ESTADO DO PARÁ

PREFEITURA MUNICIPAL DE ALTAMIRA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE ALTAMIRA
SETOR DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA REQUISIÇÃO DE (NOTIFICAÇÃO DE RECEITAS) DE

SUBSTÂNCIAS SUJEITAS AO CONTROLE ESPECIAL DA PORTARIA 344/98

Nº DE INSCRIÇÃO CADASTRAL: _________

NOME: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

ENDEREÇO RESIDENCIAL:
_____________________________________________________

Nº ______________________ BAIRRO: _______________________________________ ____

ENTIDADE ONDE TRABALHA:

___________________________________________________
______________________________________________________________________________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________

Nº ______________________ BAIRRO: ____________________________________________

TEM CONSULTÓRIO: ( ) SIM ( ) NÃO

ENDEREÇO: __________________________________________________________________

Nº _______________ BAIRRO: ___________________________________________________

CPF Nº ________________________________ RG: Nº ________________________________

CRO Nº _______________________________ UF: ___________________________________

ESPECIALIDADE MÉDICA: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

DATA: _______ / _______ / _________

__________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

Setor de Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde de Altamira, sito à Trav: Paula Marques, 195-
Centro – Altamira – Pará – fone: 93 / 3515-3178 – e-mail: vi.sa_atm@hotmail.com
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SETOR DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

VERSO DA FICHA DE INSCRIÇÃO

ASSINATURAS PARA RECONHECER EM CARTÓRIO

_______________________________________________________
ASSINATURA – 01

_______________________________________________________
ASSINATURA – 02

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ASSINATURA – 03

Setor de Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde de Altamira, sito à Trav: Paula Marques, 195-
Centro – Altamira – Pará – fone: 93 / 3515-3178 – e-mail: vi.sa_atm@hotmail.com
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SETOR DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

REQUERIMENTO DE NUMERAÇÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA

_____________________________________________________________,
CPF Nº ________________________, RG Nº _______________UF______,
CRO Nº_________________UF _____, vem requerer junto ao Setor de
Vigilância Sanitária da secretaria Municipal de Saúde de Altamira (SESMA),
a numeração para notificação de Receita das Substâncias Sujeitas ao
Controle Especial da Portaria nº 344/98 abaixo discriminadas:

LISTA A1 / A2 (ENTORPECENTES).

LISTA A3 / B1 / B2 (PSICOTRÓPICOS).

LISTA C2 (RETINÓIDES).

LISTA C3 (IMUNOSSUPRESSORAS).

Nestes Termos,

Pede Deferimento.

____________________________________
Assinatura e carimbo do profissional

Setor de Vigilância Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde de Altamira, sito à Trav: Paula Marques, 195-
Centro – Altamira – Pará – fone: 93 / 3515-3178 – e-mail: vi.sa_atm@hotmail.com