MUNICIPALIDAD DISTRITAL

ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY

PROVINCIA DE HUAMANGA – REGIÓN DE AYACUCHO
CREADO POR LEY N° 30013
“Año del Bicentenario del Perú: 200 Años de Independencia”

Format
FICHA DE RECEPCIÓN DE CASOS
o Nº 01

DEFENSORIA MUNICIPAL DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE DE LA MUNICIPALIDAD

DISTRITAL ANDRÉS A. CÁCERES DORREGARAY – REGISTRO DNA 05282

Expediente Nº: 057-2023-05282

1) DATOS:
Fecha: 03-08-2023 Materia: ALIMENTOS

2) INFORMANTE SOLICITANTE
xx xx
Apellidos: GAMBOA RODRIGUEZ Nombres: MARIELA LISBETH Sexo:F
Fecha Nac / Edad: 08-03-1999 (24años)
Domicilio: Av. Los angeles 255 – Departamento:Ayacucho, Provincia: Huamanga, Distrito:
Ayacucho Teléfono: ________________Celular:954973772
Correo:marielalisbethgamboarodriguez @gmail.com Documento de Identidad: 70425618
Ocupación: comerciante
Relación con la/el afectada/o : Madre de sus hijos
Apellidos: ____________________Nombres_____________________________Sexo:___
Fecha Nac / Edad: ________________________________________________________
Domicilio: ________________________________________________________________
(Departamento/provincia/distrito/Centro Poblado/ Referencia)
Teléfono: _______________Celular:__________________ Correo: __________________
Documento de Identidad: ________________Ocupación:____
Relación con la/el afectada/o : ________________________________________________

3) AFECTADO o AFECTADA:

Fecha Año de estudio Seguro Disca- Ges

Doc.
Apellidos Nombres Nac o Sexo y centro de de pacid tant
Ident.
edad estudio Salud ad e
90711373 07-01- M INICIAL SI AUTI NO
MARQUINA 2020 SMO
GAMBOA IAN MATEO
1671253 MARQUINA HAROLD 04-04- M INICIAL SI NO NO
GAMBOA TIRONE 2018

Domicilio: ___________Av. Los angeles 255

Teléfono: 954973772 Correo: marielalisbethgamboarodriguez @gmail.com
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL
ANDRÉS AVELINO CÁCERES DORREGARAY
PROVINCIA DE HUAMANGA – REGIÓN DE AYACUCHO
CREADO POR LEY N° 30013
“Año del Bicentenario del Perú: 200 Años de Independencia”

Conoce si el presente caso ha sido atendido por otro servicio: SI NO xx

Si la respuesta fue afirmativa, especifique la atención recibida: ________________
__________________________________________________________________________
4) PRESUNTO TRANSGRESOR o PRESUNTO OBLIGADO :
Apellidos y nombres: MARQUINA CUADROS CECILIO Edad:29 Sexo: M
Domicilio: Urb. Progreso Mz. F lt. 10, Departamento Ayacucho, Provincia de Huamanga, Distrito:
Andrés Avelino Cáceres Dorregaray Celular: 945368169 Doc. Identidad: 71998753
Domicilio Laboral: Cruz de Bernales – pizco Ocupación : agente de seguridad
Relación con la/el Afectada/o:Padre

5) RESUMEN DE LOS HECHOS:

La Sra. María Fernández Sifuentes, quien manifiesta tener una hija de 3 años de nombre Alejandra
acude a la DEMUNA de Los Algarrobos para solicitar una pensión de alimentos para su hija, ya
que el padre de su hija nunca se ha hecho cargo de ella.
Manifiesta que el padre de su hija es casado y vive con su familia (esposa y 3 hijos) en el
departamento de Ica, su nombre es Javier Martínez Alcántara. La señora María mantuvo una
relación amorosa con el padre de su hija por un período de un año y medio, nunca convivieron
porque él tenía su familia y ella sabía que él estaba casado. Cuando quedó embarazada ella no le
solicitó nada y decidió criar sola a su hija, sin embargo, cuando nació Alejandra su padre la
reconoció y la registró como su hija.
Actualmente la Sra. María se encuentra sin trabajo y no tiene como solventar los gastos de su hija
por lo que ha decidió hacer caso a su familia que le recomendó que solicite el apoyo de la
DEMUNA para que su hija tenga una pensión de alimentos.

6) ACCIONES A REALIZAR:
Realizar una reunión extrajudicial por el tema de alimentos
 El o la informante o solicitante declara bajo juramento que NO existen procesos judiciales resueltos o en trámite
sobre las mismas materias o asuntos relacionados a aquellas que se solicita ser atendidas por la DNA
 Si requiere de hojas adicionales para escribir lo manifestado por los o las administradas, éstas pueden ser
anexadas a la presente ficha, debidamente foliadas.
 Luego de leída y como señal de conformidad con su contenido el informante y el defensor suscribirán la Ficha de
Recepción de Casos

_____________________________ _________________________________
Firma y huella digital del/la informante Nombre y firma del Defensor o Defensora
o solicitante y sello DNA

_______________________________
Firma y huella digital del/la informante
o solicitante
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