ESTADO DO PARÁ

PREFEITURA MUNICIPAL DE ALTAMIRA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE ALTAMIRA
SETOR DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

REQUERIMENTO

________________________________________ RESIDENTE A _______________________________

Nº ________ BAIRRO: _________________________________ MUNICÍPIO DE ALTAMIRA DO PARÁ,
TÍTULO PROFISIONAL: _______________________ REGISTRO NO CONSELHO Nº ______________
RESPONSÁVEL PELA FIRMA: _______________________________________________________
NOME DE FANTASIA: __________________________________ CNPJ/ Nº _________________________
INSCRIÇÃO ESTADUAL Nº ____________________ SITO À __________________________________
Nº ______ BAIRRO: _____________________________________ MUNICÍPIO DE ALTAMIRA PARÁ,
VEM MUI RESPEITOSAMENTE SOLICITAR A V. SA. O(S) SERVIÇO(S), CONFORME ABAIXO
ESPECIFICADO:

( ) APROVAÇÃO DE PROJETOS
( ) ATESTADO DE APREENSÃO
( ) ATESTADO DE INUTILIZAÇÃO
( ) AUTENTICAÇÃO DE LIVROS
( ) CANCELAMENTO DE REGISTRO DE FIRMA
( ) CANCELAMENTO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
( ) CERTIFICADO DE HIGIENE INDUSTRIAL
( ) CLASSIFICAÇÃO DE FIRMA
( ) CONFERÊNCIA DE MAPAS E BALANÇOS
( ) DESINTERDIÇÃO
( ) HABITE-SE
( ) LIBERAÇÃO DE MEDICAMENTOS
( ) LICENÇA DE FUNCIONAMENTO 201___
( ) LICENÇA PARA AMBULÂNCIA
( ) LICENÇA PARA OBRAS
( ) RATIFICAÇÃO DE PROJETOS
( ) AUTORIZAÇÃO DE APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS
( ) AUTORIZAÇÃO PARA COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTÂNCIA SUJEITAS A CONTROLE ESPECIAL
( ) REGISTRO DE FIRMA
( ) REGISTRO PROFISSIONAL
( ) SUBSTITUIÇÃO DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA
( ) TERMO DE RESPONSABILIDAE
( ) CERTIDÃO DE ____________________________________
( ) LAUDO PERICIAL DE ______________________________
( ) 2ª VIA DE _________________________________________
( ) OUTROS __________________________________________

NESTES TERMOS,
PEDWE DEFERIMENTO.

ALTAMIRA-PA, _____ / _____ / 201___

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RESPONSÁVEL