A metodologia utilizada na realização da presente reflexão critica, condensa-se numa

pesquisa de artigos científicos centrados no tópico dos incidentes e eventos adversos na

prática de enfermagem.
A elaboração desta investigação tem como foco central a possibilidade existente de
ocorrer em contexto de Ensino Clínico e aquando da prestação de cuidados, provocar
inadvertidamente danos ao utente ao realizar os procedimentos.
Referido por Catarina Carvalho (Carvalho, 2020, p. 37) a Organização Mundial da
Saúde [OMS] (2009a), num enquadramento concetual arrogado para Portugal pela DGS
(2011a), define evento adverso como sendo um evento ou circunstância em que resulta
dano para o doente. Igualmente elucida que o doente crítico é “aquele em que, por
disfunção ou falência profunda de um ou mais órgãos ou sistemas, a sua sobrevivência
esteja dependente de meios avançados de monitorização e terapêutica” (OM, 2008, p.
8).
A técnica de incidente crítico teve início em 1941, com a metodização por Flanagan de
uma técnica desenvolvida em estudos comportamentais realizados no Programa de
Psicologia da Aviação da Força Aérea dos Estados Unidos da América. Incidente critico
tem como definição Segundo Flanagan (1954), apud Estrela e Estrela (1994) a técnica
do incidente crítico consiste num conjunto de procedimentos para a recolha de
observações diretas do comportamento humano, de modo a facilitar sua utilização
potencial na solução de problemas práticos e no desenvolvimento de amplos princípios
psicológicos, delineando também procedimentos para a recolha de incidentes
observados que apresentem significação especial para o encontro de critérios
sistematicamente definidos (L. M. P. Costa, 2013, p. 48) . A mesma autora refere ainda
que, os incidentes críticos são situações relevantes, observadas e relatadas pelos
entrevistados, podendo ser positivos ou negativos em função das suas consequências
(Andraus et al., 2007) (Costa, 2013).
Ribeiro (2018) citou Fragata (2011) (Pereira, 2018) ,na definição de diversos
conceitos relacionados ao presente tópico:

Erro – desvio de um resultado em relação a um plano prévio, socialmente adquire

sempre uma conotação de falha, podendo ser considerados falhas e enganos, consoante
os mecanismos que os originam. Os erros podem ser automáticos de atenção ou destreza
ou resultado de um planeamento defeituoso, má aplicação de regras ou mau raciocínio,
relacionados com decisões cognitivas erradas.

Erros honestos – sujeitos que cumprem as suas obrigações e são zelosos, atuam de
acordo com as regras e protocolos instituídos, mas que erram porque são humanos
(devem ser desculpabilizados, mas também responsabilizados).

Erros por negligência – cometidos por sujeitos ou organizações que não respeitam as
legis artis (regras que regulam a profissão), atuando de forma insegura em situações em
que se verifiquem quebras sistemática de regras ou condições de trabalho. Podem
acontecer sem a intenção de causar mal, ocorrendo por excessiva facilitação e uma
menor consciência do risco, ou constituírem uma sabotagem (alvo de procedimento
disciplinar, com culpabilização direta).

Erros sem dano – podem resultar em danos físicos ou outros, que por outros fatores
não resultaram em dano.

Perigos – decorrem de situações de adversidade potencial, em que há um grande risco

de ocorrência de evento adverso com dano por se reunirem condições de potencial de
adversidade.

Risco inerente – risco clínico inevitável, frequentemente associado a um determinado

diagnóstico ou tratamento, que poderia ocorrer em condições ideais, com a melhor
equipa e com o melhor equipamento.

Risco adicional – risco que os doentes sofrem para além do risco inerente, quando
ocorre um erro de segurança ou uma complicação evitável.

Eventos adversos – ocorrências indesejáveis que causam dano, quer por ato ou quer
por omissão, decorrem sempre de um tratamento, não estando relacionados com a
doença e não implicando erros ou atitudes negligentes. São evitáveis ou inevitáveis e
causam danos físicos ou meros transtornos do fluxo de tratamento, com perda da
eficiência e aumento dos custos.
Eventos major – ocorrem durante um tratamento e colocam imediatamente os doentes
em risco de vida, obrigam a uma intervenção rápida para evitar o pior, provocando
frequentemente danos físicos importantes.

Eventos minor – ocorrem durante um tratamento, não colocam em risco imediato e

direto o doente, são frequentes e implicam perturbações do fluxo, podem ter um efeito
acumulativo associado à probabilidade de acidentes graves.

Incidentes – ocorrências indesejáveis que influenciam o decorrer de todo o processo,

sem, no entanto, alterar o resultado final, em que o projeto terapêutico termina como
planeado.

Acidentes – ocorrências indesejáveis que afetam o decorrer do processo e

comprometem o resultado planeado final, provocam transtornos ou danos major com
consequências que podem ser definitivas.

O ato de cuidar tem como finalidade proporcionar bem-estar ao doente, reduzindo ou

eliminando o seu sofrimento, no entanto como já foi referido anteriormente podem
ocorrer eventos adversos resultante inevitavelmente das práticas, que não devem ter
sidos em conta como erros (Pereira, 2018).
Com vista a diminuir a taxa de erros encobertos, é imprescindível que as instituições
desenvolvam uma cultura de segurança que promova condições para que os
profissionais de saúde adiram ao sistema de notificação, sem o medo de serem alvo de
punição (Pereira, 2018).
De maneira concisa, a realização desta pesquisa permitiu-me inferir que existem
diversos procedimentos que podem provocar um dano momentâneo ao utente, não
sendo necessariamente resultado de erro ou má prática. Considero de extrema
importância estar guarnecido de conhecimento e experiência técnica com vista a
diminuir ao máximo a probabilidade de existência de erro, devendo-se sempre recorrer
ao juízo crítico a todo o momento. Na eventualidade de advirem de prestação de
cuidados erros ou eventos adversos, estes devem ser prontamente notificados para que
sejam tomadas as devidas medidas e para não ampliar a extensão dos danos causados.