REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

NAS DEMÊNCIAS

René Martins Viana

Psicólogo
Especialista em Neuropsicologia
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CCL
Comprometimento Cognitivo Leve
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- Estado transicional entre o evelhecimento normal e demência

Pertersen et al., 1999

- Características (CCL-a):
- Queixas de memória;
- Déficits de memória
- Relativa preservação cognitiva e funcional
- Ausência de critéros clínico para demência
Petersen et al., 2001

- Epidemiologia:
- Prevalência*: 3 a 19% > 65 anos
- Alguns manten-se estáveis ou recuperam o desempenho
- > 50% evoluem para demência (5 anos)
Gauthier et al., 2006
*proporção de pessoas com determinado resultado de saúde num dado momento temporal
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- Reserva cognitiva:
- Mecanismos para enfrentar os prejuízos (background)

- Meta-análise (Valenzuela e Sachdev, 2006):

- 29 mil indivíduos
-  reserva cognitiva = redução de 46% do risco de desenvover
demência, comparativamente aos resreva cognitiva
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- Intervenções

- Estimulação cognitiva: melhora do funcionamento cognitivo e

funcional em atividades grupais, de modo não específico

- Treino Cognitivo: mais específico; uso de estratégias visando a

otimização cognitiva de habilidades específicas

- Reabilitação cognitiva: individualizada, programas centrados em

atividades diárias específicas. Objetivos pontuais
(família/terapeuta/paciente)

Clare et al., 2003

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- Estratégias

- Estratégia reparadora: melhora de funções cognitivas específicas,

objetivando ao retorno de desempenho prévio

- Estratégias compensatórias: uso de estratégias internas e externas,

ensinado o paciente novas maneiras de desempenhar atividades
Sitzer et al., 2006

- Muitos estudos mostraram melhoras em domínios cognitivos com

estes tipos de treino e uma manutenção dos efeitos por um período
de 5 anos (follow-up)
Ball et al., 2002; Willis et al., 2006; Oswald et al., 1996; Baltes et al., 1989
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- Estratégias reparadoras:
- Aprendizagem sem erro (Wilson et al., 1994): eliminação de respostas
incorretas ou inapropriadas durante o processo de aprendizagem

- Evocação Espaçada (Laudauer and Björk, 1978): repetições da

informação em pequeno espaço de tempo, mas aumentando-se este
intervalo

- Vanishing Cues (Glisky et al., 1986): a informação é repetidamente

apresentada com menor intensidade/facilitação

- Terapia de orientação a realidade (Taulbee e Folsom, 1966): aprentação

contínua de informações de orientação (nome, data, hora, local, clima e
eventos)

- Terapia da reminiscência (Boylin et al., 1976): discussão de eventos

remotos
Fonte: Simon et al., 2012
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- Estratégias compensatórias:
- Imageria Visual (Breuil et al., 1994): associação de material verbal e
informação visual. Imagens visuais são criadas para facilitar a
aprendizagem e a evocação do material.

- Categorização e organização (Belleville et al., 2006): classificar a

informação a aprender em categorias semânticas e ordem de
importância, repctivamente

- Chunking (Belleville et al., 2006): agrupamento de informações a serem

recordadas

- Cueing (Belleville et al., 2006): facilitação de evocação usando pistas

fonêmicas e/ou semânticas

- Auxílios Mnésticos (Wilson, 1999): anotações, cadernos, calendários,

pagers…
Fonte: Simon et al., 2012
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- Resultados
- Intervenções cognitivas utilizadas:
- Habilidades:
- Memória
- Atenção
- Velocidade de processamento
- Linguagem
- Habilidades visoespaciais
- Funções executivas
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- Resultados
- Intervenções cognitivas utilizadas:
- Memória:
- Aprendizagem sem erro
- Evocação espaçada (repetição expandida)
- Imageria visual
- Associação rosto-nome
- Pistas
- Categorização
- …
- Utilização em conjunto
- Difícil isolar os feitos de cada método
Belleville et al., 2006, 2011; Clare et al., 2009; Jean et al., 2010b
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- Resultados
- Intervenções cognitivas utilizadas:
- Associação rosto-nome:
- Treinados a identificar características faciais, associar a uma pista
fonológica para esta característica e evocar o nome associado
Hampstead et al., 2010

- Aprendizagem sem erro e evocação espaçada

Jean et al., 2010a,b
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- Resultados
- Intervenções cognitivas utilizadas:
- Auxílios externos:
- Calendários, agendas, etc.
- CCL se beneficiam destas estratégias, além das estratégias internas
Greenaway et al., 2008; Kinsella et al., 2009; Londos et al., 2008
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- Resultados
Evidências consistentes:
- Aprendizagem sem erros + evocação espaçada

- Nomes-rostos:
- Pistas verbais e visuais (imageria visual e apelidos)
Jean et al., 2010b; Hampstead et al., 2010

- Reabilitação cognitiva + TCC=

- Melhora das esferas funcionais e emocionais
Banningh et al., 2010

- Acompanhamento psicoeducativo: pacientes / familiares / cuidadores

- Funções mnésticas e alterações esperadas (envelhecimento)
Banningh et al., 2010; Wenisch et al., 2007; Troyer et al., 2008; Rapp et al., 2002
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- Resultados
Intervenções realizadas e medidas cogntivas
- Medidas avaliando intervenções específicas do programa: melhora
significativa
Akhtar et al., 2006; Belleville et al., 2006, 2011; Troyer et al., 2008
-
Medidas subjetivas
Depois das intervenções cognitivas, pacientes CCLa melhoraram a
percepção e o controle de suas habilidades de memória:
- Melhoras de aprendizagem depois de treinos de aprendizagem sem
erros
- Uso de estratégias de memória
Akhtar et al., 2006; Kinsella et al., 2009
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Reabilitação Cognitiva vs. Reabilitação Neuropsicológica

Reabilitação Cognitiva:
Ocupa-se especificamente do tratamento das funções cognitivas:
melhorar o desempenho em tarefas que demandam funções
cerebrais determinadas.

Reabilitação Neuropsicológica:
Visa a melhora cognitiva, priorizando o indivíduo como um todo e sua
qualidade de vida. As estratégias são construídas para cada
indivíduo.

Wilson B, 1989
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FASES DA REABILITAÇÃO
1) Fase de conscientização:
- Exposição gradual com os déficits
- Resultados de AV NeuroΨ
- Familiares: compreensão e informações a respeito dos sintomas

2) Fase de Aceitação:
- Ambiente acolhedor, que motive e estimule

3) Fase de Compensação:
- Reabilitação das funções deficitárias (treinos cognitivos +
estratégias compensatórias)
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FASES DA REABILITAÇÃO
3) Fase de Compensação:
- “Reabilitação” das funções deficitárias (treinos cognitivos +
estratégias compensatórias)

- Objetivo: não é a restauração das funções, mas a adaptação às

novas limitações (vs. Idoso com depressão = reativação de
função(ões) presentes, porém, inativas)
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FASES DA REABILITAÇÃO
4) Fase de autonomia (?)
- Raramente alcançada em sua totalidade

Questões importantes a serem pensadas:

- Há total independência na necessidades diárias?
- Pode atuar em algum tipo de trabalho?
- Outras atividades visando melhor qualidade de vida

 manter-se atento ao humor do paciente: depressão = impacto no

processo de reabilitação
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FASES DA REABILITAÇÃO
5) Fase de ajustamento:
- Ajustamento do paciente, da família e do ambiente às novas
condições

 Orientações familiares / cuidadores:

- Sobre o estado atual do paciente
- Sobre melhor modo de comunicação
- Sobre a “doença”
- Indicação de psicoterapia (o paciente não é/será o mesmo)
- Impacto na dinâmica familiar
- Inversões de papéis
Camargo CHP et al., 2000
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Os primeiros contatos

• Explicar a família/paciente o que é Reabilitação Neuropsicológica

• Investigar quais as expectativas quanto ao tratamento (duração,
resultados)

– Doença neurodegenerativa
• Ganhos  futuras perdas
• Adaptações no ambiente, rotina, familiares
• Adaptações do paciente
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Os primeiros contatos

• Investigar quais os objetivos almejados

– Reais e possíveis?
• Metas propostas (alcançáveis)
• Plano de metas (Paciente / Família / Terapêuta)
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Meta: tomar medicações nos horários previstos

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Meta: controle de contas a pagar

Rotina: checar diariamente a caixa dos Correios

Separar cartas, contas, propagandas, etc.

Organizar contas por ordem crescente de datas de vencimento

Periodicidade: mensal

Necessidade de apoio/supervisão: sim

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CASO 1 – Fase de conscientização

Gênero: feminino
Idade: 66 anos
Escolaridade: 16 anos (Sup. Completo)
Ocupação: do lar
Família: marido + 3 filhas + 2 netos (reside com marido)
Medicação: Ebix® (Cloridrato de Memantina) = antagonista do receptor
de glutamato

Queixas familiares:
- Declínio do desempenho de memória há 3 anos
- Déficit de atenção (trajetos, dispersão, etc.)
- Discurso algo repetitivo
- Leve anomia no discurso livre
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CASO 1 – Fase Conscientização

Avaliação Neuropsicológica:
Preservação (faixa médio):
- Abstração verbal e não-verbal
- Praxia construtiva
- Memória semântica
- Leitura e escrita
- Amplitude atencional
- Memória episódica de curto prazo
- Atenção visual
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CASO 1 – Fase Conscientização

Avaliação Neuropsicológica:
Preservação (?) (faixa médio-inferior):
- Processos atencionais (sustentação e atenção dividida)
- Memória episódica visual de curto prazo
- Memória episódica verbal de longo prazo
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CASO 1 – Fase Conscientização

Avaliação Neuropsicológica:
Alterações (faixa limítrofe / inferior) (≤ 9)
- Nomeação
- Fluência verbal semântica
- Aprendizagem verbal
- Memória episódica visual de longo prazo
- Memória operacional
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CASO 1 – Fase Conscientização

- Objetivo da reabilitação para a paciente: treinos cognitivos

- Objetivo da reabilitação para terapeuta e familiares:
conscientização dos déficits
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CASO 1 – Fase Conscientização

- Tarefas:
Produção de palavras
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CASO 1 – Fase Conscientização

- Tarefas:
Produção de palavras
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CASO 1 – Fase Conscientização

- Tarefas:
Produção de palavras
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CASO 1 – Fase Conscientização

- Tarefas:
Produção de palavras
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CASO 1 – Fase Conscientização

- Tarefas:
Produção de palavras
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CASO 1 – Fase Conscientização

- Tarefas:
Leitura

1. Ler o texto uma primeira vez

2. Ler as perguntas referentes ao texto
3. Procurar no texto as respostas e grifá-las
4. Anotar as respostas
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CASO 1 – Fase Conscientização

- Tarefas:
Leitura

Imageria visual: leitura  desenho  evocação pelo desenho

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CASO 2

Idade: 89 anos
Escolaridade: Superior Incompleto
Família: casado + 3 filhos + 7 netos
Antecedentes Pessoais: HPB
Medicações: - Ebix®
- Lexapro® (Escitalopram) (ISRS)
- Secotex® (cloridrato de tamsulosina) (HPB)
HD: DA
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CASO 2
Avaliação Neuropsicológica:
Preservações (faixa médio) ( 26)
- Processamento visual primário
- Gnosias
- Linguagem de expressão, de repetição e de compreensão
- Leitura e escrita
- Cálculo básico
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CASO 2
Avaliação Neuropsicológica:
Alterações (faixa limítrofe / inferior) (≤ 2)
- Orientação têmporo-espacial
- Amplitude atencional, atenção seletiva e sustentada
- Memória operacional, flexibilidade mental
- Memória episódica verbal e visual
- Praxia construtiva
- Nomeação
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CASO 2
- Objetivos:
- Orientação têmporo-espacial;
- Manutenção de recuperação de nomes de familiares;
- Manutenção da orientação pessoal;
- Treinos cognitivos para a atenção e funções executivas
(sustentada, amplitude atencional, velocidade de processamento,
memória operacional), linguagem (leitura, geração de palavras,
nomeação);
- Manutenção da habilidade de cálculos;

- Busca de treinos visando funcionalidade e melhor qualidade de

vida.
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CASO 2
- Orientação temporal (atividade diária) – Agenda (?)
FEV / 2012
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CASO 2
- Orientação temporal (sessão de reabilitação)

FEV / 2012
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CASO 2
- Orientação temporal
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CASO 2
- Orientação pessoal
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CASO 2
- Recuperação de nomes de familiares (início)
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CASO 2
- Recuperação de nomes de familiares
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CASO 2
- Recuperação de nomes de familiares (atualmente)

- Minha esposa: He _ _
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CASO 2
- Recuperação de nomes de familiares (atualmente)

- Meu filho mais velho: Jo _ _

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CASO 2
- Nomeação
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CASO 2
- Linguagem
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CASO 2
- Conhecimentos Prévios
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CASO 2
- Conhecimentos Prévios (Cálculos)
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ATENÇÃO

• Atenção mantida
- Ouvir lista de palavras e tocar campainha ao escutar uma palavra-
alvo pré-determinada
- Compreensão de parágrafos ouvidos
- Atividades mentais de matemática

• Atenção alternada
- Ouvir inicialmente palavra-alvo e depois mudar para diferente tipo
de palavra
- Começar atividade com um número e alterna entre adicionar ou
subtrair números selecionados
Sohlberg MM & Mateer CA, 2009
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ATENÇÃO

• Atenção seletiva
- Tarefa de atenção mantida com presença de estímulos distratores

• Atenção dividida
- Ler texto e contar palavra-alvo no texto
- Tarefa de atenção mantida + tarefa tempo-dependente no PC

Sohlberg MM & Mateer CA, 2009

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EXEMPLOS

Funções Executivas
- Desfazer a tarefa num passo a passo

- Família e paciente se queixa da dependência na hora do lanche

- Meta: preparar sanduíche

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EXEMPLOS

Funções Executivas
- Meta: preparar sanduíche
- 1. Separar itens necessários (pão, requeijão, queijo, presento,
manteiga)
- 2. Pegar o prato
- 3. Separar os pães
- 4. Passar requeijão
- 5. Acrescentar duas fatias de queijo
- 6. Acrescentar duas fatias de presunto
- 7. Fechar os pães
- 8. Guardar os itens no armário/geladeira
- 9. Lavar e enxugar louça após o lanche
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EXEMPLOS

Funções Executivas
- Meta: Organização para ir à consulta médica
- 1. Escolher roupas com familiar e separar, deixando-as sobre a
poltrona do quarto
- 2. Separar documentos (RG + Carteira do Convênio)
- 3. Pegar exames a serem levados (checar lista de exames)
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EXEMPLOS

Funções Executivas
- Meta: Organizar mesa para o jantar
- 1. Pôr jogo americano
- 2. Separar os pratos na mesa
- 3. Pegar os talheres
- 4. Por itens: saleiro, guardanapos, azeite, etc.
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EXEMPLOS
Memória
- Meta: Anotar recados telefônicos
- Imprimir papéis constando:
- Se necessário deixar bilhete afixado na parede próximo ao fone
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EXEMPLOS
Lista de Supermercado
- Laranja
- Desinfetante
- Água sanitária
- Carne para bife
- Pasta de dentes
- Cebola
- Xampu
- Sal
- Palmito
- Feijão
- Etc.
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EXEMPLOS
Lista de Supermercado
- Organizar por categorias

- Frutas, verduras, legumes (laranja, mamão, melancia, cebola,

couve, tomate…)
- Produtos de limpeza geral (água sanitária, desinfetante, sabão em
pó…)
- Congelados (carne para bife, linguiça, peito de frango…)
- Gelados (manteiga, iogurte, requeijão…)
- Higiene Pessoal (xampu, sabonete, pasta de dente…)
- Enlatados (palmito, milho, azeitonas…)
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EXEMPLOS
Supermercado
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EXEMPLOS
Supermercado

- Você precisa fazer as compras da semana no supermercado. Faça a

lista dos produtos a comprar e a quantidade necessária para cada
item. Lembre-se que você tem R$ 200,00 para realizar todas as
compras.
- Selecione os itens a serem comprados. Ao final, some os produtos e
veja como você se saiu com as despesas.
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OBRIGADO!
renem@einstein.br