CARTA DE ANUÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA

Ilmo Sr. Prof. Dr. ______________________________________

Solicitamos autorização institucional para realização da pesquisa intitulada Título do

projeto de pesquisa a ser realizada no nome da instituição, pelo aluno(a.) de
graduação ou de pós-graduação nome completo, sob orientação do Prof(a). Dr(a)
nome completo do orientador responsável, com o(s) seguinte(s) objetivo(s): citar o(s)
objetivo(s), necessitando portanto, ter acesso aos dados a serem colhidos no setor de
especificar se prontuários, arquivos, enfermarias, laboratório, pacientes, ambiente
escolar, (dependendo da metodologia do estudo) da instituição durante os meses
de .... a .... de 201... . Os participantes da pesquisa serão convidados a participar
voluntariamente, as informações concedidas não serão divulgadas de modo a
identificar os participantes. Se o senhor(a) autorizar, a instituição assume o
compromisso de não recriminar ou causar qualquer desconforto aos sujeitos que
aceitarem e/ou se recusarem a participar do estudo.
Na certeza de contarmos com a colaboração e empenho desta Diretoria, agradecemos
antecipadamente a atenção, ficando à disposição para quaisquer esclarecimentos que
se fizerem necessários. A pesquisa só terá início nesta instituição após a apresentação
do parecer de aprovação por um Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos.

Fortaleza, _______ de _____________ de ________.

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Prof(a). Dr(a) Nome completo
Pesquisador(a) Responsável do Projeto

( ) Concordamos com a solicitação ( ) Não concordamos com a solicitação

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Assinatura e carimbo do diretor ou responsável