

O desenvolvimento de métodos baseados no DNA levou ao uso do método da reação em cadeia da

polimerase (PCR) de amplificação de seqüências de DNA da β-globina in vitro. O PCR

permitiu testar

diminutas quantidades de DNA e estimulou o desenvolvimento de novos métodos para detectar o gene

falciforme 3,71 .

O diagnóstico pré-natal para a detecção de anormalidades da hemoglobina é freqüentemente realizado

em células obtidas de biópsia das vilosidades coriônicas (BVC) entre a 8 a e 10 a semanas de gravidez. A BVC

pode ser realizada em um estágio mais precoce da gravidez que a amniocentese, contudo necessita para sua

realização de um profissional experiente além de ocasionar um risco significativo de perda fetal pelo

Anemia Falciforme

procedimento. A amniocentese pode ser apenas realizada mais tardiamente (entre 14 a e 16 a semanas de

gravidez), e eleva os problemas emocionais de interrupção mais tardia da gravidez quando o feto afetado é

descoberto 70 .

Ambas as técnicas podem identificar o genótipo fetal em cerca de 48 horas, mas a inabilidade em

predizer como ocorrerá o curso clínico da criança priva a família de informação vital para a decisão de

interromper a gestação. Como resultado 50 a 70% das famílias americanas continuam a gestação afetada pela

AF, em contraste com as gestações afetadas pela β-talassemia, que são na sua maioria interrompidas devido ao

seu previsível curso clínico grave 6 .

Muitas das β-talassemias e mutações Hb S podem ser diagnosticadas diretamente utilizando-se uma ou

outra enzima de restrição que corta especificamente o sítio DNA onde se encontra um padrão de banda

característica no Southern blot (figura 8). A enzima de restrição MstII reconhece o sítio da mutação falcêmica,

oferecendo um exame de diagnóstico direto

normais 2 .

que distingue homozigotos, heterozigotos (portadores) e pessoas

distingue homozigotos, heterozigotos (portadores) e pessoas Figura 8: O uso da enzima de restrição MstII para

Figura 8: O uso da enzima de restrição MstII para o diagnóstico da anemia falciforme.

A visualização das várias deleções do gene da β-globina e deleções da α-talassemia também podem ser

observadas usando a técnica do Southern blot com probes radioativos das globinas 72 .

Como substituto para a obtenção de células fetais para o diagnóstico genético usando procedimentos

invasivos como os descritos acima, Cheung et al 73 relatou um método de detecção de desordens genéticas

pontuais em um único gene como por exemplo a AF. Essa técnica consiste no enriquecimento de células fetais

Anemia Falciforme

do sangue materno por seleção magnética dessas células, seguida de isolamento das células fetais puras por

microdissecação. No estudo referido esse autor, em duas gestações de risco elevado para anemia falciforme,

conseguiu com sucesso identificar os genótipos fetais.

Diagnóstico pré-implantação

O uso de amplificação por reação em cadeia da polimerase (PCR) do gene da β-globina para a

identificação in vitro do gene mutante da Hb S, vem sendo difundido, principalmente em centros de pesquisa de

fertilização in vitro 71 .

Monk et al 74 estabeleceu um controle de qualidade na detecção de alelos normais e mutantes da β-

globina

usando

células individuais da

mucosa

oral.

Uma

amplificação

eficiente

do

gene

da β-globina

evidenciando o sítio da mutação de Hb S foi obtido em 79% dos casos em células heterozigotas normais. Em

71% dos casos ambos alelos foram identificados com esse método. Esse autor predisse que, com esse nível de

eficiência, um diagnóstico clínico na pré-implantação em um estágio do embrião com 8 células (mórula), pode

ser realizado de forma segura e confiável para um casal com risco de transmissão de AF para seus filhos.

Xu et al 75 realizou diagnóstico genético pré-implantação (DGPI) para AF em sete embriões produzidos

por fertilização in vitro de um casal em que ambos eram portadores do gene falciforme. O DGPI indicou que 4

embriões eram normais, 2 embriões eram portadores do gene falciforme e em 1 embrião o diagnóstico não pode

ser evidenciado. Foram implantados apenas os embriões que o teste indicou como normais. Uma gravidez

gemelar foi confirmada pela ultrassonografia e uma amniocentese subseqüente mostrou que ambos os fetos eram

normais, não sendo portadores da mutação para o gene falciforme. O casal teve gêmeos saudáveis com 39

semanas de gestação.

TRATAMENTO

Assistência Médica de Manutenção

Anemia Falciforme

As visitas clínicas de rotina são importantes para pacientes com anemia falciforme, para se obterem

dados clínicos e laboratoriais basais para comparação nos momentos de exacerbação clínica, relacionamento

com os profissionais da área de saúde e fenótipos dos eritrócitos e arquivos individualizados de banco de sangue

O aconselhamento relativo a doença, genética e problemas psicossociais deve ser efetuado de preferência durante

as visitas de rotina 7 . Administra-se ácido fólico, na dose de 1 mg por via oral ao dia. A avaliação retiniana é

iniciada na idade escolar e efetuada rotineiramente. As mulheres sexualmente ativas são submetidas a exames

pélvicos rotineiros. A retinopatia da anemia falciforme pode exigir terapia de fotocoagulação com laser. Os

anticoncepcionais orais com baixas doses de estrógeno podem ser administrados com segurança 76 .

Úlceras de Perna

As úlceras de perna podem responder ao tratamento conservador como repouso no leito, elevação da

região afetada, compressas de sulfato de zinco ou podem ser resolvidas por debridamento cirúrgico 48 . Em um

estudo com 172 pacientes não foi demonstrada diferença significativa entre os diferentes métodos usados na cura

das úlceras de perna 47 .

Infecções

Devido a elevada taxa de mortalidade por bacteremia em crianças pequenas, a internação do paciente, a

obtenção de hemoculturas e culturas de LCR e a administração de antibióticos por via parenteral constituem o

tratamento padrão para crianças com febre >38,5°C. Entretanto, a recente demonstração da eficácia da

ceftriaxona permitiu o tratamento ambulatorial de todos os pacientes, à exceção dos que apresentam toxemia,

temperaturas > 40'C, ou dos que não estão recebendo penicilina profilática 77 .

O tratamento da meningite também deve fornecer cobertura contra S. pneumoniae e H. influenzae do

tipo b, devendo ser mantido pelo menos por 2 semanas. A antibioticoterapia para a síndrome torácica aguda deve

proporcionar cobertura contra S. pneumoniae, H. influenzae do tipo b, M. pneumoniae e C. pneumoniae.

Anemia Falciforme

Os resultados da vacinação antipneumocócica foram decepcionantes; todavia, a vacinação contra H.

influenzae do tipo b, o uso profilático de penicilina e a administração do antibiótico de amplo espectro e ação

prolongada, ceftriaxona, têm tido impacto favorável sobre a bacteremia em crianças. A penicilina profilática,

iniciada na lactância, reduziu a incidência de bacteremia por S. pneumoniae em 84% nos recém-nascidos, sendo

o seu uso padronizado. As desvantagens desta abordagem incluem comprometimento da produção de anticorpos

anti-S.pneumoniae,

incerteza

quanto

à

microrganismos resistentes à penicilina 56 .

segurança

de

prosseguir

a

profilaxia

e

desenvolvimento

de

O diagnóstico de osteomielite é confirmado por hemocultura ou cultura do osso infectado, antes da

administrado

parenteral

de

antibióticos

que

fornecam

cobertura

contra

Salmonella

sp.

e

S.

aureus.

A

antibioticoterapia é individualizada com base nos resultados das culturas e do antibiograma, devendo ser mantida

por um período de 2 a 6 semanas. Pode ser necessária drenagem cirúrgica ou seqüestrectomia 35 .

Priapismo

A

terapia inicia pela monitorização da pressão intercavernosa. Caso não haja nenhuma resposta a uma

hidratação intravenosa de 12 horas e analgesia, recorre-se à exsangüineotransfusão parcial. Se ainda não houver

nenhuma resolução em 12 horas, efetua-se uma aspiração dos corpos com solução salina e agentes α-

adrenérgicos. Caso não se observe nenhuma resposta nas 12 horas seguintes procede-se à criação cirúrgica de

uma fístula entre a glande e os corpos cavernosos, pela introdução de uma agulha de grande calibre através da

glande. As recidivas podem ser prevenidas mediante administração de dietilestilbestrol 44 .

Controle da Dor

Os episódios dolorosos agudos constituem a causa mais comum que leva os pacientes com anemia

falciforme a procurarem assistência médica. O médico deve excluir outras causas além da vaso-oclusão, manter

uma hidratação ótima através da administração de líquidos por via oral ou intravenosa e prescrever analgésicos.

Nem as transfusões de concentrados de hemácias nem a inalação de oxigênio estão indicadas no tratamento do

episódio doloroso agudo habitual, embora seja necessário administrar O 2 a pacientes com hipoxemia 32 .

O tratamento ótimo de pacientes com dor é efetuado no ambiente familiar, evitando-se o ambiente

agitado da emergência. A internação do paciente, a hidratação intravenosa e o uso de opióides são necessários

para o tratamento da dor intensa. Recomenda-se a morfina por via intravenosa para alívio imediato da dor, e a

analgesia controlada pelo paciente constitui um excelente meio de controle subseqüente da dor. Os pacientes

Anemia Falciforme

com anemia falciforme metabolizam os opióides mais rapidamente que o normal, podendo resultar em uma

resposta inadequada a doses convencionais de analgésicos 78 . As abordagens abrangentes para a experiência

biopsicossocial da dor incluem sistemas de apoio psicossocial, anestésicos locais, anestésicos epidurais,

combinações de AINEs, opióides e antidepressivos. A síndrome de dor crônica falciforme é rara; seu tratamento

pode exigir abordagens semelhantes aquelas utilizadas no tratamento da dor do câncer terminal - morfina de ação

prolongada e emplastros de fentanil 56 .

Neuropatias

Os pacientes que apresentam sinais e sintomas de AVC são avaliados imediatamente através de

tomografïa computadorizada ou ressonância magnética nuclear (RMN) para distinguir os AIT, a trombose cere-

bral e a hemorragia. Na hemorragia, efetua-se uma angiografia depois de exsangüíneo transfusão parcial, a fim

de evitar complicações associadas ao meio de contraste injetado. Na trombose, efetua-se imediatamente uma

exsangüíneo transfusão parcial; administra-se uma transfusão direta crônica para manter os níveis de Hb S

abaixo de 30%, a fim de evitar a ocorrência de trombose recorrente e promover a resolução das estenoses

arteriais 79 . Na atualidade, a terapia transfusional é o melhor método preventivo das recidivas. As transfusões

podem ser necessárias indefinidamente em pacientes com anormalidades persistentes de fluxo depois de 5 anos

de transfusão, bem como em pacientes cujas anormalidades de fluxo sofrem recidiva pouco depois da suspensão

da terapia 4 .

Quimioterapia

Baseadas

no

entendimento

da

patogênese

molecular

da

doença

falciforme,

várias

abordagens

terapêuticas têm sido propostas. A primeira, seria a de se encontrar uma droga capaz de inibir a polimerização de

Hb S. Infelizmente nenhuma das drogas testadas até hoje, foi capaz de impedir a falcilização dos eritrócitos com

alta eficácia e mínima toxicidade 15 .

Tem-se testado um grupo de agentes químicos capazes de reduzir a concentração da Hb S intracelular,

já que ela está diretamente relacionada ao nível de polimerização. Um progresso considerável tem sido

conseguido no sentido do desenvolvimento de drogas capazes de induzir hiponatremia, o que levaria a um edema

eritrocitário e conseqüente diminuição da hemoglobina corpuscular. O clotrimazol, um anti-fúngico, demonstrou

inibir a perda de potássio e água pelo eritrócito SS, com conseqüente diminuição da concentração da

hemoglobina intracelular. O uso desta droga em um pequeno número de pacientes reduziu significativamente o

Anemia Falciforme

nível de células falcêmicas irreversíveis com aumento do potássio intracelular, acompanhado por um aumento da

concentração

de

hemoglobina

e

significativa

diminuição

da

bilirrubina

indireta,

demonstrando

melhora

importante da hemólise. Apesar de efetivo, este tratamento requer monitorização laboratorial meticulosa, além

de trazer altos riscos para o paciente 15 .

Atualmente, tem-se estudado exaustivamente uma droga capaz de induzir a produção de hemoglobina

fetal (Hb F), visto que evidências bioquímicas demonstram ser ela um inibidor extremamente potente da

polimerização

da

desoxihemoglobina

S,

o

que

faz

com

que

homozigotos

que

apresentam

quantidades

relativamente altas de Hb F apresentem menor sintomatologia clínica.

A evidência bioquímica de que a Hb F é um potente inibidor da polimerização da desoxihemoglobina S

é amplamente sustentada por observações feitas em grupos amostrais de pacientes. Estudos com árabes beduínos

da Arábia Saudita e algumas tribos da Índia central, demonstraram que os portadores de AF têm quantias

relativamente altas de Hb F e manifestações clínicas relativamente leves. O efeito inibitório da Hb F se extende a

pacientes de origem africana com AF. Em um estudo cooperativo da história natural da AF, em pacientes nos

Estados Unidos, a freqüência de crises dolorosas estão inversamente relacionadas com a concentração de Hb F.

Devido as evidências clínicas e bioquímicas de que a Hb F inibe o afoiçamento dos eritrócitos, drogas que

aumentam a produção da Hb F estão sendo estudadas para beneficiar pacientes com AF. A primeira a ser testada,

a 5-azacytidina, uma droga antineoplásica que inibe a manutenção da metilação do DNA, causa um expressivo

aumento da Hb F em babuínos 80 .

Subseqüentemente, a hidroxiuréia, um citostático utilizado no tratamento da policitemia vera e da

leucemia mielóide crônica, é atualmente a droga mais amplamente pesquisada e utilizada em ensaios clínicos.

Seu mecanismo de ação ainda não é totalmente conhecido, mas provavelmente envolve uma alteração na

proliferação de precursores eritróides com conseqüente aumento da síntese de Hb F. A hidroxiuréia é atualmente

a única droga que tem seu uso difundido para a estimulação da produção da Hb F, é de fácil administração, com

poucos efeitos

tóxicos e

com efeito

mielossupressor

que

pode

ser

facilmente

revertido.

Seu potencial

carcinogênico e teratogênico ainda não foi comprovado. Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado

por placebo, realizado em um grupo de 299 pacientes, mostrou que esta droga reduz significativamente a

freqüência e a gravidade das crises dolorosas, a incidência da síndrome torácica aguda, e a necessidade de

transfusão de sangue, bem como o número de internações hospitalares por AF. Seus efeitos desconhecidos sobre

a gravidez e a espermatogênese tornam necessário o uso de métodos anticoncepcionais tanto para homens como

Anemia Falciforme

O receio de se administrar uma droga antitumoral por longos períodos para tratamento de pacientes com

doença genética, está na possibilidade de indução tumoral. Esta dúvida está acerca de um risco teórico de que a

hidroxiuréia possa tranformar uma leucemia linfocítica crônica e desordens mieloproliferativas em leucemias

agudas, embora elas mesmas já sejam condições pré-malignas. Em um estudo retrospectivo realizado nos

Estados Unidos, evidências de transformação maligna não foram vistas em 64 pacientes com policitemia

secundária tratados com hidroxiuréia 82 .

Atualmente há um grande interesse em se identificar alternativas seguras para a indução da Hb F em

pacientes com desordens congênitas não malignas.

Embora estudos iniciais tenham sugerido que a eritropoetina recombinante humana é capaz de estimular

este tipo de hemoglobina, ensaios clínicos subseqüentes utilizando-a isoladamente ou em conjunto com a

hidroxiuréia tenham apresentado resultados conflitantes, o que faz com que seu papel na terapia da anemia

falciforme não esteja ainda estabelecido 83, 84 . A terapia combinada de hidroxiuréia e outros agentes atuando sobre

as concentrações de hemoglobina fetal podem promover, teoricamente, uma terapia mais eficaz, embora não se

tenha nada comprovado 84 .

A hidroxiuréia não é a cura para a AF, e atualmente deve ser oferecida somente para pacientes

gravemente afetados, que devem ser totalmente informados sobre o tratamento, seus potenciais benefícios e

possíveis efeitos colaterais. Entretanto, para pacientes selecionados, é o que de melhor se tem para oferecer em

um futuro próximo, e isto pode transformar a vida dos pacientes que responderem bem ao tratamento 81 .

Transplante de Medula Óssea

O transplante de medula óssea (TMO) tem se mostrado como uma solução curativa para os pacientes

com anemia falciforme. Estudos piloto com este tratamento realizados em crianças falcêmicas têm demonstrado,

em amostras selecionadas, erradicação da doença com um índice aceitável de mortalidade e morbidade pós-

transplante 7 .

Atualmente existem determinados critérios para a realização dessa cirurgia. Muitos pesquisadores

concordam que o transplante deva ser considerado somente em menores de 16 anos, que possuam doador HLA

compatível, e na presença de um ou mais critérios como: déficit neurológico relacionado a doença, AVC ou

hemorragia sub-aracnóidea: dois ou mais episódios de síndrome torácica aguda; crises álgicas intensas e

recorrentes. Por outro lado, o TMO deve ser contra-indicado em pacientes com disfunção intelectual, renal, ou

Anemia Falciforme

pulmonar graves, cardiomiopatias, infecção por HIV e na presença de um doador com hemoglobinopatia

importante 85, 86 .

Apesar dos resultados iniciais serem bastante animadores, com índice de cura em torno de 20%, o TMO

ainda é uma solução bastante cara, e que necessita de estudos mais amplos e em populações amostrais maiores, a

fim de que seus riscos e benefícios sejam melhor avaliados 56 .

Terapia Transfusional

Os pacientes com anemia falciforme apresentam necessidades de transfusão semelhantes as de outros

pacientes - devido a capacidade de transporte de oxigênio e a reposição do volume sangüíneo devido a crise

aplásica ou seqüestro esplênico e/ou hepático. Além disso, apresentam indicações próprias da doença como:

proteção contra perigo iminente (p. ex., síndrome torácica aguda, septicemia, acidose metabólica) e; melhora das

propriedades reológicas do sangue (p. ex., prevenção de AVC recorrente, priapismo, provavelmente no pré-

operatório). A crise dolorosa aguda habitual não constitui uma indicação para transfusão. As complicações

transfusionais incluem aloimunização, sobrecarga de ferro e transmissão de doenças virais. Os anticorpos

dirigidos contra os antígenos Rh (E,C), Kell (K), Duffy (Fya, Fyb)e Kidd (Jk) representam o maior problema na

transfusão desses pacientes. A transfusão de sangue tipado, fenotipicamente compatível ou racialmente tipado

pode diminuir a taxa de aloimunização, que atualmente é de 30% 76, 87 .

Com a maior sobrevida dos pacientes com anemia falciforme e a realização de maior número de

transfusões,

a

sobrecarga

de

ferro

torna-se

um

problema

mais

grave.

Recomenda-se

a

quelação

com

desferoxamina para pacientes com ferro corporal total elevado e níveis séricos de ferritina superiores a 2.000

µg/ml. Esta terapia é inconveniente, desconfortável e de alto custo. A disponibilidade de agentes quelantes orais

irá representar uma enorme vantagem para o tratamento desses pacientes 88 .

A transmissão do HIV, do HBV e HCV, e do HTLV- 1 diminuiu com a melhora dos testes de triagem, e

acredita-se que o uso de transfusões de concentrado de hemácias (pobres em leucócitos) venha a reduzir ainda

mais este risco 88 .

A transfusão

pré-operatória

na

anemia

falciforme

ainda

é

controversa.

Em

um

estudo

clínico

comparando a transfusão simples para reduzir a Hb S para <60% com a exsangüineotransfusão parcial agressiva

para reduzir a Hb S para <30%, o grupo de controle não-transfundido e não-randomizado apresentou uma

incidência de síndrome torácica aguda perioperatória de 13%, que foi significativamente maior do que a dos

grupos que receberam transfusão. É necessário efetuar um estudo randomizado para corroborar esses achados.

Anemia Falciforme

A transfusão simples é utilizada para restaurar a capacidade de transporte do oxigênio ou o volume

sangüíneo; as exsangüineotransfusões parciais são reservadas para emergências agudas; e os programas de

transfusão crônica são utilizados para melhorar a viscosidade do sangue e reduzir a sobrecarga de ferro. Para

adultos de tamanho médio, cada unidade de hemácias irá aumentar o nível de hemoglobina em cerca de 1 g/dl.

Nos adultos, a exsagüíneo transfusão parcial é efetuada através da flebotomia de 500 ml de sangue, infusão de

300 ml de soro fisiológico, flebotomia de mais 500 ml e infusão de 4 a 5 unidades de concentrado de hemácias 87 .

Terapia Gênica

Um oligonucleotídio quimérico (SC1) composto de DNA e resíduos modificados de RNA em uma

estrutura dupla, vem sendo estudado para a correção direta da mutação no alelo da hemoglobina beta-S. A

seqüência interna é complementar à seqüência da hemoglobina beta-S. Além disso, um oligonucleotídio

quimérico de controle (SC2) foi desenvolvido da mesma maneira que o SC1, com exceção de uma base. A

molécula quimérica é introduzida no interior das células linfoblastóides (células B) homozigotas para a mutação

beta-S, e após seis horas já havia um nível detectável de conversão gênica do alelo mutante em seqüência

normal. Para mensurar a eficiência da correção foi utilizada uma técnica de reação de polimerase em cadeia

baseada na análise dos “restriction fragment lenght polimorphisms” (RFLPs). A eficiente e precisa conversão

direcionada por estas moléculas quiméricas pode conter a promessa de um método terapêutico para o tratamento

de doenças genéticas em um futuro próximo 89, .

CONCLUSÃO

Anemia Falciforme

Apesar de as alterações genéticas e dos mecanismos da biologia molecular da hemoglobina terem sido

descobertos e elucidados há mais de 50 anos, essa doença continua com uma terapêutica limitada, baseando-se

principalmente no manejo preventivo e no tratamento de suas complicações podendo-se fazer pouco para a cura

efetiva dos pacientes. Atualmente vários avanços têm surgido, principalmente nos campos do diagnóstico (como

o diagnóstico pré-implantação de embriões in vitro e programas efetivos de triagem neonatal e de populações de

alta prevalência do gene da Hg S) e da terapêutica ( como o TMO que tem mostrado resultados animadores,

porém, sendo uma alternativa

ainda muito discutida devido ao seu alto custo e grande seletividade e a terapia

gênica que está despontando como a promessa de cura para o futuro).

Todos esses crescentes avanços do conhecimento sobre essa patologia enchem a comunidade científica

e a leiga de esperanças de que, num futuro não muito distante, será possível ao paciente com AF ter uma vida

normal e livre da doença. Apesar de todas essas promessas tecnológicas, nós médicos não podemos esquecer,

independente de nossa especialidade, de saber não só diagnosticar essa, que é uma das doenças genéticas mais

prevalentes encontrada em nosso meio, como de tratar eficientemente os doentes de AF, de modo a permitir que

tenham a melhor qualidade de vida possível.

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