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ESCUELA SECUNDARIA TÉCNICA No.

167 “CARLOS FUENTES”

CICLO ESCOLAR 2023-2024


San pablo de las Salinas Tultitlan Edo. de México a 28 de Nobiembre de 2023

AVISO

C. PADRE DE DAMILIA O TUTOR:

POR ESTE CONDUCTO SE LE INFORMA QUE EL DIA 29 DE NOBIEMBRE SE ESTARA VACUNANDO CONTRA LA INFLUENZA, POR TAL
MOTIVO LES SOLICITAMOS SI ES SU VOLUNTAD SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO CON LOS SIGUIENTES DATOS. A MÁS TARDAR EL DIA DE
MAÑANA 29 DE NOBIEMBRE.

POR TAL MOTIVO SE SOLICITA SU AUTORIZACIÓN PARA LA APLICACIÓN DE DICHA VACUNA.

SI ACEPTA QUE SE APLIQUE LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA A SU HIJO (A). FAVOR DE ANOTAR EL NOMBRE (S), APELLIDOS,
PARENTEZCO, NOMBRE DE LA PERSONA QUE AUTORIZA.

NOMBRE DEL NIÑO(A) __________________________________________GRADO ESCOLAR _____________________________

CURP DEL ALUMNO (A)______________________________________________________________________________________

NOMBRE COMPLETO DE QUIEN AUTORIZA________________________________FIRMA________________________________

PARENTEZCO( MADRE O TUTOR)______________________________________________________________________________

Atentamente

Dirección escolar

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