ANEXO II – MODELO DE TERMO DE

RESPONSABILIDADE E CIÊNCIA (Incluso no CAD)

Termo de Responsabilidade pela Aplicação de Recursos a Título de

Adiantamento

Eu, ___________________________________, matrícula nº. ________, RG nº.

_____________, Órgão Expedidor ________, CPF nº.________________________, Cargo
______________________, DECLARO para que recebi da ___________ (órgão
concedente) à título de adiantamento, o valor de R$ _____________________ . Autorizo o
desconto em folha de pagamento do valor solicitado, de acordo com as parcelas mensais
consignadas no art. 66 da Lei Complementar nº 04/90, caso não seja cumprido o disposto
nos artigos 1º e 8º do Decreto nº 20/1999, conforme as seguintes situações:

- Não prestação de contas no prazo de 90 (noventa) dias junto à Coordenadoria Financeira;

- Aplicação de recursos, total ou parcial, em desacordo com o Decreto nº 20/1999; - Não
devolução do saldo do adiantamento, quando for o caso, dentro do prazo da prestação de
contas; - Aplicação do recurso em despesas não restritas aos elementos de despesa 30 –
material de consumo; 36 – outros serviços de terceiros e 39 - Outros Serviços de Terceiros -
Pessoa Jurídica;
- Documentos comprobatórios da despesa fora das especificações estabelecidas no Decreto
nº 20/1999 e demais normas aplicáveis.

Por ser verdade, assumo e assino o presente termo.

Local _______________________________ Data ____/_____/______

_______________________

__________________________
Assinatura do servidor
 ANEXO III – DECLARAÇÃO DE DESISTÊNCIA DE
RESSARCIMENTO

DECLARAÇÃO

Eu, __________________________________, declaro para os devidos fins, que desisto do

ressarcimento pelo Erário, do valor das despesas ultrapassado do montante do
Adiantamento, conforme Decreto nº. 20/1999, art. 11, Parágrafo Único.

Local – MT, ______ de _______________________ de _________.

________________________________
Assinatura do servidor