MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

Secretaria de Educação Profissional e Tecnológica

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sudeste
de Minas Gerais

ANEXO III
DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL

Nome do membro do grupo familiar declarante, em situação de união estável:

________________________________________________________________________ Doc. de
Identidade: _______________________________________________________ Relação de
Parentesco com o requerente:
( ) o próprio ( ) mãe ( ) pai ( ) outro __________________
Nome do/a Companheiro/a: ________________________________________________ Doc. de
Identidade: _______________________________________________________ Declaro, para os
devidos fins de requerimento que vivo em regime de União Estável, em consonância com o art.1723 do
Código Civil Brasileiro, de 10 de janeiro de 2002. Declaro serem completas e verdadeiras as informações
acima expostas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal
Brasileiro e Art. 15 da Lei 12.101/09 Por ser a expressão da verdade, firmo esta declaração para que
surta os efeitos legais.

Manhuaçu, ____ de _____________________ de 2019.

______________________________________
(Assinatura do declarante)

Rodovia BR 116 - KM 589,8 - Distrito Realeza - Manhuaçu/MG - CEP.: 36.909-300

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